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Infection et scintigraphie
Anne Hitzel
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Indications Infections ostéo-articulaires
Hyperthermie d’origine inconnue Infections vasculaires
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Le radiopharmaceutique idéal de l'infection
Disponible Simple d'emploi Visualisation rapide du site infectieux Pas d’accumulation physio. dans les zones étudiées Sensibilité et spécificité élevées Non toxique N'entraîne pas de réponse immune
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Les radiopharmaceutique disponibles
Diphosphonates-99mTc Leucocytes marqués à l'HMPAO-99mTc Leukoscan : anticorps "spécifiques" des polynucléaires 67Ga FDG
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Scintigraphie osseuse
Temps précoces + tardifs Sensible +++ Spécificité +/-
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’Os’ normal = pas d’infection
Sensibilité ~ 100%
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Ostéomyélite tibia CA D 28/11/97
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Scintigraphie aux leucocytes marqués : préparation
Prélèvement sanguin Isolement des leucocytes et des polynucléaires Sous hotte à flux laminaire vertical avec extracteur Sédimentation du sang => récupération des GB Centrifugations pour récupérer les PN Marquage des PN au 99mTc-HMPAO
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Scintigraphie aux leucocytes marqués : préparation
Réinjection des PN autologues marqués au 99mTc-HMPAO Le plus rapidement possible Images sous caméra
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Leucocytes marqués Clichés à 4 heures, 24 heures après réinjection
Sur la zone suspecte Sur une éventuelle porte d'entrée Evolution de la fixation à 2 temps différents Examen négatif si temps tardif normal
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Leucocytes marqués Examen + : présence de leucocytes marqués dans la zone suspecte Persistance ou augmentation du contraste au cours du temps Indications : détection des foyers infectieux ostéo-articulaires, en particulier sur prothèse se 97%, sp 90% diagnostic topographique des maladies intestinales inflammatoires
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Scintigraphies Polynucléaires Phosphonates
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Indications en pathologie ostéo-articulaire
Ostéo-arthrite Reprise évolutive d'une ostéomyélite chronique Infection sur prothèse Ostéomyélite compliquant le pied diabétique Après une scintigraphie osseuse en l'absence de traumatisme osseux récent
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Infection osseuse 99mTc-HMPAO-Leucocytes
Genoux FA 1h Genoux FA 2h Genoux FA 4h Genoux FA 24h
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Descellement ou Infection ? 99mTc-HMPAO-Leucocytes
Bassin FA 4h Bassin FP 4h Bassin FA 24h Bassin FP 24h
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Absence d’infection OS 99mTc-HMDP 5 min 3h PN 99mTc-HMPAO 2h 4h
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Infection osseuse et fistule cutanée 99mTc-HMPAO-Leucocytes
Bassin FA 4h Bassin FP 4h Bassin FA 24h Genoux FA 24h
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Infection extra-osseuse Détection d’infection de matériel exemple : recherche d’infection ventriculaire gauche
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Heartmate II 130 x 45 mm
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Problème : évaluer l'infection
Bactériologie? Imagerie morphologique? Scintigraphie aux leucocytes marqués ?
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TEP au FDG
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TEP au FDG
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TEP au FDG
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Médecine nucléaire et thyroïde
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La thyroïde Cartilage thyroïdien Pyramide de Lalouette Lobe gauche
Isthme Lobe droit Veine jugulaire interne Carotide primitive Trachée
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Thyroïde : coupe transverse
Muscle sternocleïdomastoïdien Thyroïde Trachée Jugulaire interne Oesophage Carotide primitive Vertèbre C6
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Thyroïde en échographie
Isthme Lobe gauche Lobe droit Veine jugulaire interne Trachée Artère carotide primitive
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Thyroïde : fonction complexe
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Hyperthyroïdie Prévalence 0.2 à 1% Sex Ratio F/H=7
Troubles cardiovasculaires: tachycardie, palpitations, HTA, trouble du rythme Troubles neuropsychologique: nervosité, agitation, tremblement, asthénie Autres : thermophobie, polydipsie, diarrhée, amaigrissement, amyotrophie, ostéoporose Thyrotoxicose - Sujet âgé +++
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Hyperthyroidies
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Causes de l’hyperthyroïdie
Trop de tissu fonctionnel Adénome Carcinome (rare) Trop de stimulation Adénome hypophysaire (TSH) Basedow Iatrogénie
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Hypothyroïdie Hypothyroïdie infra-clinique 4 à 8%
