Analgésie systémique et locorégionale chez l’enfant

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1 Analgésie systémique et locorégionale chez l’enfant
Olivier Gall Département d'Anesthésie-Réanimation et Unité de la Douleur. Hôpital d'Enfants Armand Trousseau PARIS CEDEX.

2 Evolution des concepts
analgésie préventive plasticité neuronale et sensibilisation postopératoire du système nerveux inflammation et hyperalgésie postopératoire analgésie multimodale analgésie et réhabilitation postopératoire

3 Organisation des soins
constitution d’une équipe DPO modèle européen : assistance aux équipes, plus que substitution plusieurs champs d’activité formation procédures écrites éducation des patients évaluation de la douleur et de la qualité des soins assistance pour la mise en œuvre de techniques d ’analgésie éprouvées

4 Techniques d ’analgésie éprouvées
Dolin et al. Br J Anaesth 2002;89:409-23 échecs d’analgésie (EVA>30mm) Mais : structures de référence inégalités adultes/enfants

5 Evolution des pratiques
analgésie à la demande anticipation d’un schéma thérapeutique dès la consultation préanesthésique individualisation de la posologie

6 Anesthésie loco-régionale
efficacité sans égale sur les douleurs à la mobilisation bénéfices attendus par rapport aux antalgiques systémique : diminution de la morbidité postopératoire (?) diminution de la sédation et des nausées vomissements retentissement moindre sur le transit réhabilitation postopératoire plus rapide équipes entraînées blocs périphériques > blocs centraux

7 Spécificités pédiatriques
Spécificités pharmacologiques immaturité du métabolisme hépatique dans les premiers mois faibles capacités de liaison protéique Spécificités anatomiques : croissance du diamètre des fibres nerveuses augmentation du volume des espaces de diffusion rapporté au poids (poids augmente + vite que la taille) résorption sanguine plus rapide risque d ’accumulation si réinjections fraction libre plus élevée concentrations plus faibles que chez l ’adulte volumes plus importants durée de bloc plus courte

8 Anesthesia Patient Safety Foundation
Berde et al, J Pediatrics 1993; 122: S14-20 Enquête sur plus de perfusions continues de bupivacaine chez l’enfant 10 convulsions sans facteur de risque associé dans tous les cas perfusion de bupivacaine > 0.5 mg kg-1 h-1

9 Spécificités pédiatriques
AG de complément dans la majorité des cas réalisation de l ’ALR après induction Krane EJ, Dalens B, Murat I et al. Reg Anesth 1998;23: Règles de sécurité monitoring matériel adapté (aiguilles à biseau court, neurostimulation) dose test

10 Dose test injection intravasculaire non intentionnelle de 0.5 ml de bupivacaine 0.25% adrénalinée chez un nouveau-né de 3,4 kg lors d’une caudale Freid et al. Anesthesiology 1993;79:394

11 Principales techniques

12 ALR en injection unique
exemple concret : anesthésie pour cure de hernie inguinale bloc ilio-inguinal caudale rachianesthésie : indication élective chez l ’ancien prématuré

13 Bloc ilio-inguinal Les nerfs ilio-inguinal et ilio-hypogastrique naissent des racines antérieures L1 et L2 du plexus lombaire. Ils suivent un trajet parallèle, oblique en bas et en dehors dans la paroi lombaire postérieure. Au niveau de l ’EIAS ils obliquent en dedans et en avant, gagnent la paroi abdominale antérieure où ils innervent les téguments de la paroi abdominale inférieure, du pli de l’aine et de la face antérieure de la cuisse en dehors et, plus médialement, de la région pubienne (ilio-hypo), et de la partie sup du scrotum (ilio-i).

14 Bloc ilio-inguinal indications : hernie, varicocèle, kyste du cordon
aiguille à biseau court (aponévrose du muscle oblique externe) repères : épine iliaque antéro-supérieure, ombilic volume : ml/kg (bupivacaine 0.25%, ropivacaine 0.2%…)

15 Bloc caudal

16 Bloc caudal

17 Bloc caudal

18 Rachi-anesthésie Bupivacaine 0.5 %

19 ALR seule ? Kokinsky et al. Paediatr Anaesth 1999;9:243-251
200 enfants chirurgie inguinale, circoncisions, exérèse de lésions cutanées... ALR en injection unique 70% Douleurs intenses sous traitement (FPS >2 ou EVS >2)

20 Bloc épidural

21 Bloc épidural

22 Anesthésie épidurale indications : analgésie per et postopératoire après chirurgie majeure thoracique, digestive, urologique ou orthopédique contre-indications : anomalies de l’hémostase, infection, malformation vertébrale, refus des parents (ou de l’enfant), situation à risque de syndrome de loge matériel : Tuohy pédiatrique : 19G ou 18G, 50 mm, cathéter adapté (23G ou 24G pour les aiguilles 19 G, 20G pour les aiguilles 18G) niveau de ponction métamérique par rapport au site opératoire ++

