La dermatite atopique: Aspect clinique,traitement et prise en charge Michèle Ohayon M.D.

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1 La dermatite atopique: Aspect clinique,traitement et prise en charge Michèle Ohayon M.D

2 La dermatite atopique Maladie inflammatoire chronique caractérisée par des épisodes de prurit intense, de xerose et dexsudation Maladie inflammatoire chronique caractérisée par des épisodes de prurit intense, de xerose et dexsudation 1/3 des patients auront un problème persistant à lâge adulte. 1/3 des patients auront un problème persistant à lâge adulte. Antecedants familiaux datopie : (asthme,rhinite allergique, eczéma) Antecedants familiaux datopie : (asthme,rhinite allergique, eczéma) Lintensité et lévolution est variable, mais la peau est toujours sèche, sensible,prurigineuse. Lintensité et lévolution est variable, mais la peau est toujours sèche, sensible,prurigineuse.

3 Prévalence de leczéma Prévalence croissante Prévalence croissante Leczéma touche 17 % de la population canadienneLeczéma touche 17 % de la population canadienne Apparaît avant lâge de 5 ans chez 85 % des casApparaît avant lâge de 5 ans chez 85 % des cas Leczéma fait partie de la triade atopique : Leczéma fait partie de la triade atopique : Asthme allergiqueAsthme allergique Rhinite ou la rhinoconjonctivite allergiqueRhinite ou la rhinoconjonctivite allergique EczémaEczéma Eczema Prevalence in Canada, Ipsos-Insight Health 2003. Kay J, Gawkrodger DJ, Mortimer MJ, Jaron AG. J Am Acad Dermatol 1994;30:35-9.

4 Incidence En augmentation En augmentation 1960 =5% 2000 = 15% Importance des facteurs environnementaux:.Vie urbaine.Allergènes dans lair(poussiere,acariens, moisissure,pollen,..). Fumée secondaire.Alimentation des enfants (lait,œufs,arachides,blé, poisson..)

5 Pathogenèse de la dermatite atopique Génétique Génétique Immunologique Immunologique Environnementale Environnementale Infections Infections Altération de la fonction barrière Altération de la fonction barrière

6 Facteurs déclenchants de la DA Pas complètement connues à ce jour. Pas complètement connues à ce jour. Stress Stress Température :air trop chaud ou trop sec (chauffage pendant lhiver). Température :air trop chaud ou trop sec (chauffage pendant lhiver). Exercice (chaleur,transpiration) Exercice (chaleur,transpiration) Laine,fibres synthétiques. Laine,fibres synthétiques. Acariens,poils danimaux. Acariens,poils danimaux. Savons,détergents,assouplisseurs, bains mousse. Savons,détergents,assouplisseurs, bains mousse. Infections : 90% staph aureus(secreterait toxine =superantigène) Infections : 90% staph aureus(secreterait toxine =superantigène)

7 Troubles métabolisme des lipides Lipides épidermiques altérés. Cornéocytes fragilisés Fissures cutanées Pénétration de substances Irritantes ou allergisante. Système immunitaire hyper réactif Crise eczéma

8 La présence de 3 des 6 critères majeurs suivants permet de poser un diagnostic de DA : 1. Prurit (trait distinctif) 2. Apparition des symptômes à un âge précoce 3. Distribution typique des lésions 4. Évolution récurrente et chronique 5. Xérose 6. Antécédents personnels ou familiaux datopie(70%) Hanifin JM, Rajka G. Acta Derm Venereol 1980;92(Suppl):44-7.

9 Caractéristiques mineures Dermatite des mains et des pieds Pityriasis alba Plis de Dennie-Morgan ou zone orbitaire foncée avec présence de plis Paumes hyper linéaires Infections cutanées Taux élevé dIgE Évolution influencée par lenvironnement/les émotions

10 Manifestation clinique Phase chronique : Phase chronique : Peau sèche, facilement irritable. Peau sèche, facilement irritable. Prurit plus ou moins intense. Prurit plus ou moins intense. Phase aiguë : Phase aiguë : Érythème apparaît,le prurit devient intense, les lésions suintes et croûtent. Érythème apparaît,le prurit devient intense, les lésions suintes et croûtent. Risque de surinfection bactérienne Risque de surinfection bactérienne