Syndrome d’hypométabolisme: Asthénie, ralentissement idéatoire, tb mémoire, prise de poids, anorexie, bradycardie, frilosité, constipation Syndrome cutanéo-muqueux : sèche infiltrée, perte cheveux, voie rauque Syndrome musculaire : crampe, perte de force
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Causes d’hypothyroïdie
Manque de tissu Agénésie Destruction (chirurgie ou irradiation) Auto-immune Virale Manque de stimulation (déficit en TSH) Carence en iode
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Thyroïde et Médecine Nucléaire
Approche diagnostique Scintigraphie thyroïdienne 99mTc, 123I Approche thérapeutique Traitement des hyperthyroïdies Traitement des cancers thyroïdiens 131I
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Approche diagnostique
Dans quelles circonstances ? Troubles biologiques thyroïdiens Découverte de nodules à l’échographie
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THYROIDE : SCINTIGRAPHIE NORMALE
Lobe gauche Lobe droit Isthme
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Hyperthyroidies Avec fixation homogène sur traceur TSH T3, T4
Maladie de Basedow T3, T4 TSH
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Hyperthyroidies Avec fixation homogène sur traceur Maladie de Basedow
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Hyperthyroidies Avec hyperfonctionnement d’une partie de la thyroïde
Nodule chaud Nodule toxique Goitre multi-hétéro-nodulaire
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Hyperthyroidies Hyperfonctionnement d’une partie de la thyroïde
Nodule chaud Nodule toxique Goitre multi-hétéro-nodulaire
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Hyperthyroidies Hyperfonctionnement d’une partie de la thyroïde
Nodule chaud Nodule toxique Goitre multi-hétéro-nodulaire
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Hyperthyroidies Hyperfonctionnement d’une partie de la thyroïde
Nodule chaud Nodule toxique Goitre multi-hétéro-nodulaire
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Evaluation de nodules sans hyperthyroïdie
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Nodules Appréciation du caractère fonctionnel de nodules découverts à l’échographie Nodules chauds Nodules froids
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Nodules Thyroïdiens Prédominance féminine
Incidence augmente avec l’âge et la carence iodée La plupart des nodules infra-cliniques ne progresseront pas Environ 5 % des nodules sont des cancers
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Nodule froid
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Scintigraphie thyroidienne blanche
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Contaminations iodées : circonstances
Radiologique Produits de contraste Iatrogène Environ 200 médicaments référencés contiennent de l'iode (Cordarone)
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Thyroïde et thérapeutique
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Thérapeutique Iode 131 Traitement des hyperthyroïdies
Traitement des cancers thyroïdiens
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Traitement Iode 131 Radiothérapie interne (le patient absorbe un isotope) Radiothérapie métabolique (l’iode radioactif suit le métabolisme de l’iode stable) Efficace simple peu couteux
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Hyperthyroïdie But du traitement : destruction des cellules qui secrètent en excès les hormones thyroïdiennes Principes thérapeutiques : TTT médical (antithyroïdiens) Chirurgie (thyroïdectomie totale ou lobectomie) risques de la chirurgie hypothyroïdie certaine Iode 131
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Hyperthyroïdie Traitement de 1ère intention : antithyroïdiens de synthèse bloquent l'hormonogénèse thyroïdienne effets secondaires: - hypothyroïdie iatrogène réversible - intolérance digestive, cutanée - rechute de l'hyperthyroidie à l'arrêt de la cure (50% des cas) - agranulocytose exceptionnelle mais grave habituellement vers la fin du 1er mois de traitement utilité d'un contrôle hématologique régulier
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Hyperthyroïdie administration facile, faible coût
Traitement par iode 131 administration facile, faible coût Contre-indication : grossesse Objectifs de l’irathérapie : guérison de l’hyperthyroïdie ( hypothyroïdie secondaire) Délai de guérison : environ 6 mois Guérison : 70-80% Hypothyroïdie : 10-21% précoce < 6 mois : 13% (pfs transitoire) tardive : 30-50% à 10 ans Hyperthyroïdie persistante ou résiduelle : 4-18%
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Cancer thyroïdien Classification histologique K papillaires
K vésiculaires K médullaires K anaplasiques Thyroglobuline Thyrocalcitonine
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Carcinome papillaires
60 % des cancers thyroïdiens Réseau de petites papilles recouvertes par une seule rangée de cellules cylindriques Sujets jeunes Multifocaux, non encapsulés Métastases ganglionnaires Métastases à distance relativement rares
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Carcinomes vésiculaires
30 % des cancers thyroïdiens Bien ou peu différenciés (trabéculaires) surtout vers 40 ans Encapsulés Peu de métastases locales ganglionnaires Diffusion par voie sanguine (os, poumons)
