L’angiographie par tomodensitométrie, une alternative à la stratification fonctionnelle PAR Mathieu Hanna Résident en médecine familiale GMF-U du CLSC.

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1 L’angiographie par tomodensitométrie, une alternative à la stratification fonctionnelle
PAR Mathieu Hanna Résident en médecine familiale GMF-U du CLSC de Bordeaux-Cartierville Travail supervisé par Dr Dominique Pilon Dre Rachel Rodrigue Dre Stefania Vandelli 31 mai 2019

2 Introduction Mortalité cardiovasculaire 2e cause de mortalité au pays
Environ décès par année au Canada Environ décès par année au Québec Importance du bon diagnostic au bon moment Statistique-Canada. 2019

3 Algorithme de stratification selon SCC 2014
Angio CT pour capable de s’entraîner : classe 2b (considérer) et évidence de niveau B. Pour incapable de s’entraîner classe 2a (raisonnable) et évidence de niveau B

4 Tableau des sensibilités et spécificités des tests non invasifs de stratification cardiaque
SCC 2014

5 Question PICO Population : Patients de 18 ans et plus devant avoir un test de stratification cardiaque afin de déterminer la nature de symptômes d’allure cardiaque Intervention : angiographie par tomodensitométrie (angio-CT) Comparaison : stratification fonctionnelle (ECG à l’effort, échocardiographie ou médecine nucléaire) Outcome (issue) : mortalité et morbidité (infarctus du myocarde)

6 Méthodologie Critères d’inclusion Critères d’exclusion
Études randomisées contrôlées Angio-CT est le test principal Comparaison à une méthode de stratification fonctionnelle Population de 18 ans et plus Troponines et ECG normaux Absence de la mortalité ou de la morbidité comme issue primaire Étude sur la méthode Population asymptomatique Sous-analyses Protocoles d’études en cours

7 Recherche dans Pubmed :
(Computed tomography angiography[MeSH Major Topic]) AND ((coronary disease[MeSH Terms]) OR (coronary artery disease[MeSH Terms])) (n= 634 ) Études randomisées contrôlées et méta-analyses (n= 38) Études évaluées Études exclues (n= 15) Pas en lien avec la question de base (n= 15) Études complètes étudiées pour éligibilité (n= 23) Études retenues après évaluation (n= 2) Études incluses au final (n= 5) Études rejetées (n= 19) Méthode d’angio-CT (n= 8) Étude en cours (n= 3) Sous-analyse (n=4) Issue primaire n’est pas la mortalité ou morbidité (n=4) Revues systématiques, dont les études ont été réévaluées (n= 2) Études retenues après application des critères (n= 3) Études après le retrait des doublons (n= 16) (n= 13) Issue primaire n’est pas la mortalité ou morbidité (n=11) Études déjà retenues (n=2) Recherche effectuée jusqu’au 25 mars 2019

8 Tableau des caractéristiques des articles
Études Type Lieu et durée moyenne de suivi Nombre de patients Issues principales Comparaison Puissance Seuil de signification SCOT-HEART ECR 12 centres en Écosse sur 4,8 ans 4146 (20 254 PA) Décès CV + IM SF (85 % tapis) vs SF + ACT 80 % 0,05 PROMISE 193 centres nord-américain sur 25 mois 10 003 Décès + IM + AI + complications SF (67,5 % nucléaire, 22 % écho, 10 % tapis) Vs ACT 90 % CATCH 1 centre au Danemark sur 18,7 mois 600 Décès CV + IM + AI + revascularisations + réadmissions (76 % tapis, 22 % nucléaire) ACRIN-PA 5 centres en Pennsylvanie sur 12 mois 1392 ACT (ratio 1:2) CRESCENT 4 centres en Hollande sur 12 mois 350 Absence de DRS et Survie (Décès CV + IM + AI + AVC + revascularisations) SF (95 % tapis) CAC  ACT (ratio 1:2) Légende : ECR = étude clinique randomisée contrôlée, PA = patients-années, CV = cardio-vasculaire, IM = infarctus du myocarde non fatal, AI = angine instable, AVC = accident vasculaire cérébral, SF = stratification fonctionnelle, ACT = angiographie par tomodensitométrie, CAC = calcium des artères coronaires ACRIN-PA : devis initial sur 30 jours et ont décidé de poursuivre l’étude sur 1 an, mais la puissance et la signification calculé sur 30 jours. Ne mentionnent pas les test de SF utilisés. CRESCENT : initialement voulaient comparer le taux d’angiographie traditionnelle et la revascularisation et voulaient recruter 1128 pts, mais manque de fonds.