11 Épisode de crise Prurit +++++ sommeil perturbé, irritabilité,difficulté de concentration,parents épuisés. Érythème,marques de grattage,croûtes. Peau épaissit par frottement répété (lichenification) Se localise dans les plis cutanés (cou,bras,poignets,derrière les genoux,paupières…) Risques dinfections ( bactériennes ou virales)

12 Entre les crises Létat de la peau est anormale. Létat de la peau est anormale. Xérose importante ++ (peau sèche ). Xérose importante ++ (peau sèche ). Hydrater,hydrater,hydrater….Il est très important de traiter la xerose, car rend la barrière mécanique moins efficace : pénétration des antigènes. Hydrater,hydrater,hydrater….Il est très important de traiter la xerose, car rend la barrière mécanique moins efficace : pénétration des antigènes.

13 Manifestation de la DA selon lâge Illustration de Carlos Machado, M.D.

14 La dermatite atopique chez le bébé Lésions au niveau des joues,du front,du cou, paupières,péribuccal,le dos des mains, des bras, des jambes. Lésions au niveau des joues,du front,du cou, paupières,péribuccal,le dos des mains, des bras, des jambes. Peau erythèmateuse,excoriée Peau erythèmateuse,excoriée Vers 1 ou 2 ans,lésions à la face interne des coudes,des genoux, des chevilles Vers 1 ou 2 ans,lésions à la face interne des coudes,des genoux, des chevilles Avec lâge,la lichenification augmente. Avec lâge,la lichenification augmente.

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23 La dermatite atopique de ladulte Les lésions se lichénifient et se concentrent surtout au niveaux des plis cutanés. Les lésions se lichénifient et se concentrent surtout au niveaux des plis cutanés.

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29 Diagnostique differentiel Dermite seborrheique,eczema nummulaire ou de contact. Dermite seborrheique,eczema nummulaire ou de contact. Lichen simplex chronique,excoriation neurotiques Lichen simplex chronique,excoriation neurotiques Gale. Gale. Lymphomes T Lymphomes T Dermatomyosite. Dermatomyosite. Déficit en Zinc Déficit en Zinc

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35 Conseils de base Comportement à adopter eau tiède (32 - 35°C) bains plutôt que des douches. Appliquer hydratant en moins de 3 minutes !!!!! Se laver juste avant de sortir du bain produits dhygiène doux (syndet, savons riches en lipides), antibiotiques ou antiseptiques si infection à bannir: bains moussants et savons ordinaires Nettoyage : Vêtements : coton éviter la laine et les tissus synthétiques

36 Objectifs du traitement de la DA Réduire les signes et symptomes Réduire les signes et symptomes Prévenir ou réduire les récidives Prévenir ou réduire les récidives Prise en charge pour prévenir les poussées (perspectives à long terme) Prise en charge pour prévenir les poussées (perspectives à long terme) Éventuellement modifier lévolution de la dermite atopique Éventuellement modifier lévolution de la dermite atopique

37 Traitement Identifier les facteurs dexacerbation Hydrater et réhydrater Antihistaminiques au besoin Antibiotiques si surinfection Soutien et explications aux parents

38 Hydratation Primordial dans tous les traitements de la DA Règle des 3 minutes Utiliser un nettoyant doux. Utiliser quotidiennement un émollient Plus longuent est gras, meilleurs sont les résultats

39 Options thérapeutiques actuelles Traitement des poussées par Corticostéroïdes topiques Inhibiteurs de la calcineurine Corticostéroïdes topiques + Inhibiteurs de la calcineurine En association avec des émollients

40 Facteurs à considerer dans le choix dun corticostéroide topique Âge du patient Âge du patient Région traitée Région traitée Étendue et gravité de laffection Étendue et gravité de laffection Durée du traitement Durée du traitement Puissance du médicament Puissance du médicament Formulation du médicament Formulation du médicament Poussée de rebond Poussée de rebond

41 Charman CR, Morris AD, Williams HC. Br J Dermatol 2000;142:931-6. Défi relié à la fidélité au traitement La peur (phobie) des stéroïdes est un problème réel La peur (phobie) des stéroïdes est un problème réel Sondage auprès de patients et de parents denfants souffrant deczéma : Sondage auprès de patients et de parents denfants souffrant deczéma : 73 % craignent dutiliser des corticostéroïdes topiques73 % craignent dutiliser des corticostéroïdes topiques 24 % rapportent ne pas avoir respecté le traitement par crainte des effets secondaires24 % rapportent ne pas avoir respecté le traitement par crainte des effets secondaires Principales inquiétudes des patients : Principales inquiétudes des patients : Atrophie de la peau (35 %)Atrophie de la peau (35 %) Effets à long terme (24 %)Effets à long terme (24 %) Absorption systémique et effets sur la croissance (10 %)Absorption systémique et effets sur la croissance (10 %)

