Catherine Chapuis Hospices Civils de Lyon Novembre 2009

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1 Catherine Chapuis Hospices Civils de Lyon Novembre 2009
PRÉVENTION DE LA TRANSMISSION CROISÉE DES MICRO-ORGANISMES Précautions standard et complémentaires Catherine Chapuis Hospices Civils de Lyon Novembre 2009 1

2 Prévention de la transmission des agents infectieux
Mesures barrières à la transmission de micro-organismes D’un patient vers un autre patient D’un patient à un soignant D’un soignant à un patient De l’environnement au patient Reposent sur l’hygiène de base, les Précautions standard et complémentaires et l’isolement protecteur

3 Isolement protecteur les micro-organismes ne rentrent pas
Empêcher la transmission de tout agent infectieux à des patients immunodéprimés les micro-organismes ne rentrent pas

4 Précautions standard Précautions complémentaires*
Empêcher la transmission d’un agent infectieux, connu ou présumé, d’un patient infecté ou porteur à des individus non infectés et non porteurs mais réceptifs les micro-organismes ne sortent pas * isolement septique

5 Transmission « croisée »
réservoir Patient réservoir réservoir Environnement inerte du patient Soignant : Portage transitoire Patient

6 Recommandations et terminologie
catégories d’isolement (CDC) Précautions universelles Body Substances Isolation Précautions standard et catégories d’isolement (CDC) Isolement septique (SFHH/CTIN ) SRLF – Prévention transmission croisée 2009 – Recommandations pour la prévention de la transmission croisée - SFHH

7 Réglementation Circulaire 98-249 du 20 avril 1998
Circulaire 2008/91 du 13 mars 2008 relative aux recommandations de prise en charge des personnes exposées à un risque de transmission du virus de l'immunodéficience humaine (VIH)

8 Chaîne de transmission des infections
Hôte réceptif Réservoir microorganismes Mode de transmission Porte d’entrée

9 1- Sources et réservoirs de micro-organismes
RÉSERVOIR HUMAIN Patient (réservoir endogène)/ Personnel / Visiteur Différents statuts Indemne de toute infection (flore normale) Colonisé temporairement ou de manière chronique par des agents pathogènes En période d’incubation d’une infection En période d’infection active

10 Réservoir endogène = flores du patient
Un être humain = 1013 cellules, 1014 micro-organismes Bouche : 108/ml Estomac : /ml Duodénum : /ml Int grêle : 107 – 108/ml Colon : 1011/g Nasopharynx : ++++ Trachée bronches : stérile Urètre : 103 /ml Vagin : 109/ml Peau : /cm2

11 Réservoir environnemental
Naturel Lié à une contamination à partir d’un réservoir humain Eau, surfaces, textiles…

12 Réservoir environnemental
Milieu favorable pour le développement microbien Température Matière organique Humidité (pour certains micro-organismes) Spores Durée de survie variable selon les micro-organismes et le type de surface ou de réservoir

13 Survie des microorganismes dans l’environnement des patients
Rotavirus : 1 à 10 jours sur les surfaces, plusieurs jours sur les mains Virus influenza (grippe) jusqu’à 12 heures sur surfaces douce 24 à 48 h sur une surface lisse Virus respiratoire syncytial jusqu’à 6 heures sur surfaces et linge 30 mn à 1 heure sur mains Staphylococcus aureus plusieurs semaines sur des surfaces sèches Pseudomonas aeruginosa 1 semaine sur surface humide

14 Réservoir environnemental
Fréquence de contamination de l’environnement des patients porteur de S. aureus résistant à la méthicilline (SAMR) Les soignants peuvent contaminer leurs mains par le biais de l’environnement proche des patients Pourcentage de surfaces contaminées Boyce J. M et al.. Infect Control Hosp Epidemiol 1997;18:

15 2- Mode de transmission Contact Gouttelettes respiratoires Aérienne
Direct Indirect Gouttelettes respiratoires Aérienne Véhicule commun Vecteur vivant Transmission interhumaine

16 Transmission par contact
La plus importante et la plus fréquente de transmission des infections associées aux soins Direct ou indirect Mains ++++ CONTACT indirect CONTACT direct

