Cancer secondaire des os

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1 Cancer secondaire des os

2 Fréquence des métastases osseuses
C'est la plus fréquente des tumeurs osseuses malignes (50%) Bologne

3 Âge médian de survenue : 52 ans
% Se rencontre surtout chez l’Adulte ou le vieillard Tumeur primitive connue ou non (métastase révélatrice dans 30 % des cas) Âge lors du diagnostic 59 % chez la femme (sein)

4 Circonstances révélatrices
Découverte d’examen systématique Douleur Fracture Tuméfaction

5

6 Tuméfaction Plus rarement révélatrice

7 Cancer secondaire des os
Asthénie, amaigrissement

8 Examens biologiques VS augmentée Calcémie Anémie
Les marqueurs biologiques (immuno electrophorèse des protides, PSA, ACE, CA 125, CA 15-3) recherchent le cancer primitif

9 CANCER SECONDAIRE DES OS
Localisation des métastases Rachis (80 %) (tassements, tr. neuro.) Bassin (60 %) Côtes (30 %) Crâne (15 %) Os longs : humérus, fémur Os périphériques

10 Radiographie Aspect ostéolytique le plus souvent

11 Radiographie Aspect ostéolytique le plus souvent + 3 mois mois

12 Métastases fémorales ollection C Delépine

13 Métastases humérales Collection C Delépine

14 Métastases des petits os
étiologies particulières Main : poumons Pied : utérus

15 Parfois aspect « pagétoïde »
Formes mixtes associant lyse condensation et soufflure

16 Localisations périostées
Aspect lytique le plus souvent (accompagné d’une soufflure de la corticale)

17 Formes pseudosarcomateuses
Avec grosse atteinte des parties molles Collection C Delépine

18 Formes condensantes

19 Scintigraphie osseuse
Dépiste les petites lésions et permet de centrer les autres examens d’imagerie médicale Précise l’extension locale et détecte d’autres métastases osseuses Collection C Delépine

20 Formes peu évidentes : IRM
L’ostéolyse n’est visible sur les clichés standard que si plus du tiers de la masse calcique a disparu Intérêt de l’IRM et de la scintigraphie Collection C Delépine

21 L'IRM Permet de déceler des lésions non visibles en radiologie

22 L'IRM ou la myélographie
Précisent le retentissement sur le canal vertébral et les éléments nerveux

23 Le scanner précise une lésion détectée par la radio ou la scintigraphie

24 Localisation des métastases
Rachis (80 %) (tassements, tr. neurologiques)

25 Localisation des métastases Bassin (60 %)

26 Recherche du foyer primitif
Le type histologique du cancer primitif domine le pronostic et le traitement En cas d’absence de cancer primitif visible, l’essentiel est d’éliminer une tumeur osseuse primitive maligne dont le traitement serait très différent Biopsie +++

27 CANCER SECONDAIRE DES OS
Recherche du foyer primitif Corps thyroïde : (fixation de l’iode 131)

28 Recherche du foyer primitif
Corps thyroïde : (fixation de l’iode 131) Sein : (50% à 75%) localisations multiples

29 Recherche du foyer primitif
Corps thyroïde : (fixation de l’iode 131) Sein : (50% à 75%) localisations multiples Rein : localisation unique

30 Recherche du foyer primitif
Corps thyroïde : (fixation de l’iode 131) Sein : (50% à 75%) localisations multiples Rein : localisation unique Prostate ++ : métastase souvent révélatrice ( PSA, phosphatases acides augmentées) Volontiers condensante Vertébre ivoire

31 Recherche du foyer primitif
Corps thyroïde : (fixation de l’iode 131) Sein : (50% à 75%) localisations multiples Rein : localisation unique Prostate ++ : métastase souvent révélatrice (phosphatases acides augmentés) Poumon (scanner et bronchoscopie)

32 Métastase du poumon

33 Recherche du foyer primitif
Corps thyroïde : (fixation de l’iode 131) Sein : (50% à 75%) localisations multiples Rein : localisation unique Prostate ++ : métastase souvent révélatrice (phosphatases acides augmentés) Poumon Sphère digestive (endoscopie et recherche de sang ds les selles) Foie Colon Foie

34 Évolution naturelle Les métastases osseuses influencent peu le pronostic vital mais menacent la qualité de vie et les fonctions locomotrices (station debout, marche, préhension). Collection C Delépine

35 Complications Fractures Compressions vasculo-nerveuses
Elles sont propres à chaque localisation : Fractures Compressions vasculo-nerveuses Paraplégie etc. ...