42 Usage de corticostéroïdes topiques Les corticostéroïdes topiques sont efficaces Les corticostéroïdes topiques sont efficaces Inquiétudes face aux effets adverses limitant le recours à ces agents Inquiétudes face aux effets adverses limitant le recours à ces agents Tachyphylaxie (perte defficacité)Tachyphylaxie (perte defficacité) Rebond de la maladieRebond de la maladie Complications cutanées (stries, atrophie, télangiectasies, rosacée)Complications cutanées (stries, atrophie, télangiectasies, rosacée) Suppression de laxe hypothalamo-hypophyso- surrénalien (HHS)Suppression de laxe hypothalamo-hypophyso- surrénalien (HHS) Complications oculaires (glaucome et cataractes)Complications oculaires (glaucome et cataractes) Retard de croissanceRetard de croissance Syndrome de CushingSyndrome de Cushing Drake L, et al. J Am Acad Dermatol 1996;35:615-9. Fisher DA. West J Med 1995;162:123-6. Feiwel M, Kelly WF. Lancet 1974;2:112-3. Weston Wl, et al. Pediatrics 1980;65:103-6. Bode HH. JAMA 1980;244:813-4.

43 Vergetures

44 Rosacé stéroidienne

45 Efficacité et innocuité démontrée dans plusieurs grandes études pédiatriques et adultes. Efficacité et innocuité démontrée dans plusieurs grandes études pédiatriques et adultes. Immunomodulateur,pas immunosuppresseur. Immunomodulateur,pas immunosuppresseur. Aucune atrophie, vergeture,rebond ou tachyphylaxie. Aucune atrophie, vergeture,rebond ou tachyphylaxie. Sécuritaire chez les enfants ( + de 2 ans). Sécuritaire chez les enfants ( + de 2 ans). Peut sappliquer sur le visage et les paupières. Peut sappliquer sur le visage et les paupières. Immunomodulateur topiques

46 Mode daction Inhibe lexpression des cytokines pro inflammatoires par les cellules T. Inhibe lexpression des cytokines pro inflammatoires par les cellules T. La molécule se lie à une protéine intra cellulaire, la macrophiline et inhibe la calcineurine. La molécule se lie à une protéine intra cellulaire, la macrophiline et inhibe la calcineurine. La calcineurine est une phosphatase (enzyme) essentielle à la transcription des cytokines inflammatoires La calcineurine est une phosphatase (enzyme) essentielle à la transcription des cytokines inflammatoires

47 Immunomodulateurs topiques Tacrolimus (protopic) :0.1% Bid pour les adultes, et 0.03% Bid pour les enfants.Onguent. Indiqué pour les eczema modéré à sévère. Tacrolimus (protopic) :0.1% Bid pour les adultes, et 0.03% Bid pour les enfants.Onguent. Indiqué pour les eczema modéré à sévère. Pimécrolimus (Elidel ) : 1% Bid pour les enfants et les adultes. Crème. Indiqué pour les eczema léger à modéré. Pimécrolimus (Elidel ) : 1% Bid pour les enfants et les adultes. Crème. Indiqué pour les eczema léger à modéré.

48 Mode dutilisation En cas de traitement des symptômes aigus:maitrise rapide de la démangeaison,et de la rougeur. En cas de traitement des symptômes aigus:maitrise rapide de la démangeaison,et de la rougeur. Aide à réduire la fréquence des poussées. Aide à réduire la fréquence des poussées. Re débuter lapplication des les premiers signes de prurit ou de rougeur. Re débuter lapplication des les premiers signes de prurit ou de rougeur. Peut être appliqué sur toutes les surfaces du corps, même sur les paupières. Peut être appliqué sur toutes les surfaces du corps, même sur les paupières. Effet secondaire : parfois une sensation de brulure Effet secondaire : parfois une sensation de brulure

49 Poussée Premiers signes ou symptômes Aucun signe ni aucun symptôme (usage démollients seulement) Pimécrolimus Stéroïde Prévention des poussées par un inhibiteur de la calcineurine (pimécrolimus) Stratégie dintervention précoce proposée : inhibiteur topique de la calcineurine et traitement de secours par stéroïdes topiques Évolution de la gravité des poussées avec le temps Boguniewicz M, Eichenfield LF, Hultsch T. J Allergy Clin Immunol 2003;112(6 Suppl):S140-S150.

