BULLETIN D ’INSCRIPTION BULLETIN D ’INSCRIPTION

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1 BULLETIN D ’INSCRIPTION BULLETIN D ’INSCRIPTION
LA RANDO VERS L ’OUEST N° Inscript. : LA RANDO VERS L ’OUEST N° Inscript. : BULLETIN D ’INSCRIPTION BULLETIN D ’INSCRIPTION Circuit: 8 km  km  km  km  km  NOM : …………………………….. Prénom : ………………………. Né(e) le : ……………………. Adresse : …………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………... Code Postal : ………. Ville : …………………….……………………… N° Licence : …………… Club : …………………………………... F.F.vélo  F.F.C.  F.S.G.T.  U.F.O.LE.P.  Non Licencié  L'utilisateur (utilisatrice) d'un V.A.E. atteste avoir connaissance de la Charte d’usage du pratiquant V.A.E. de la FFvélo, affichée à l'accueil, et s'engage à la respecter Déclare avoir pris connaissance du règlement. DATE : Signature Autorisation Parentale pour les mineurs Je soussigné Mr-Mme ………...………………………….autorise mon fils, ma fille …………………………….. à participer à la RANDO VERS l ’OUEST, accompagné par ………...…………...………. Signature Circuit: 8 km  km  km  km  km  NOM : …………………………….. Prénom : ………………………. Né(e) le : ……………………. Adresse : …………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………... Code Postal : ………. Ville : …………………….……………………… N° Licence : …………… Club : …………………………………... F.F.vélo  F.F.C.  F.S.G.T.  U.F.O.LE.P.  Non Licencié  L'utilisateur (utilisatrice) d'un V.A.E. atteste avoir connaissance de la Charte d’usage du pratiquant V.A.E. de la FFvélo, affichée à l'accueil, et s'engage à la respecter Déclare avoir pris connaissance du règlement. DATE : Signature Autorisation Parentale pour les mineurs Je soussigné Mr-Mme ………...………………………….autorise mon fils, ma fille …………………………….. à participer à la RANDO VERS l ’OUEST, accompagné par ………...…………...………. Signature