23 Utilisation peropératoire du cathéter
= facultative 0.75 ml/kg jusqu’à un volume max de 15 ml 1.1 ml/10cm de taille au delà (enfants de plus de 20 kg) réinjections toutes les 60 min (lidocaine) ou 90 min (bupivacaine, ropivacaine) même volume mais 1/2 concentration 2 principaux écueils : niveau de bloc insuffisant bloc moteur résiduel au réveil

24 Utilisation postopératoire du cathéter
perfusion continue > réinjections, intérêt des bolus patient (PCEA) et des bolus infirmiers si < 5-6 ans anesthésique local = bupivacaine 0.1% ou ropivacaine 0.2 % (?) débit de perfusion = 0.2 ml/kg/h à adapter bupivacaine max : 0.4 mg/kg/h, 0.25 mg/kg/h avant 1 an ropivacaine max : 0.4 mg/kg/h perfusion débutée au réveil après dose de charge ou mieux en cours d’intervention en relais de la dose initiale adjuvants : sufentanil 0.5 µg/ml morphine µg/ml clonidine µg/ml

25 Cathéter épidural Jylli et al Acta Anesthesiol Scand 2002;46:654-9
n = 518 (5 jours, 18 ans) bupivacaine 0.125%, pas opioide en 1° intention douleur absente ou modérée 76 % fuites et problèmes de cathéters = 41/95 complications, aucune complication sévère Lejus et al. Paediatr Anaesth 2001;31:327-32 n = 348 (2 jours, 18 ans) bupivacaine 0.1 à 0.2 %, fentanyl 0.2 µg/kg/h douleur absente ou modérée 86 % fuites et problèmes de cathéters = 4 %, aucune complication sévère

26 Cathéter épidural : règles de sécurité
personnel formé surveillance clinique rigoureuse respect des doses maximales ++ défaut d’analgésie  adjuvant bloc moteur doit faire évoquer : surdosage migration cathéter complication (traumatisme nerveux lors de la ponction, hématome, abcès …)

27 Morphine systémique base du traitement de la DPO chez l ’enfant comme chez l’adulte titration en SSPI (100 µg/kg puis 25 µg/kg toutes les 15 min) PCA à partir de 6 ou 7 ans

28 Pharmacocinétique de la morphine
Olkkola KT, et al. Clin Pharmacokinet 1995 nné 1-7 j 7-60 j nourrisson 2-12mois enfant 1-6 ans adulte 10 20 30 40 50 Clairance ml.kg-1.min-1

29 Morphine : relation dose-effet
pas de posologie « maximale » meilleur compromis entre efficacité et effets secondaires Effets secondaires majeurs Défaut d’analgésie

30 Modes d’administration
voie intraveineuse PCA : bolus 20 à 40 µg/kg toutes les 6 min i.v. continue : µg/kg/h voie orale : µg/kg toutes les 4 h toujours débuter le traitement par une titration (100 µg/kg puis 25 µg/kg toutes les 15 min) individualisation de la posologie

31 Morphine PCA : défaut d’analgésie
douleur accessible à la morphine ? compréhension de la technique ? effet secondaire limitant ? éducation du patient vérification du matériel personnalisation des réglages (taille bolus, débit continu)

32 Prise en charge des effets secondaires

33 Agonistes faibles effet plafond marge de sécurité plus importante
Nalbuphine : agoniste kappa, antagoniste mu Codéine : agoniste mu ± récepteurs spécifiques à la codéine 5-15 % de la dose est métabolisé en morphine (CYP2D6) Tramadol : agoniste mu + inhibiteur recapture des monoamines effet plafond marge de sécurité plus importante mais effets secondaires identiques à dose équianalgésique

34 Place des agonistes faibles

35 Paracétamol action centrale partiellement dépendante de cox
concentration significative dans le LCR à partir de 30 min métabolisme hépatique de phase 2 (glucuro- et sulfo-conjugaison) cinétique comparable à l’adulte chez le nourrisson de plus de 3 mois pas d’effets secondaires à la posologie de 15 mg/kg toutes les 6 h

36 Paracétamol : utilité clinique
R. Korpela et al, Anesthesiology 1999

37 Paracétamol: voie rectale ?
Anderson et al. Anesthesiology 1999;90:411-21 40 mg/kg voie rectale 40 mg/kg voie orale

38 Peut-on augmenter la dose ?
Heubi et al. J Pediatr 1998;132:22-27 case report de la FDA 47 hépatites fulminantes âge : 5 semaines -10 ans doses de paracétamol : 80 à 420 mg/kg/j (1 à 42 jours) 24 décès (dont 1 des 5 enfants qui ont pu bénéficier d’une transplantation)