17 Transmission contact Adenovirus (contact+gouttelettes) Gastro-entérite
Plaie infectée (Strepto A) Conjonctivite virale pédiculose, gâle Infection à Virus Respiratoire Syncitial Varicelle (Contact+air) Zona (étendu ou ou immunodéprimé: contact+ air)

18 Transmission par gouttelettes
Sécrétions respiratoires ou salivaires Produites pendant la toux, les éternuements, certains manœuvres… Projetée sur une courte distance Sédimentation rapide Se déposent sur la muqueuse conjonctivale, nasale, buccale ou respiratoire de l’hôte GOUTTELETTES

19 Transmission par gouttelettes
Adenovirus (gouttelette+contact) Oreillons Rubéole Infections à Méningocoques Grippe coqueluche Pharyngite à Strepto A …

20 Transmission par voie aérienne
Sécrétions respiratoires < 5 mm Suspension dans l’air Diffusion à distance de la source BK, rougeole, varicelle AIR

21 3- Principales portes d’entrées
Tractus respiratoire Conjonctive Peau lésée Dispositifs invasifs Chirurgie

22 4- Sujet réceptif Facteurs extrinsèques liés aux soins diagnostiques et thérapeutique Chirurgie Actes invasifs Traitements Insuffisance du système de soins Facteurs intrinsèques liés au patient Pathologies chroniques Pathologies aiguës Etat nutritionnel Age 5

23 Evaluation du risque de transmission
Nature de l'agent infectieux Patient source Environnement Nouvel Hôte

24 Risque de transmission accru
Réservoirs : Incontinence, diarrhée, lésions cutanées non « couvertes », sécr. voies respiratoires abondantes et non maîtrisées, dispositifs invasifs, patients confus... Partage du matériel de soin, Installations sanitaires communes…. Microorganisme : Survie prolongée environnement, inoculum important, virulence élevée, forte pathogénicité transmission air porteurs asymptomatiques…

25 Risque de transmission accru
Hôte : forte charge en soins, dispositifs invasifs, peau non intacte, ages extrêmes, immunodépression…. Facteurs organisationnels Manquement qualité des soins Ratio patient-personnel élevé

26 Prévention de transmission croisée
Précautions générales tous les patients Précautions complémentaires = Isolement patients ciblés sur prescription médicale

27 Prévention de transmission croisée
Précautions complémentaires Précautions standards Hygiène de base

28 Précautions standard Double objectif
Prévention de la transmission croisée  protection des patients Prévention du contact avec les sécrétions biologiques du patient pour le personnel  protection du personnel Mesures systématiques : premier niveau de prévention

29 Précautions standard (Sang, liquides biologiques, peau lésée ou muqueuses)
PS 1 - L’hygiène des mains PS 2 - Le port de gants PS 3 - Le port de surblouse, lunettes, masque PS 4 - La gestion du matériel PS 5 - La gestion des surfaces souillées PS 6 - Le transport de prélèvements biologiques, de linge et de matériel souillés PS 7 - Accident d’expostion au sang

30 Hygiène des mains par désinfection ou lavage
Immédiatement après le retrait des gants Entre 2 patients Entre 2 activités + SFHH - Prévention transmission croisée 2009

31 Recommandations 2009 SFHH - Prévention transmission croisée 2009
R4 : FHA en remplacement du lavage des mains (au savon doux ou antiseptique) en l’absence de souillure visible des mains. R5 : FHA immédiatement avant contact direct avec patient immédiatement avant tout soin propre ou acte invasif Entre 1 soin contaminant et 1 soin propre chez un même patient Après dernier contact ou soin chez un patient Avant d’enfiler des gants Immédiatement après retrait des gants Après tout contact accidentel avec des liquides biologiques (et après lavage au savon doux) R9 FHA pour tous et par tous SFHH - Prévention transmission croisée 2009 Recommandations pour l’hygiène des mains 2009

32 Recommandations 2009 R10 : Hygiène des mains des patients
R12 : Ne plus utiliser les solutions moussantes antiseptiques dans le cadre des précautions standard SFHH - Prévention transmission croisée 2009 Recommandations pour l’hygiène des mains 2009

33 Port de gants pour tout geste si risque de contact avec du sang ou tout autre produit d’origine humaine, muqueuse ou peau lésée du patient si le soignant a une peau lésée Changés entre 2 patients

