CIRCULAIRE N° DHOS/02/03/UNCAM

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1 CIRCULAIRE N° DHOS/02/03/UNCAM
Référentiel d’Organisation des R.S.P.A

2 U.R.C.A.M / A.R.H BRETAGNE : FIQCS 1/6/49
Réseau Gérontologie du canton de Port Louis Réseau Géront’Emeraude St-Malo Réseau Gérontologique Brestois Réseau Géront’Ouest Trégor à Lannion Réseau RESPEV : Soins de proximité Estuaire de Vilaine Réseau Alzheimer Pol Aurélien (M.A.I.A) Réseau PartÂge à Antrain

3 1 - INCLUSION : Pays en secteur sanitaire 6
P.A, profils de 75 ans - « Gériatrique » - «  Rupture médico-sociale »   « Patient Alzheimer ou apparenté » Situation lourde ou complexe dans un objectif de maintien à domicile (domicile ordinaire ou structure d’hébergement) « dérogation possible ». Fragilité : Etat instable de forte vulnérabilité, résultant d’une réduction des réserves adaptatives de multiples systèmes biologiques et physiologiques sous l’action conjuguée de l’âge, des maladies, du contexte de vie, entraînant un risque élevé de dépendance, d’hospitalisation, d’entrée en institution, de morbidité. Critères d’alertes : - S.M.A.F 7 (sensibilité 78 %, spécificité 75 %) - C.H.I.P.S Inclusion, si accord de la personne âgée ou de son représentant légal et de son Médecin Traitant.

4 Objectifs opérationnels :
Repérage : - Information E.M.S - Signalements : Médecins Traitants, Pharmaciens, IDE - E.M.G, C.C.A.S, S.A.D, S.I.A.D - Personne âgée, famille, entourage. Diagnostic complet Plan d’intervention : P. I. P ou P. P. S Soutien aidants familiaux et professionnels

5 2- EXCLUSION : S.M.A.F < 4 C.H.I.P.S < 6 Pas de coordination nécessaire autour de la personne âgée des acteurs : - médicaux, - paramédicaux, - sociaux, - médico-sociaux.

6 3- File active Ensemble des patients vus au moins une fois pendant la période de référence par un membre de l’équipe soignante, quels que soient le nombre et la durée de la prise en charge.

7 Grille d’éligibilité pour les personnes âgées : CHIPS
Nom : Prénom : Date de naissance : Adresse : Personnes signalant : Personne âgée elle-même  Médecin traitant  Nom : Famille :  Autre médecin   Nom : Hôpital :  Service : SSIAD :  Nom: Autre :  Rempli par : à la date du :

8 Total des réponses cochées dans la colonne de droite
  Commentaires 1. La personne vit seule Oui Non  2. Aidant familial ou de voisinage (informel) Oui 3. Aidant informel ne peut plus continuer son aide 4. La personne prend des décisions pour les tâches de la vie quotidienne (facultés cognitives) Oui, de façon indépendante Non, indépendance relative ou déficience 5. Indicateur d’état de santé : Demandez : « En général, comment apprécieriez vous votre santé ? » Excellente ou bonne Passable ou mauvaise 6. Dyspnée (essoufflement) : présente lors de l’accomplissement des tâches de la vie quotidienne ou au repos Oui Episode de dépendance maximale durant les 24 dernières heures, si au-delà depuis le ………………………………………….. 7. La personne a pris sa douche ou son bain Oui, de manière autonome ou avec une aide à la préparation 8. Hygiène personnelle : se coiffer, brosser les dents, raser, maquiller, se laver et sécher le visage et les mains etc... 9. La personne s’est habillée seule la partie inférieure du corps 10. La personne a marché seule Total des réponses cochées dans la colonne de droite Orienter vers le réseau les personnes avec un score >= à 6