50 Étude sur la prévention des poussées par le pimécrolimus Conclusions : Conclusions : Intervention préventive par application intermittente de pimécrolimus pendant 1 an ou plusIntervention préventive par application intermittente de pimécrolimus pendant 1 an ou plus Trois études contrôlées à long terme (1 auprès de sujets adultes et 2 auprès de sujets pédiatriques) Trois études contrôlées à long terme (1 auprès de sujets adultes et 2 auprès de sujets pédiatriques) 774 patients sous pimécrolimus774 patients sous pimécrolimus Meilleure maîtrise de la maladie Meilleure maîtrise de la maladie Usage réduit de stéroïdes Usage réduit de stéroïdes Bon profil dinnocuité Bon profil dinnocuité Meurer M, et al. Dermatology 2002;205:271-277. Wahn U, et al. Pediatrics 2002;110:e2. Kapp A, et al. J Allergy Clin Immunol 2002;110:277-284.

51 Nouvelle stratégie de prise en charge de la DA: proactive plutôt que réactive Nouvelle stratégie de prise en charge de la DA: proactive plutôt que réactive Pimécrolimus appliqué dès les premiers signes ou symptômes : Pimécrolimus appliqué dès les premiers signes ou symptômes : Permet une maîtrise de la maladiePermet une maîtrise de la maladie Prévient les pousséesPrévient les poussées Élimine ou réduit le recours aux corticostéroïdes topiquesÉlimine ou réduit le recours aux corticostéroïdes topiques Les inhibiteurs de la calcineurine sont une option de traitement à lutilisation de corticostéroïdes topiques Les inhibiteurs de la calcineurine sont une option de traitement à lutilisation de corticostéroïdes topiques Leur innocuité est prouvée, justifiant leur emploi à long terme Leur innocuité est prouvée, justifiant leur emploi à long terme

52 Aspect clinique des cancers cutanés

53 Selon la Société Canadienne du Cancer... 73,800 nouveaux cas de cancer de la peau devraient être découverts cette année, soit une augmentation de 60 % depuis 10 ans. 73,800 nouveaux cas de cancer de la peau devraient être découverts cette année, soit une augmentation de 60 % depuis 10 ans. Le cancer de la peau est le 4ème plus important chez les personnes âgées entre 15 et 34 ans. Le cancer de la peau est le 4ème plus important chez les personnes âgées entre 15 et 34 ans. Selon la tendance, un Canadien aura 1 chance sur 7 de développer un cancer de la peau pendant sa vie. Selon la tendance, un Canadien aura 1 chance sur 7 de développer un cancer de la peau pendant sa vie.

54 Cancers cutanés Cancers cutanés Carcinomes Basocellulaire (80%) Carcinomes Basocellulaire (80%) Carcinomes spino- cellulaires (10%) Carcinomes spino- cellulaires (10%) Mélanomes (5%) Mélanomes (5%)

55 Carcinome basocellulaire Cancer cutané le plus fréquent. Cancer cutané le plus fréquent. Majorité > 50 ans Majorité > 50 ans Incidence augmente avec ensoleillement( intermittent> chronique Incidence augmente avec ensoleillement( intermittent> chronique Apparait sur zones photoexposée, peau pâles plus à risque Apparait sur zones photoexposée, peau pâles plus à risque Metastases rares (0.0028-0.55%) Metastases rares (0.0028-0.55%)

56 Formes cliniques Nodulaire: le plus frequent. Papule ou nodule translucide,nacrée. Telengiectasies frequentes.Peut ulcerer. Nodulaire: le plus frequent. Papule ou nodule translucide,nacrée. Telengiectasies frequentes.Peut ulcerer. Superficiel :plus sur le tronc,Plaque erythemato-squameuse qui ressemble à un eczema.Fin liseré perlé souvent visible. Superficiel :plus sur le tronc,Plaque erythemato-squameuse qui ressemble à un eczema.Fin liseré perlé souvent visible. Sclerosant :Le plus agressif…et le plus discret. Couleur ivoire, aspect cicatrice. Sclerosant :Le plus agressif…et le plus discret. Couleur ivoire, aspect cicatrice. Pigmentaire : papule ou nodule translucide et pigmenté. Diag.diff.=melanome Pigmentaire : papule ou nodule translucide et pigmenté. Diag.diff.=melanome