34 Port de gants R6 : Il est fortement recommandé de choisir des gants de soins sans latex non poudrés. R7 : Il est fortement recommandé de : Ne pas porter des gants pour les contacts avec la peau saine …. Retirer les gants dès la fin du soin avant de toucher l’environnement Retirer les gants lorsque, dans une séquence de soins chez un même patient, l’on passe d’un site contaminé à un site propre du corps ou lorsque l’on passe d’un site contaminé à un autre site contaminé. R14 : Pas de friction ni lavage des gants SFHH - Prévention transmission croisée 2009

35 Port de surblouse, lunettes, masque
Si exposition à un risque de projection ou d’aérosolisation de sang ou autre produit d’origine humain : intubation, aspiration, endoscopie, actes opératoires, autopsie...) Tablier à privilégier, Surblouse si exposition majeure A changer en fin d’une séquence de soins et avant de passer à un autre patient Pas de protection réutilisable (R27*) Port de lunettes, masque *SFHH - Prévention transmission croisée 2009

36 Gestion du matériel Matériel souillé
A usage unique : collecteur, à portée de mains, ne pas recapuchonner …. Réutilisable : manipuler avec précautions, immerger immédiatement après utilisation, nettoyer avant de stériliser ou de désinfecter à froid vérifier le procédé d’entretien du matériel avant de le réutiliser Utiliser le matériel de sécurité de l’établissement

37 Bloc et radiologie interventionnelle
Double paire de gants changés périodiquement Protection large du visage Tenue des opérateurs imperméable Utiliser des techniques opératoires limitant les risques (coordination, protection de la main controlatérale, aiguilles à bout mousse quand c’est possible,...).

38 Gestion des surfaces souillées
Nettoyer et désinfecter avec le désinfectant approprié Emballage étanche et fermé transport de prélèvements biologiques, de linge et de matériel souillés

39 Accidents d’exposition au sang
Ne pas faire saigner Nettoyer immédiatement avec eau et savon Rincer Désinfecter pendant 5 minutes (trempage ou compresses) avec du DAKIN® Piqûre, coupure, contact peau lésée Projection sur l’œil et les muqueuses Laver immédiatement et abondamment Avec de l’eau du robinet ou du sérum physiologique

40 « Hygiène respiratoire »
Pour les patients et tout soignant présentant des symptômes d’infection respiratoire Affiches avec consignes Mouchoirs en papier Masques

41 Hygiène de base Politique Hygiène de mains
Préalable à l’hygiène des mains Points d’eau équipés Mise à disposition des PHA Promotion de l’hygiène des mains Formations SFHH - Prévention transmission croisée 2009 Recommandations pour l’hygiène des mains 2009

42 Hygiène de base Techniques de soins Hygiène de patient
Maîtrise de l’environnement Mesures pour les visiteurs* Hygiène des mains Pas de protection tenue * SFHH - Prévention transmission croisée 2009

43 Hygiène de base Organisation du travail*
Prise en charge individualisée Du plus propre au plus contaminant Tenue vestimentaire du personnel * SFHH - Prévention transmission croisée 2009

44 Précautions complémentaires (PCH) indications
Patient atteint d'une infection naturellement contagieuse Patient infecté ou colonisé par un agent infectieux susceptible de disséminer Patient porteur d'un agent infectieux multirésistant aux antibiotiques En complément des précautions standard

45 Précautions complémentaires
Sur prescription médicale Basée sur le mode de transmission air, gouttelettes ou contact Mesures techniques et parfois géographiques Contexte de l’établissement ou du service

46 Précautions complémentaires
Mesures géographiques Mesures techniques Hygiène des mains Port de gants Port d'une tenue de protection Déchets, linge = politique établissement Pas de mesures spécifiques pour la vaisselle Pas de mesures spécifiques pour le bionettoyage (sauf Clostridium difficile)

47 PCH : quels critères de choix?
Nature de l'agent infectieux : selon le mode de transmission Localisation de l’infection ou du portage Caractéristique des sujets à protéger Contexte de l’établissement ou du service En complément des précautions standard

48 PCH = quelles mesures? Mises en place dès suspicion du risque
ATTENTION ! Eviter le « sur-isolement », Mesures claires Mise en place simple et facile Informer