9 Identification : Date : Questions Réponses
Questionnaire PRISMA-7 Pour le repérage des personnes âgées en perte d’autonomie grave Identification : Date : Questions Réponses 1. Avez-vous plus de 85 ans ? Oui Non 2. Sexe masculin ? 3. En général, est-ce que des problèmes de santé vous obligent à limiter vos activités 4. Avez-vous besoin de quelqu’un pour vous aider régulièrement? 5. En général, est-ce que des problèmes de santé vous obligent à rester à la maison ? 6. Pouvez-vous compter sur une personne qui vous est proche en cas de besoin ? 7. Utilisez-vous régulièrement une canne ou une marchette ou un fauteuil roulant pour vous déplacer ? Nombre de « oui » et de « non »

10 Identification de la personne à qui les questions ont été posées
Prénom : Nom de naissance : Adresse : Municipalité : Code postal : Numéro de téléphone : NAM : Identification de la personne qui a utilisé le questionnaire Prénom : Nom : Organisme : Numéro de téléphone :

11 Marche à suivre Si la personne a obtenu (3 ou 4) oui et plus, transmettre ce questionnaire ou ses résultats à l’établissement ou à l’intervenant identifié qui réalisera une évaluation plus approfondie : Coordonnées de l’établissement ou de l’intervenant identifié pour réaliser les suivis : * Note : La réponse « oui » à la question 6 constitue vraiment un risque, contrairement à ce que l’on pourrait penser à priori. Numéro de téléphone : Numéro de télécopieur : Version : novembre 2003 Auteurs : Réjean Hébert, Michel Raîche et Marie-France Dubois Propriétés : Centre d’expertise en santé et Sherbrooke,

12 Propriétés du questionnaire PRISMA-7 pour repérer les personnes âgées ayant obtenu un score SMAF ≤ - 15 Valeur prédictive Seuil critique Repérage positif Sensibilité Spécificité positive négative 3 oui et plus 35,5 % 78,3 % 74,7 % 42,7 % 93,5 % 4 oui et plus 19,0 % 60,9 % 91,0 % 62,0 % 90,6 %

13 Système de Mesure de l’ Autonomie Fonctionnelle
INCAPACITES RESSOURCES HANDICAP STABILITE 0. sujet lui-même 2. voisin aux. fam bénévole 1. famille employé infirmière 7. autre A. ACTIVITES DE LA VIE QUOTIDIENNE (AVQ) 1. SE NOURRIR 0 Se nourrit seul -0.5 Avec difficulté -1 Se nourrit seul mais requiert de la stimulation ou de la surveillance OU on doit couper ou mettre en purée sa nourriture au préalable -2 A besoin d’une aide partielle pour se nourrir OU qu’on lui présente les plats un à un -3 Doit être nourri entièrement par une autre personne OU porte une sonde naso-gastrique ou gastrostomie  sonde naso-gastrique  gastrostomie Actuellement, le sujet a les ressources humaines (aide ou surveillance) pour combler cette incapacité  Oui  Non Ressources :    -1 -2 -3 - + •

14 -1 Se lave seul mais doit être stimulé
2. SE LAVER 0 Se lave seul (incluant entrer ou sortir de la baignoire ou de la douche) -0.5 Avec difficulté -1 Se lave seul mais doit être stimulé OU nécessite une surveillance pou rle faire OU qu’on lui prépare le nécessaire OU a besoin d’aide pour un bain complet hebdomadaire seulement (incluant pied et lavage de cheveux) -2 A besoin d’aide pour se laver (toilette quotidienne) mais participe activement -3 Nécessite d’être lavé par une autre personne Actuellement, le sujet a les ressources humaines (aide ou surveillance) pour combler cette incapacité  Oui  Non Ressources :    -1 -2 -3 - + • 3. S’HABILLER (toutes saisons) 0 S’habille seul -1 S’habille seul mais doit être stimulé OU a besoin d’une surveillance pour le faire OU on doit lui sortir et lui présenter ses vêtements. OU on doit apporter certaines touches finales (boutons, lacets) -2 Nécessite de l’aide pour s’habiller -3 Doit être habillé par une autre personne  bas de soutien