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Comment je fais une oesophagectomie
Dr E Roland Hôpital Saint Louis
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Deux situations Urgence : ingestion de caustique
Chirurgie réglée : cancer
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Urgence Ingestion de caustique
Soude caustique (Destop) Javel concentrée Amoniaque ou Acide Recherche de toxiques
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Ingestion de caustique
Triple Evaluation Digestive : endoscopie digestive Bronchique : fibroscopie ORL : laryngoscopie
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Ingestion de caustique classification endoscopique
Stade 3 : Nécrose 3a: localisée (en îlots) 3b: étendue Stade 4 : Perforation
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Ingestion de caustique Nécrose oesophagienne diffuse
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Ingestion de caustique Nécrose gastrique étendue
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Ingestion de caustique Plages de nécrose oesophagienne
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Ingestion de caustique Nécrose gastrique partielle avec muqueuse congestive, hémorragique
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Ingestion de caustique traitement chirurgical
Oesophagite et gastrite stade 3 b : oesophagectomie +/- gastrectomie Laparotomie et cervicotomie
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Ingestion de caustique traitement chirurgical
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Stripping de l’œsophage
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Nécrose oeso-gastrique totale
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Ingestion de caustique Evolution des lésions caustiques
diffusion précoce de la nécrose aux organes de voisinage (trachée) fibroscopie trachéo bronchique est systématique
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Ingestion de caustique Evaluation des lésions bronchiques
□ 2 types lésions à différencier: - diffusion depuis l’œsophage (paroi postérieure de trachée, BSG) - inhalation (lésions diffuses surtout bronches droites)
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Ingestion de caustique Brûlure trachéo-bronchique par contiguité
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Ingestion de caustique Brûlure trachéo-bronchique par contiguité
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Ingestion de caustique Brûlure trachéo-bronchique par contiguité
1° temps : thoracotomie 2° temps : cervico-laparotomie
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Ingestion de caustique Evaluation lésions ORL
lésions ORL chez 40 % des patients dysphonie, dyspnée laryngée. intubation en urgence parfois difficile Fibroscopie+++
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Ingestion de caustique Evaluation lésions ORL
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Ingestion de caustique Evaluation lésions ORL
laryngoscopie: pas d’extubation sans examen ORL. si oedème : extubation différée à J2 si brûlures : trachéotomie à J 2
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Ingestion de caustique Particularités anesthésiques
Evaluation trachéo-bronchique Évaluation laryngée
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Ingestion de caustique particularités anesthésiques
Difficulté principale = abord laryngé - potentiellement difficile - estomac plein … de produits caustiques Ventilation bi-pulmonaire Saignement modeste car hémostase spontanée Antibio-prophylaxie = C1G Analgésie post-op = mal évaluée terrain ψ +++
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Ingestion de caustique population 1996 - 2001
216 patients référés / 81 opérés (37,5%) 52 résections (64%) 45 œso-gastrectomies (86%) 5 œso-gastrectomies élargies (9%) 2 oeso-gastrectomies avec thoraco (4%) 24 jéjunostomies (30%) 5 résections non réalisées (6%)
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Chirurgie réglée du cancer
cancer de l’œsophage : oesophagectomie et reconstruction épidermoïde vs adénocarcinome : 60%- 40 % 1/3 inférieur
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Anesthésie du Cancer de l’œsophage
Chirurgie : stade local et loco régional d’évolution Efficacité équivalente de la radio-chimiothérapie Chirurgie lourde Morbidité élevée et mortalité non nulle Equipe expérimentée : mortalité et morbidité Prévention des complications respiratoires - kinésithérapie respiratoire - nutrition - la gestion du reflux - restriction hydrique Particularité de l’anesthésie - la surveillance hémodynamique - le mode de ventilation - l’analgésie post-opératoire - réhabilitation active et précoce
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Cancer de l’œsophage Qui opère t’on?