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64 Traitement Chirurgie –exerese conventionelle - curettage et electrodessication - curettage et electrodessication -Technique de Mohs -Technique de Mohs Radiothérapie (si chirurgie contreindiquée) 5-Fu (Efudex), Imiquimod ( Aldara )

65 Carcinomes spino-cellulaire Apparait sur keratoses actiniques ou Bowens Apparait sur keratoses actiniques ou Bowens Facteurs de risque: soleil,radiations,arsenic,cigarette, Facteurs de risque: soleil,radiations,arsenic,cigarette, immunosuppression,cicatrices de brulures,sources thermiques, LSA. immunosuppression,cicatrices de brulures,sources thermiques, LSA.

66 Presentation clinique Papule ou plaque keratosique, parfois verruqueux Papule ou plaque keratosique, parfois verruqueux Nodule ferme Nodule ferme Ulcere Ulcere Corne cutanée Corne cutanée

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69 Melanomes Incidence en augmentation vertigineuse: 1935= 1/500 Incidence en augmentation vertigineuse: 1935= 1/500 1996= 1/88 1996= 1/88 2010= 1/50 2010= 1/50 Alerte de l OMS sur le risque de mélanomes associé au salons de bronzage

70 Facteurs de risques Exposition au soleil++++++++ Exposition au soleil++++++++ Phenotypes: cheveux blonds ou roux,peau pâle, yeux verts ou bleus,lentigines(taches de rousseur) Phenotypes: cheveux blonds ou roux,peau pâle, yeux verts ou bleus,lentigines(taches de rousseur) Occupation:niveau socio economique (vacances) Occupation:niveau socio economique (vacances) Histoire familiale (10-15%), nevus dysplasiques Histoire familiale (10-15%), nevus dysplasiques Melanome peut apparaitre de novo(++) ou sur nevus pré-existant. Melanome peut apparaitre de novo(++) ou sur nevus pré-existant.

71 Presentation clinique Melanome a extension superficielle: Melanome a extension superficielle: le plus frequent vers l age de 40 ans. Debute par une macule (deviendra une plaque avec l évolution) avec forte pigmentation, puis couleur variée allant du brun fonçé au noir, on peut aussi y trouver du bleu- gris,rouge, gris-blanc. Les bords deviennent irreguliers, avec des indentations

72 Melanome nodulaire: Melanome nodulaire: 2ème plus frequent ( cou, tête et tronc ) Evolution très rapide en quelques semaines ou mois.Papule ou nodule noir, bleu noir, bleu rouge…ou amelanotique) PAS de phase de croissance superficielle. Croissance verticale seulement. PAS de phase de croissance superficielle. Croissance verticale seulement. Diagnostique plus difficile parfois ( peut ressembler à un hemangiome ou granulome pyogenique, ou si amelanotique) Diagnostique plus difficile parfois ( peut ressembler à un hemangiome ou granulome pyogenique, ou si amelanotique)

73 Lentigo malin melanome: Lentigo malin melanome: large tache sur tête ou cou,patients agés. Couleur variable irregulière.Le moins frequent des melanomes. large tache sur tête ou cou,patients agés. Couleur variable irregulière.Le moins frequent des melanomes. Melanome acral : Melanome acral : Surtout chez les patients de race noires ou asiatiques. Plantaire(++), palmaire,ou sous ungueale. Surtout chez les patients de race noires ou asiatiques. Plantaire(++), palmaire,ou sous ungueale.

74 A B C D A Assymetrie : forme differente d un coté à l autre A Assymetrie : forme differente d un coté à l autre B Bord irrégulier, petites indentation,mal défini. B Bord irrégulier, petites indentation,mal défini. C Couleur variable du brun au noir,peut présenter du rouge,blanc,gris,bleu. C Couleur variable du brun au noir,peut présenter du rouge,blanc,gris,bleu. D Diametre qui augmente. 6mm D Diametre qui augmente. 6mm

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