36 Traitement des métastases
Techniques différentes en fonction de la localisation Ostéosynthèse à foyer fermé Ostéosynthèse à foyer ouvert Curetage tumoral Résection tumorale Reconstruction squelettique

37 1/ Ostéosynthèse à foyer fermé
On peut utiliser : des clous rigides des clous verrouillés des clous élastiques clou de Ender embrochage fasciculé Collection C Delépine

38

39 Complications mécaniques fréquentes : 1/3 des cas
Impaction sur clous de Ender en 1mois Débricolage en varus et rotation sur clou de Kuntscher à foyer fermé Collection C Delépine

40 Exemple d’une métastase du fémur (poumon)
Tuméfaction de la cuisse

41 Enclouage préventif (clou gamma) + chimiothérapie et radiothérapie

42 Extension à la région trochantérienne

43 Consolidation sous traitement et reprise de l’appui sans douleur

44 Avantages du foyer fermé
Moindre risque hémorragique Moindre risque infectieux Les ostéosynthèses à foyer fermé sont rapides et peu choquantes. Inconvénients du foyer fermé Persistance de la perte de substance osseuse Fragilité

45 2/ Ostéosynthèse à foyer ouvert
Clou, plaque, lame plaque Association de clou et plaque Risque de pseudarthroses et de fractures secondaires du matériel. Collection C Delépine

46 2/ Ostéosynthèse à foyer ouvert
Clou, plaque, lame plaque Association de clou et plaque Risque de pseudarthroses et fractures secondaires du matériel . Collection C Delépine

47 Avantages du foyer ouvert : Ablation de la tumeur et greffe osseuse possible
La réduction du volume tumoral facilite certainement l’effet des traitements médicaux généraux et l’action locale de la radiothérapie. Clous de Ender Clous de Ender + greffe

48 Autre avantage du foyer ouvert : cimentation possible
L’abord direct permet l’ablation de la tumeur et le comblement du vide par du ciment au méthacrylate de méthyle. Amélioration de la solidité et soulage les contraintes sur le matériel, prévient l’impaction du foyer de fracture, et assure aux vis ou aux clous une meilleure tenue Adjonction d’antimitotiques au ciment

49 Les ostéosynthèses doivent être solides
Collection C Delépine

50 Indication des ostéosynthèses :
chaque fois que les fragments ont une taille suffisante Collection C Delépine

51 Vertébrectomie et reconstruction par greffes osseuses ou ciment

52 Inconvénient : le risque hémorragique
Important en cas de métastase du rein de la thyroïde des hépatomes Il impose l’artériographie pré-opératoire, et, en cas de confirmation de l’hypervascularisation, une embolisation systématique dans les 48 h qui précèdent l’intervention.

53 Techniques de reconstruction
Les segments osseux détruits peuvent être remplacés par - des prothèses métalliques - des allogreffes - des prothèses enrobées d’allogreffes

54 Les prothèses de reconstruction
Elles remplacent le fragment osseux détruit par la tumeur Restitution de la fonction Collection C Delépine

55 Métastase du fémur distal

56 Les allogreffes de banque
Prélevées stérilement chez les donneurs d’organes, conservées au froid et stérilisées avant usage par irradiation. Chirurgie exceptionnelle dans la chirurgie des métastases du fait des complications qui leur sont propres (résorption osseuse, pseudarthrose, fracture secondaire). Collection C Delépine

57 Allogreffe Allogreffe + prothèse

58 Prothèses articulaires avec allogreffe
coude Humérus supérieur Collection C Delépine

59 Prothèses articulaires avec allogreffe
Fémur supérieur Fémur inférieur Tibia supérieur Collection C Delépine

60 Indications des prothèses : les métastases épiphysaires
Collection C Delépine

61 Indications des prothèses : les métastases épiphysaires
Collection C Delépine

62 Une métastase osseuse solitaire constitue une bonne indication de résection chirurgicale

63 Métastases disséminées avec atteinte viscérale
La chirurgie n’est indiquée qu’en cas de fracture Collection C Delépine

64 Les complications de la chirurgie de reconstruction
Risque d’infection locale (< 3 %) favorisée par la longueur de l’intervention par la diminution des défenses immunologiques Risque de diffusion générale de la maladie par l’intervention Pour les cancers chimio et radio résistants surtout (il est conseillé alors de faire une résection en bloc extra tumorale) Risque de luxations des prothèses à la hanche

65 Résultats du traitement chirurgical des métastases
L’analyse du résultat doit prendre en compte : la durée de survie le contrôle tumoral local la valeur fonctionnelle du membre opéré les complications thérapeutiques

66 Durée moyenne de survie
12 mois après une fracture Les plus favorables : sein, rein, thyroïde, prostate maladies hématologiques Les plus défavorables : cancers broncho-pulmonaires, ORL, mélanomes Collection C Delépine

67 Risque de récidive locale proche de 20 %
Risque faible en cas de cancer du sein ou de prostate Risque très important en cas de cancer broncho-pulmonaire ORL Mélanome cancer du rein cancer colique. Collection C Delépine

68 Indications d’amputation
Le risque d’échec tumoral, après ostéosynthèse et traitement complémentaire doit faire envisager, dans les étiologies à risque (rein , colon, poumons, ORL…) des attitudes chirurgicales plus agressives sur la tumeur (résection large ou amputation) Indications d’amputation

69 Le traitement des métastases osseuses est essentiellement multidisciplinaire
CHIRURGIEN RADIOLOGUE ANAPATH MEDECIN TRAITANT ONCOLOGUE KINESITHERAPEUTE INFIRMIERE Collection C Delépine

70 FIN

71 Curieuse métastase survenue sur une fracture banale consolidée après enclouage