survie 5 ans dépistage in situ 85 % < 5 % T % T2-T % T1T2 N1 20 – 40 % > 50 % T3-T4 N1 8 – 20 % M1 0 % %
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Cancer de l’œsophage efficacité équivalente chirurgie et radiochimio
□ découverte de la maladie à un stade loco-régional dans plus de 50 % cas □ médiane de survie si cancer à un stade loco-régional (n = 400) chirurgie mois traitement radio-chimiothérapie 10mois chirurgie et néoadjuvant 19 mois N Engl J Med 1998
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Cancer de l’œsophage Recommandations du National Comprehensive Cancer Network (2003)
1- Cancer détecté à un stade précoce avec un malade opérable : la chirurgie reste le traitement de référence 2- Cancer détecté à un stade locorégional : plusieurs traitements acceptables soit chirurgie seule soit chimio radiothérapie définitive soit radio chimiothérapie associée à la chirurgie 3- La meilleure voie d’abord chirurgicale reste à déterminer
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Cancer de l’œsophage Oesophagectomie transhiatale
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Cancer de l’œsophage Oesophagectomie transhiatale
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Cancer de l’œsophage Oesophagectomie transthoracique
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Cancer de l’œsophage Oesophagectomie transthoracique
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Cancer de l’œsophage traitement chirurgical
traitement de référence n’est pas standardisé voie transhiatale vs transthoracique droite n = 200 Transhiatal Transthoracique p mortalité 2 % 4% ns morbidité 27 % 57 % survie 5 ans 29 % 39 % ns New Eng J Med 2002
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Cancer de l’œsophage Chirurgie lourde
l’agression chirurgicale majeure : réponse inflammatoire systémique et dépression immunitaire postopératoire altération mécanique ventilatoire et reflux terrain souvent dénutri et immunodéprimé
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Cancer de l’œsophage oesophagectomie induit réponse hyperinflammatoire
élevation Cortisol ,CRP, IL6 Nutrition 1999 hyperinflammation = dysfonction d’organe ALI
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Cancer de l’œsophage oesophagectomie diminue fonction immune
oesophagectomie induit réponse hyperinflammatoire suivie d’ une immunodépression nutrition 1999 altération immunité = infection
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Cancer de l’œsophage mortalité non nulle
% à 5 % facteurs prédictifs de mortalité opératoire après oesophagectomie Br J Surg 2005 n = 773 mortalité /773 (5%) facteurs prédictifs : age VEMS 1/3 moyen
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Cancer de l’œsophage morbidité élevée
complications postopératoires : 40 % complications respiratoires : > 50 % complications pneumopathie bactérienne agression pulmonaire (Acute Lung Injury) SDRA complications respiratoires : 50 % des décès
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Cancer de l’œsophage mortalité non nulle : causes de mortalité
mortalité J30 = 3.4 % n = 710 Ann Surg 2001 nécrose de plastie 2 % fuite anastomotique 9 % récidive 21,5 % respiratoire 45,5 % cardiaque 11 %
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Cancer de l’œsophage évolutions des complications postopératoires
B.P. Whooley Ann Surg 2001 mortalité J 30 mortalité hospitalière ALI pneumopathie
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Cancer de l’œsophage nutrition entérale précoce
Oesophagectomie Nutrition entérale précoce H + 6 durée ileus post-op durée séjour en USI durée séjour hospitalier mortalité inchangée Gabor S Br J Nutr 2005
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Cancer de l’œsophage la prévention des complications respiratoires
La kinésithérapie La nutrition La gestion du reflux oesophagien La restriction hydrique péri-opératoire
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Cancer de l’œsophage la kinésithérapie respiratoire réduit les complications pulmonaires
chirurgie abdominale lourde randomisation groupe réhabilitation ( n = 40) vs control ( n = 41) préparation préopératoire J - 3 expiration forcée, mobilisation diaphragme inspiration maximale soutenue, mobilisation précoce 10 min /2 h J2 puis 15 min/6 h J7 réductions des complications respiratoires intergroupes : 7 % vs 19 % groupe à risque : 8 % vs 24 % CHUMILLAS Arch Phys Med Rehabil 1998
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Cancer de l’œsophage dénutrition
BMI & NI abaissés sont des facteurs de complications postopératoires TAKAGI Nutrition 2001 dénutrition majeure (- 15% poids) : critère d’inopérabilité ? NPT ou NE débutée à J-7 et dès J+1 : diminue de 20 % les complications post-opératoires du sujet dénutri (SFAR )
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Cancer de l’œsophage dénutrition
la mortalité et morbidité postopératoire après oesophagectomie est corrélé à la dépression immunitaire pré-opératoire immuno-suppréssion pré-opératoire évaluée sur test laboratoire prolifération induite de cellules mononuclées Nutrition 2001
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Cancer de l’œsophage immunonutrition péri-opératoire diminue les complications postopératoires
