Coups de coeur 2018 Marc Parent, D.P.H., MSc, FOPQ Pharmacien

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1 Coups de coeur 2018 Marc Parent, D.P.H., MSc, FOPQ Pharmacien
Centre des maladies vasculaires, Hôpital St-François d’Assise CHU de Québec - Université Laval Janvier 2019

2 Déclaration de conflit d’intérêt potentiel
J’ai préparé le matériel moi-même. J’ai utilisé des extraits des références citées. Je reçois un honoraire de la SQHTA pour cette présentation. Je n’ai pas reçu d’honoraires ou quelconque avantage direct ou indirect d’une compagnie tiers ayant un intérêt en hypertension et son traitement.

3 Méthode QxRead: Hypertension
Practice Update: Hypertension, High Blood pressure NEJM Journal Watch; Hypertension Collègues

4 En 2018 Contamination du valsartan… et irbesartan
N-nitrosodiméthylamine (NDMA) et de la N-nitrosodiethylamine (NDEA)

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6 N Engl J Med 2018;378:

7 N Engl J Med 2018;378:

8 N Engl J Med 2018;378:

9 Modele 1 est un ajustement pour facteurs de risque
Modele 2: ajustement additionnels en fonction des types de mesure de la TA N Engl J Med 2018;378:

10 N Engl J Med 2018;378:

11 N Engl J Med 2018;378:

12 Commentaires Valeur prédictive MAPA vs TA en clinique sommes toutes pas si différente Sauf si TA très élevées. Évidemment, HTA masquée est bien ciblée avec MAPA….

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14 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults: Executive Summary A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines Whelton PK et al. J Am Coll Cardiol 2017 Nov 13 Hypertension Jun;71(6):e13-e115 (Hypertension 2018; 71(6): ) J Am Coll Cardiol May 15;71(19):e127-e248 J Am Soc Hypertens Aug;12(8):579.e1-579.e73 Circulation Oct 23;138(17):e426-e483

15 Recommandations clés Seuils
Élevée: TAS mmHG et TAD < 80 mmHg Rx: Habitudes de vie (HdV) Stade 1: TAS mmHg et TAD mmHg + MCV et risque 10 ans ≥ 10%: HdV + Rx anti-hypertenseur Stade 2: TAS ≥ 140 mmHg et TAD ≥ 90 mmHg HdV + Rx anti-hypertenseur Cible < 130/80

16 Commentaires Effet SPRINT
Entrainera le traitement pharmacologique de 81,9 millions d’Américains Bénéfices et complications ?

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18 JAMA Intern Med. 2018;178(12):

19 Devis Étude rétrospective longitudinale de cohorte.
Jan 1998 à Septembre 2015 19193 patients, Angleterre. 18-74 ans; HTA non traitée 140/90-150/99 ET faible risque CV Définie par présence de comorbidités et non un score Quoique QRISK2 calculé a posteriori Suivi 5,8 ans JAMA Intern Med. 2018;178(12):

20 n-=38286 S2 QRISK2 JAMA Intern Med. 2018;178(12):

21 JAMA Intern Med. 2018;178(12):

22 Commentaires Cible de traitement visée/atteinte non précisée
Pharmacothérapie non précisée Bénéfices de traiter si TAS et TAD mmHg ? Risques de traiter avec risque CV < 10%?

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24 European Heart Journal (2018) 0, 1–8 doi:10.1093/eurheartj/ehy694

25 European Heart Journal (2018) 0, 1–8 doi:10.1093/eurheartj/ehy694

26 European Heart Journal (2018) 0, 1–8 doi:10.1093/eurheartj/ehy694

27 Commentaires Avec seuil 130/80 ↑prévalence HTA de 34% à 63%
Taux ajusté de mortalité MCV pour 1000 personnes S1 : 1,07 (95% CI; 0,71-1,64) S2: 1,61 (95% CI; 1.10–2.25) Nouveau seuil augmente la prévalence Capture des patients à faible risque mortalité CV Sauf si présence de facteurs de risque Plus de dépression chez les patients traités

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29 Hypertension. 2018;71:

30 But et Devis But : comparer spirono (12,5- 50mg) vs clonidine ( mg BID) en 4e ligne. HTA résistante (avec 3 Rx: diu, IECA/ARA, BCC)) Étude ouverte, non contrôlée, mais run- in 12 sem. 12 semaines Brésil Mesure TA clinique + MAPA 12 sem 12 sem Hypertension. 2018;71:

31 Hypertension réfractaire bien identifiée dans la phase 1
Groupes bien balancés Hypertension réfractaire bien identifiée dans la phase 1 Hypertension. 2018;71:

32 Hypertension. 2018;71:

33 Commentaires Adhésion mesurée Pas de groupe placebo
Comparable entre les 2 médicaments Pas de groupe placebo Pas de bétabloquant Pas évaluation impact morbi-mortalité Profil et prévalence d’effets indésirables attendu: Clonidine: sédation légère. Spironolactone: HyperK+, Pas gynécomastie avec mais courte durée. Spironolactone a une place en 4 ie ligne Place par rapport alpha-bloquant ? Dose moyenne Spironolactone 40 mg, clonidine 0,35 Avantage spironolactone: ID

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35 BMJ 2018;363:k4209

36 Devis Cohorte rétrospective Suivi moyen 6,4 ans
Contrôle ARA et thiazide, et autres anti-HTA. Analyse pour interaction avec facteurs de risque

37 BMJ 2018;363:k4209

38 NS NS BMJ 2018;363:k4209

39 Commentaires Biologiquement l’hypothèse d’un lien avec l’augmentation des bradykinines (et Substance P) et le cancer du poumon a déjà été invoquée. Augmentation du risque faible mais compte tenu de la popularité de la classe, impact peut être significatif sur une population. Comparateur thiazide: risque 6% (1.06: IC ) Effet protecteur ARA ?; Augmentation du risque Facteurs de risque plus représentés dans le groupe IECA ? Données qui justifient une utilisation accrue d’ARA ?

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41 J Am Coll Cardiol 2018;71:1474–82

42 Devis ? Revue +/- systématique d’études, méta-analyses, métanalyses en réseau et revue Cochrane.

43 IECA en perte de vitesse ?
Moins ES: toux et angiooedeme. Moins abadons, Moins de consultations pour changement IECA=> ARA 2018 American College of Cardiology Foundation

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45 Le chant du signe AAS 100 mg ID ?
ASPREE: (NEJM 2018; 379(16): ) Personnes ≥ 65 ans sans fact risque CV (n=19114) 50% entre ans …en fait < 30% n’avait pas fct risque CV HTA 74%; 4% fumeurs Seulement 50% des DLP traités Attrition importante: 13% cohorte après 6 ans Pas bénéfice (CV et démence) après suivi moyen 4,7 ans; risque saignement 1,38 p< 0,001 ASCEND (NEJM 2018; 379 (16): ) Pt DB sans fact risque CV: (n=15480) Age moyen 63,2. DB x > 9 ans : 38,4% 29% TAS > 140 mmHg Statine 75% Suivi moyen 7,4 ans: événements CV 0,88 p=0.01 (NNT=91); saignement 1,29 (p=0,003) NNH=111 ARRIVE (The Lancet 2018; 392(10152): ) Pt prévention primaire (n=12546) ♂55 ans ♀ 60 ans risque CV modéré 87% pts avec HTA Pas de bénéfices CV ; risque saignement 2,11 p=0,007 Prévalence plus faible; cohorte probablement plus représentative d’un risque faible

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47 JAMA. 2018;320(23):

48 Devis Méta-analyse: 49 études de Jan 2000 à Sept 2018
Études langue anglaise, essais cliniques randomisés, méta-analyses et lignes directrices. JAMA. 2018;320(23):

49 Rappels et faits saillants
30-50 % des médicaments ne sont pas pris tels que prescrits Augmentation morbidité et mortalité décès annuellement USA 10% des hospitalisations 100 milliards de dépenses directes et indirectes JAMA. 2018;320(23):

50 Méthodes d’identification
Renouvellements à la pharmacie Moniteurs électroniques Questionnaire Marqueurs cliniques (TA) JAMA. 2018;320(23):

51 Intervention Enseignement: personnalisé, au moment du diagnostic, répété. Risque si pas de thérapie Relances téléphoniques Simplifier régime posologique Réduire le nombre de comprimés, nombre de prises, combo (+10%) Impliquer pharmacien clinicien (+10% renouvellements, -10 mmHg TAS) Thérapie cognitivo-comportementale (HIV +6%) Rappels: SMS, rappels téléphoniques, sonneries programmées, rappels téléphoniques ou lettre du pharmacien JAMA. 2018;320(23):

52 Commentaires La non adhésion est:
Importante Sous identifiée Statistiquement, la plus importante cause d’échec/réponse partielle/non-réponse !

53 Merci !