39 Association paracétamol-AINS en chirurgie mineure
Viitanen et al. Br J Anaesth 2003; 91:363-7 160 enfants (1-6 ans) opérés pour adenoïdectomie paracétamol 40 mg/kg (voie rectale) et/ou ibuprofène 15 mg/kg (voie rectale) peropératoire

40 AINS non sélectifs dérivés de l’acide acétique et dérivés carboxyliques 3 molécules ont une AMM pédiatrique : ibuprofène 6 mois (10 mg/kg toutes les 8 h) acide niflumique 6 mois (20 mg/kg toutes les 8 h) diclofenac 12 mois (1 mg/kg toutes les 12 h) kétoprofène injectable : AMM 15 ans dégradation microsomiale hépatique (phase 1) sauf kétoprofène (glucuroconjugaison, phase 2)

41 AINS après appendicectomie
Morton & O ’Brien. Br J Anaesth 1999 80 enfants (5-13 ans) opérés pour appendicectomie morphine iv en PCA + paracétamol 20 mg/kg (voie rectale) et/ou diclofenac 1 mg/kg (voie rectale)

42 Effets indésirables des AINS non sélectifs
diminution de l ’agrégation plaquettaire toxicité pour la muqueuse gastrique toxicité rénale en cas d ’hypovolémie pas de conséquences cliniques notables en chirurgie générale ou orthopédique chez l’enfant (respect des CI, prescription postopératoire et limitée à 5 jours) conséquences en ORL

43 AINS et saignement après amydalectomie
E Marret et al. Anesthesiology 2003;98: Effects of postoperative nonsteroidal antiinflammatory drug administration after tonsillectomy on the relative risk for reoperation

44 AINS sélectifs cox 2 classe des coxib
efficacité antalgique similaire aux AINS non sélectifs pas d ’inhibition de l ’agrégation plaquettaire études adulte Pickering et al. Br J Anaesth 2002 essai randomisé, 98 enfants (3-15 ans), amygdalectomies rofecoxib 0,625 mg/kg, ibuprofène 5 mg/kg ou placebo fentanyl peropératoire+paracétamol+rescue codéine rescue moindre Gpe ibuprofène (38% vs 68 et 72 %) scores de douleur, saignement, nausées/vom : identiques

45 Antalgiques systémiques et douleur postopératoire
Antalgiques « conventionnels » paracétamol nefopam agonistes faibles morphine Médicaments à visée anti-hyperalgésique anti-inflammatoires non stéroïdiens kétamine et antagonistes NMDA anticonvulsivants

46 Kétamine inhibition non compétitive des récepteurs NMDA
effet anti-hyperalgésique à faible dose (1-5 µg/kg/min) bénéfices chez l ’adulte : douleur provoquée à la pression de la cicatrice douleur de repos épargne morphinique peu d ’études pédiatriques

47 Kétamine après amygdalectomie
Elhakim et al. Acta Anaesthesiol Scand 2003 essai randomisé, 50 enfants (5-13 ans) kétamine prémédication im 0.1 mg/kg ou placebo fentanyl peropératoire+diclofenac 2 mg/kg+paracétamol +rescue morphine bénéfices : douleur au repos (24 premières heures) douleur à la déglutition doses de morphine reprise des boissons : délai et qualité des apports

48 Kétamine après amygdalectomie
O ’Flaherty et al. Paediatr Anaesth 2003 essai randomisé, 80 enfants (3-12 ans) kétamine iv 0.15 mg/kg à l’induction, Mg, kétamine+Mg ou placebo fentanyl peropératoire+dexamethasone 2 mg/kg+rescue fentanyl en SSPI

49 Kétamine après appendicectomie
Dix et al. Paediatr Anaesth 2003 75 enfants (7-16 ans) opérés pour appendicectomie kétamine bolus 0.5 mg/kg, kétamine infusion 4 µg/kg/min ou placebo morphine PCA + diclofenac 2 mg/kg+paracetamol

50 Place des antalgiques non morphiniques dans les schémas thérapeutiques de DPO

51 Prescriptions antalgiques
Audit douleur postopératoire 2003 Hôpital Trousseau 154 enfants consécutifs opérés sur 4 jours (programme froid)

52 Prescription conditionnelle
en plus du traitement de base pour contrôler les accès douloureux intercurents conditionnée à un score de douleur et non « si besoin » ex : si EVA > 40, si OPS >3, EDIN > 5

53 Conclusion Une analgésie postopératoire de qualité est fondée sur :
personnel formé association de plusieurs molécules (analgésie multimodale) surveillance régulière de l’efficacité du traitement protocoles pour l’administration de suppléments antalgiques et la prise en charge des effets secondaires

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