étude prospective, randomisée n = 206 chirurgie abdominale oncologique nutrition entérale stantard vs enrichie (arginine, arn, 3 AG) J-7 à J+7 (sonde jéjunale) et reprise dès H 6 Braga Arch Surg 1999
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Cancer de l’œsophage immunonutrition péri-opératoire diminue les complications postopératoires
Non-Dénutris Dénutris
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Cancer de l’œsophage inhalation trachéale J GASTROINTEST SURG 2003
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Cancer de l’œsophage inhalation trachéale J GASTROINTEST SURG 2003
PATIENTS 0H H 24H H 48 H H @ J 5 6 3 - 2 4 1 5 7 8 9 @ J8 11 12 13 14 15
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Cancer de l’œsophage prévention de l’inhalation trachéale
Aspiration de la plastie Position 45 °
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Cancer de l’œsophage restriction hydrique per-op
chirurgie colorectale restriction hydrique perop (4 ml/kg/h vs 12 ml/kg/h) limitation de prise de poids diminue les complications :infectieuses chirurgicales cardio-pulmonaires Bandstrup Ann Surg 2003 Nisanevitch Anesthesiology 2005
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Cancer de l’œsophage restriction hydrique per-opératoire
oesophagectomie transthoracique restriction hydrique per-op (4 vs 12 ml/kg/h) limitation compensation perte 2 ml/kg/h si PVC < 5 échec d’extubation à J1 fibro-aspiration trachéotomie séjour hospitalier Kita J Clinical Anest 2002
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Cancer de l’œsophage restriction hydrique per-opératoire
oesophagectomie transthoracique restriction hydrique mortalité J30 = 0 % morbidité respiratoire = 0 % sans dysfonction rénale Neal J Reg Anesth Pain Med 2003
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Cancer de l’œsophage la prévention des complications respiratoires
La kinésithérapie La nutrition La gestion du reflux oesophagien La restriction hydrique péri-opératoire
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Cancer de l’œsophage particularité de l’anesthésie
l’antibioprophylaxie : C1G cefazoline la surveillance hémodynamique la ventilation et l’extubation l’analgésie locorégionale postopératoire la réhabilitation postopératoire
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Cancer de l’œsophage Modification hémodynamique per-opératoire
Yacoubian J Card Thorac Anest 1990
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Cancer de l’œsophage Modification hémodynamique per-opératoire
Yacoubian J Card Thorac Anest 1990
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Cancer de l’œsophage modalité ventilatoire
intubation trachéale : transthoracique intubation sélective : transhiatale
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Cancer de l’œsophage modalité ventilatoire
oesophagectomie transthorac VUP vs VBP n = 30 complications respiratoires : 33 % vs 27 % TACHIBANA, Can J Anaesth 1994 PCo2 maxi PO2 postop PO2 mini perop
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Cancer de l’œsophage extubation
extubation précoce plèvre libre pas trouble de ventilation normothermie efficacité analgésie vigilance
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Cancer de l’œsophage analgésie postopératoire
analgésie péridurale thoracique rachianalgésie morphinique relais par PCA +/- bloc paravertébral
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Cancer de l’œsophage analgésie péridurale perop
intérêt de l’APD D10-D11 AL + sufenta limitation analgésie perop meilleure vigilance postop extubation précoce Brodner G Anesth Analg 1998
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Cancer de l’œsophage analgésie péridurale perop
aucun effet sur stress chirurgical améliore pas immunodépression Yokoyama M Anesth Analg 2005
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Cancer de l’œsophage analgésie péridurale post-op
intérêt de l’APD D10-D11 AL + sufenta efficacité douleur statique = PCA efficacité douleur dynamique >> PCA iléus postopératoire durée séjour USI Brodner G Anesth Analg 1998 aucun effet sur fonction pulmonaire
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Cancer de l’œsophage analgésie péridurale postop
complications ? : mortalité et morbidité = si PCA J Cardiothorac Vasc Anesth 2005 fistule anastomotique ? : APDT facteur indépendant fistule Chest 2005
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Cancer de l’œsophage réhabilitation postopératoire
retour précoce à autonomie antérieure : extubation précoce mobilisation et lever précoce reprise précoce de la nutrition entérale reprise précoce du transit APD Thorac gestion efficace de la douleur APD Thorac but : meilleur confort diminution morbidité et mortalité ?
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Anesthésie du Cancer de l’œsophage
Chirurgie : stade local et loco régional d’évolution Efficacité équivalente de la radio-chimiothérapie Chirurgie lourde Morbidité élevée et mortalité non nulle Equipe expérimentée : mortalité et morbidité Prévention des complications respiratoires - kinésithérapie respiratoire - nutrition - la gestion du reflux - restriction hydrique Particularité de l’anesthésie - la surveillance hémodynamique - le mode de ventilation - l’analgésie post-opératoire - réhabilitation active et précoce
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