49 Précautions « air » Mesures géographiques Mesures techniques
Chambre individuelle Limitation des déplacements du patient Mesures techniques Port appareil de protection respiratoire dès entrée dans la chambre Ventilation Aspiration en système clos (Hygiène des mains, gants, surblouse, matériel = Précautions standard) CDC 1996, SRLF 2002

50 Prévention transmission voie air

51 Précautions « gouttelettes »
Mesures géographiques Chambre individuelle Limitation des déplacements du patient Mesures techniques Port de masque dans l'environnement immédiat du patient Mesures contact associées : Hygiène des mains (gants, surblouse, matériel = Précautions standard) CDC 1996, SRLF 2002

52 Précautions « contact »
Mesures géographiques Chambre individuelle ou regroupement Gestion des déplacements mais pas de confinement A adapter en fonction du contexte de l’établissement SFHH - Prévention transmission croisée 2009

53 Précautions « contact »
Mesures techniques Port de gants Désinfection des mains avcc solution hydroalcoolique Protection de la tenue (tablier plastique) lors des soins directs Matériel à UU ou dédié au patient (Port masque si infection respiratoire à BMR) Elimination des EPI avant de quitter la chambre SFHH - Prévention transmission croisée 2009

54 Précautions « contact »
Mesures techniques Matériel à UU ou dédié au patient, limitation du stockage Linge, déchets selon politique établissement mais pas de traitement spécifique recommandé Vaisselle = routine Bionettoyage = routine sauf pour C difficile Hygiène des mains des patients Visiteurs SFHH - Prévention transmission croisée 2009

55 Précautions « contact »
Mesures organisationnelles Organisation des soins Cohorting si épidémie Information de tous les acteurs Pas d’ordre de programmation SFHH - Prévention transmission croisée 2009

56 SE RENSEIGNER AUPRES DES INFIRMIERES
Organisation SE RENSEIGNER AUPRES DES INFIRMIERES AVANT D'ENTRER DANS LA CHAMBRE Identifier/alerte Prescription réfléchie et réévaluée Signaler et Informer les personnels Mise en œuvre des PCH Organiser les soins Informer le patient, la famille, les visiteurs, les intervenants extérieurs S'assurer de l'observance

57 Levée des PCH Prescription médicale Variable selon indications BMR
« Guérison » clinique et/ou Négativation bactériologique et/ou Traitement efficace … BMR France : Durée portage - sortie des services de CS ; pas de précision pour SSR et SLD Grande Bretagne = 3 prélèvements successifs négatifs à 3 semaines …

58 Mise en œuvre Signalisation Observance Information
Alerte LABORATOIRE Prescription MEDECINS Mise en œuvre Signalisation Observance Information SOIGNANTS Procédures Evaluation EOH et CLIN Accompagnement Budget INSTITUTION Signalement Expertise C.CLIN/DDASS

59 Efficacité des PCH Difficulté de l’évaluation
Etudes randomisées contradictoires Arguments indirects Isolement = diminution des inf. nosocomiales Isolement = diminution des BMR Isolement = maîtrise des épidémies

60 Impact des mesures de PCH
Evolution des taux d’incidence/1000 JH des BMR acquises Eveillard et al, J Hosp Inf 2001;47:

61 Impact des mesures Risque de transmission croisée à partir d’un patient colonisé SARM+ (Jenigan, 1996, Am. J. Epidemiol) isolé: 0.009 non isolé: 0.14 x 16 ERV en l’absence de PCH Risque x 1.8 (Byers, 2001, Infect.Control.Hosp.Epidemiol) x 4 (Austin, 1999, Proc. Natl. Sci.USA) TBC USA, 4000 soignants: taux de conversion des tests tuberculiniques passe de 3.3% à 0.4% en 2 ans après mise en place de l’isolement respiratoire (Bangsberg, 1997, Infect.Control Hosp Epidemiol)

62 Conclusion Isoler = Communiquer Priorité aux précautions Standard
Les précautions complémentaire d’hygiène sont des moyens efficaces de prévention de la transmission croisée Ces précautions doivent s’appuyer sur un (ou des) protocoles sur des moyens d’information performants Isoler = Communiquer