Avril 2008. BRÛLURES Alain LEON Réanimation Polyvalente Hôpital Robert Debré.

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1 Avril 2008

2 BRÛLURES Alain LEON Réanimation Polyvalente Hôpital Robert Debré

3 Avril 2008 Epidémiologie, I 150 000 à 200 000 victimes par an 40000 hospitalisations / an en France 3000 dans un centre spécialisé 21 centres de brûlés en France soit 335 lits. 5 à 10% de décès, soit 1000 décès par an Problèmes de saturation. Nécessité dune estimation de la gravité Nécessité dune orientation adaptée.

4 Avril 2008 Epidémiologie, II Circonstances : - accidents domestiques : 60% des cas. victimes : 1fois sur 2 un enfant âgé de 1 à 4 ans - accidents du travail : 20% des cas - tentatives de suicide : 5% des cas Origine : - thermique : 90% des cas (50% de liquides chauds, 30% de flammes, 10% solides chauds) - substances chimiques : 4% des cas - courant électrique : 4% des cas

5 Avril 2008 Définition Elévation anormale de la température de la peau et des territoires sous-cutanés sous leffet dun agent physique. Agent thermique, chimique, électrique ou radiations ionisantes.

6 Avril 2008 La Peau est un Organe Organe : Le plus gros de lorganisme, 10 kg ; 18000 cm2 Rôle de lépiderme : Protection. Cicatrisation. Rôle du derme : Vascularisation. Sensibilité, tact. Elasticité. Régulation thermique. Esthétisme…

7 Avril 2008 Mécanismes Brûlure thermique : Fonction température et durée dexposition : 45° : 1 heure ; 60° : 3 sec ; 70° : 1 sec. Nécrose cutanée totale : 10 sec à 70° Brûlure électrique : Brûlures profondes mais peu étendues. Dégagement de chaleur dautant plus fort que conductivité électrique faible : Lésions profondes tendineuses, musculaires ou nerveuses. Thromboses vasculaires. Brûlure chimique : Effet caustique sur la peau => dénaturation des protéines => mort cellulaire.

8 Avril 2008 Circonstances des brûlures Flamme : adulte surtout. Alcool à brûler : barbecue, chauffages de fortune… Hydrocarbures légers (essence, diluants, détachants) très volatils et explosifs si atmosphère chaude ou milieu clos. Gaz domestique. Feu (appartement, forêt etc.) Contact : enfant surtout. Contact liquide : eau bouillante, huile de friteuse. Contact solide : four, plaques électriques, casseroles. Chimiques et électriques : Accident de travail ou domestique. Rayonnement solaire : Aggravé par produits favorisant le bronzage.

9 Avril 2008 Physiopathologie 1. Atteinte locale 2. Atteinte générale 3. Les lésions associées

10 Avril 2008 Brûlure = pathologie locale et générale Réaction inflammatoire => œdème surtout dans les 12 à 18 h. Etat de choc hypovolémique et hémoconcentration. Destruction des cellules => Lésions de lendothélium capillaire => Hyper-perméabilité capillaire avec fuite de protéines vers les tissus interstitiels. Entrée deau et de Na en intra-cellulaire. Fuite des facteurs plasmatiques de la coagulation. => nécessité dune réanimation adaptée.

11 Avril 2008 Atteinte locale Nécrose Ischémie Réaction inflammatoire

12 Avril 2008 Atteinte générale Translocation liquidienne (fuite) plasmatique) du plasma vers les secteurs interstitiel et cellulaire : hypovolémie et hypoprotidémie, oedème cérébral Etat de choc : hypovolémique puis vasoplégique à débit élevé (interleukine 6)

13 Avril 2008 Lésions associées 1. Atteinte respiratoire : oedème, brûlures trachéobronchiques, intoxication CO2 et cyanures. 2. Eventuelles lésions traumatiques.

14 Avril 2008 Alerte ! "Circonstances, horaire, nature, intensité du sinistre, agent en cause, évaluation d'un risque permanent éventuel..."