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Carcinomes anaplasiques
Indifférenciés Rares (< 5 %) Cancers à cellules fusiformes, à cellules géantes ou à petites cellules Evolution naturelle des cancers différenciés? Tumeurs d'évolution particulièrement rapide, aussi bien locale que régionale, ganglionnaire ou métastatique
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Carcinomes médullaires
5 à 7 % Non concernés par le métabolisme de l'iode Formes sporadiques ou familiales Evolution loco-régionale et métastatique à distance
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Épidémiologie H << F (1/2,5) Après 40 ans 4 % avant 20 ans
20 % entre 21 et 40 ans 35 % entre 41 et 60 ans 41 % après 60 ans
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Etiologie Aucune (> 95 % des cas)
Facteur étiologique le moins contesté : irradiation de la thyroïde Autres facteurs étiologiques : plus rares Thyroïdite d'Hashimoto (lymphomes thyroïdiens) 20 % des cancers médullaires : origine familiale (NEM de type 2A associant au cancer un phéochromocytome et ou une hyperparathyroïdie)
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Présentation clinique
Nodule thyroïdien isolé Tuméfaction cervicale antérieure mobile à la déglutition Caractère évolutif? Recherche d'adénopathies Plus rarement : Goître Adénopathie cervicale isolée Métastases isolées
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Moyens thérapeutiques
1er temps : la chirurgie Thyroïdectomie totale avec curages ganglionnaires 2ème temps : l'iode radioactif Captation par la thyroïde et les métastases des cancers différenciés
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Cancer de la thyroide Objectifs du traitement par 131I
Détruire les reliquats normaux Détruire une éventuelle maladie métastatique
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Moyens thérapeutiques
Administration de 1,11 à 3,7 GBq (30 à 100 mCi) d'131I Destruction du reliquat thyroïdien post-opératoire Après arrêt du traitement hormonal ou sous TSHrh augmentation du taux de TSH plasmatique activation des éventuels foyers secondaires
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Traitement par iode 131 Stimulation en préparation à l’ablation du tissu thyroïdien par 100 mCi d’iode 131 Sevrage hormonal Stimulation exogène par Thyrogen chez les patients à faible risque maintenus sous traitement freinateur par T4: 2 injections IM à 24 heures d’intervalle Administration de l’iode 24 heures après la dernière injection de thyrogen
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Moyens thérapeutiques
3ème temps : le traitement hormonal substitutif Equilibre thyroïdien satisfaisant sur le plan fonctionnel (pas d’hypo ou hyperthyroïdie) Inhibition de la sécrétion de TSH qui pourrait favoriser l'apparition de métastases Cible biologique : TSHUS < 0,10 mUI/l T3L normale
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Surveillance des cancers différenciés
Clinique Biologique (T3L, TSHUS, Thyroglobuline) Echographique Contrôles sous stimulation à 6,18, 36 mois puis tous les 5 ans
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Pronostic du cancer de la thyroïde
Survie en fonction du type anatomopathologique : Cancers papillaires : 92 % à 20 ans Cancers vésiculaires : 70 % à 20 ans Cancers médullaires : 60 % à 10 ans Cancers anaplasiques : 0 % à 3 ans
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Pronostic du cancer de la thyroïde
Age (mortalité augmente avec l'âge de survenue) Sexe (évolution plus favorable chez la femme) Extension locale et régionale (surtout si K peu différencié) Capacité à fixer l’iode d’éventuelles métastases
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Modalité d’administration de l’131I
Chambre protégée car émission g Activité 100 mCi Scintigraphie à J2 - J3 Tissus non thyroïdiens irradiés Sang, moelle osseuse Tissus avec transporteur iodure : Organes d’élimination : reins, colon
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Cancer thyroïdien Contre indications Effets indésirables Grossesse
"obligatoires" Troubles salivaires, réaction cervicale, hémato "aléatoire" Cancer : pas de risque > 1 dose (gl salivaires, reins, vessie) En cas de doses répétées
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La scintigraphie En pratique, on administre une petite quantité d’un médicament radioactif au patient. On attend sa répartition dans l’organisme puis on réalise les images sous la camera.
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Cancer thyroïdien différencié
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Radioprotection patient
Physiologique Reliquat thyroïdien Gastrique A jeun Elimination Urinaire Hygiène +++ Bonne hydratation Salivaire Jus de citron Digestive Laxatif
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Cancer thyroïde Etiologie Cancer de la thyroïde Nodules thyroïdiens
Irradiation cervicale dans l’enfance Cancer de la thyroïde 3700 cas / an 430 décès / an (0,2 % des cancers) Prévalence (0,1%) Nodules thyroïdiens Micronodules 20-70% population
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Modalités administration
Gélule 100 mCi Chambre plombée 2 - 5 jours Gestion des déchets
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