15 Avril 2008 Le diagnostic de gravité La surface brûlée La profondeur de la brûlure Les lésions associées

16 Avril 2008 Surface corporelle brûlée Sans tenir compte des brûlures de 1° degré. Face palmaire de la main = 1 % de SCB. Règle des 9 de Wallace : Tête & cou : 9 % Membre supérieur : 9 % Thorax face antérieure : 18 % Thorax face postérieure : 18 % Membre inférieur : 18% Surface corporelle brûlée > 20 % (10 % chez lenfant) => orientation vers un service spécialisé. Table de Lund et Browder : selon lâge plus précise.

17 Avril 2008 Table de Lund et Browder 7 % 2 pieds 14 %12%11 %10 %2 jambes 19 %17 %16 %11 %2 cuisses 5 % 2 fesses 5 % 2 mains 6 % 2 avant-bras 8 % 2 bras 13 % Tronc (post) 13 % Tronc (ant) 9 %13 %15 %21 %Tête - cou Adulte10 ans5 ansNaissance

18 Avril 2008 Profondeur : Clinique: 1er degré2ème degré Superficiel 2ème degré Profond 3ème degré Couche de Malpighi Terminaisons Nerveuses

19 Avril 2008 1° degré : Atteinte très superficielle de lépiderme. Erythème douloureux ; type coup de soleil. Guérit spontanément en moins de 8 jours. Nentre pas dans le compte des surfaces brûlées.

20 Avril 2008 2° degré superficiel : Atteint : Lépiderme. La couche superficielle de lépiderme. Hyperalgique. Œdème important ; phlyctènes. Peau sous-jacente rouge et chaude Guérison spontanée car couche profonde formatrice de lépiderme non détruite.

21 Avril 2008 2° degré superficiel :

22 Avril 2008 2° degré profond ou brûlures intermédiaires. Epiderme détruit sauf ses inclusions profondes dans le derme (invagination de la couche formatrice, follicules pileux et glandes sébacées). Aspect blanc ; hypoesthésie. Diagnostic délicat avec le 3° degré. Risque dévolution vers brûlure profonde si surinfection ou irritation mécanique.

23 Avril 2008 3° degré ou brûlures profondes. Destruction complète épiderme et derme. Peau cartonnée, froide, dure, indolore. Coloration blanchâtre ou noire. Pas de cicatrisation spontanée à partir de la profondeur. Greffe nécessaire.

24 Avril 2008 3° degré ou brûlures profondes.

25 Avril 2008 Localisations dangereuses => service spécialisé Face : Œdème important, risque datteinte des structures laryngées => Détresse respiratoire.

26 Avril 2008 Localisations dangereuses => service spécialisé Périnée : Risque infectieux => antibiothérapie adaptée. Sondage urinaire précoce.

27 Avril 2008 Localisations dangereuses => service spécialisé Brûlures circulaires des membres : Œdème surtout si 2° degré => obstacle à la circulation. Recherche pouls périphériques => incisions de décharge.

28 Avril 2008 Localisations dangereuses => service spécialisé Brûlures du dos => lit fluidisé.

29 Avril 2008 Pronostic fonctionnel et esthétique : Mains. Pieds. Plis de flexion.

30 Avril 2008 Lésions respiratoires : longtemps sous-estimées. Reconnaissance précoce => service spécialisé. Si surface corporelle brûlée > 20 % : risque de poumon du brûlé. Agression cutanée => réaction inflammatoire => libération de médiateurs et substances entraînant des lésions des cellules endothéliales => Syndrome hypokinétique. Atteinte de la microcirculation pulmonaire. Bronchoconstriction. => hypoxémie même en labsence datteinte pulmonaire directe proportionnelle à surface, profondeur et localisation thoracique des lésions.

31 Avril 2008 Réanimation respiratoire "when in doubt, it is more safe to intubate"

32 Avril 2008 Autres complications respiratoires : Poumon thermique : Inhalation dair chaud. Poumon chimique : Fumée : irritation directe de lépithélium bronchique par des particules caustiques. Lésion directe de la membrane alvéolo-capillaire et du surfactant. Poumon blasté : Explosion en espace clos. Lésion de la membrane alvéolo-capillaire par la surpression externe. (Lésions associées : oreilles et tympan).

33 Avril 2008 Diagnostic des complications respiratoires Diagnostic Circonstances de laccident : Explosion en espace clos, fumée. Brûlures de la face Toux et crachats striés de suie. Dyspnée, polipnée et wheezing. Dysphonie. => Prélèvements sanguins pour dosage CO et CN. Sédation, intubation et ventilation. Injection éventuelle dhydroxocobolamine si suspicion CN.

34 Avril 2008 Lésions associées Lésions traumatiques Hémorragies Lésions neurologiques

35 Avril 2008 Grand brûlé Surface corporelle brûlée > 20 %. Lésions traumatiques associées. Localisations dangereuses engageant le pronostic vital Lésions respiratoires. Age > 60 ans ou < 4 ans. Antécédents du patient.

36 Avril 2008 Spécificité des brûlures chez lenfant. Fréquence élevée :1 brûlé / 2 a moins de 15 ans. 75 % des brûlures = liquide chaud et concernent les moins de 5 ans. Maltraitance : brûlures = 10 % des lésions exercées dans le cercle familial. Trois quart des ingestions de caustiques chez lenfant se produisent entre 1 an et 2,5 ans. Prévention : enfant - cuisine : queue de casserole, cafetière... Produits de ménage, caustiques…

37 Avril 2008 Brûlure chimique : Brûlure chimique : en règle générale pas de neutralisation ; lavage prolongé. Importance de la prévention. Protection des personnels.

38 Avril 2008 Explosion Effets primaires = blast Lié au traumatisme par londe de souffle. Effets secondaires = Lésions de « polycriblage » par projection de débris. Effets tertiaires : Projection de lindividu par le souffle de lexplosion => polytraumatisme. Effets quaternaires : Brûlures cutanées. Crush syndrome si ensevelissement. Inhalation de produits toxiques.

39 Avril 2008 Lésions du blast Lésions auriculaires Les plus fréquentes, perforation des tympans. Surdité, otalgie, acouphènes, vertiges. Lésions de loreille interne conditionnent le pronostic auditif à long terme. Lésions laryngo-trachéales.

40 Avril 2008 La surface brûlée Régle des 9 de Wallace Tête9% Membre supérieur x 29% x 2 Tronc antérieur et postérieur18% x 2 Membre inférieur x 218% x 2 Périnée1% ou une paume de main = 1,25%

41 Avril 2008 Critères d'hospitalisation en centre spécialisé 1. Surface corporelle > 10% chez l'adulte, > 5% chez l'enfant et le sujet âgé 2. Lésions de la face et du cou, des mains, du périnée et circulaire d'un membre 3. Brûlures dues à l'électricité (bas voltage : risque cardiovasculaire, haut voltage : lésions dissimulées) 4. Brûlures chimiques 5. Lésions associées suspectées et terrain sous-jacent 5. Tentative d'autolyse et contexte social

42 Avril 2008 SexeFemme1 Homme0 Age,ans0-201 21-402 41-603 61-804 81-1005 Lésions d'inhalation1 Brûlure du 3ième degré1 Surface brûlée,%1-101 11-202 21-303 31-404 41-505 51-606 61-707 71-808 81-909 91-10010 Facteurs de gravité : Abbreviated burn severity index de Tobiasen

43 Avril 2008 "Abbreviated burn severity index" de Tobiasen ScoreProbabilité de survie 2-30.99 4-50.98 6-70.8-0.9 10-110.2-0.4 12-130.1

44 Avril 2008 Pronostic : Facteurs péjoratifs : Age > 60 ans. SCB > 40 % Lésions dinhalation. Mortalité : 1 facteur : 30 % de mortalité. 2 facteurs : 60 % de mortalité. 3 facteurs : 90 % de mortalité.