9 Tableau des résultats des articles
Études Rapport de risque ou différence avec intervalle de confiance (95%) Valeur de p Biais potentiels Qualité des données Signification statistique Signification clinique SCOT-HEART 0,59 [0,41-0,84] 0,004 Pas d’aveugle (biais d’information) Traitement plus agressif (biais de confusion?) Élevée Supériorité ACT meilleure que tapis PROMISE 1,04 [0,83-1,29] 0,75 Pertes au suivi différentes (biais de confusion?) Infériorité ? ACT inférieure à médecine nucléaire ? CATCH 0,62 [0,40-0,98] 0,04 Simple aveugle (biais d’information pour MD) Randomisation inefficace pour HTA ACRIN-PA Différence de 0,3 % [-5,5% à 6,0 %] ND Manque de puissance ? Randomisation inefficace pour le sexe Hétérogénéité des conduites (biais de confusion?) Modérée Non-infériorité ACT est une approche sécuritaire CRESCENT 0,32 [0,13-0,81] 0,011 Randomisation inefficace pour risque CV ? Issue modifiée en cours de route NNT = 63 Légende : ND = non disponible, MD = médecin, HTA = hypertension artérielle, CV = cardio-vasculaire, ACT = angiographie par tomodensitométrie La discussion se fera en même temps que les résultats. SCOT : 19,4 % des patients du groupe angio-CT ont commencé un thérapie préventive vs 14,7 % du groupe contrôle. Nombre de angioplastie similaire dans les 2 groupes à 5 ans. PROMISE : taux de rétention général de 93,5% à 12 mois, mais 95,1% de rétention angio-CT et 91,9% du groupe contrôle. 2 x plus de revascularisation avec angio-CT, plus malade ? CATCH : Revascularisation plus fréquente dans le groupe angio-CT et plus d’anti-plaquetaires ont été utilisés dans le groupe angio-CT ACRIN-PA : Manque de patients pour la puissance à 1 an ? 49 % d’hommes dans angio-CT vs 44 % dans groupe contrôle. Pas de mention des tests de SF utilisés. Pas de différence dans l’utilisation des ressources. CRESCENT : pris séparément, les facteurs de risques sont bien randomisés, mais lorsque additionné le groupe contrôle a plus de FR. Utilisation des ressources significativement plus faible dans le groupe angio-CT.

10 Événements cardiovasculaires majeurs à plus de 12 mois
Tapis + angio-CT VS nucléaire VS tapis Rapport de risque

11 Discussion Hétérogénéité des devis utilisés
Globalement une diminution des événements avec angio- CT lorsque comparé au tapis d’effort Traitement plus agressif car meilleur diagnostic ? Que penser de la comparaison avec médecine nucléaire ? Utilisation des ressources globalement similaire selon ces 5 études, mais la revue n’évaluait pas cela spécifiquement

12 Messages à tirer de la revue de littérature
L’angio-CT est probablement meilleure que le tapis d’effort afin de diminuer la mortalité et la morbidité cardiovasculaire dans les populations à faible et moyen risque cardiaque L’angio-CT n’est pas meilleure et même possiblement inférieure à la médecine nucléaire dans ces conditions (PROMISE) Les résultats les plus convaincants sont dans l’étude SCOT-HEART et utilisent TAPIS + ANGIO-CT pour diminuer la morbidité et la mortalité (NNT à 63)

13 L’avenir, une stratification anatomique et fonctionnelle ?
CATCH-2 étudie l’ajout de la perfusion myocardique à l’angiographie par tomodensitométrie Quantitatif : scanner à 64 coupes (haute définition). Perfusion nécessite plus haute résolution (256 ou 320 coupes). Koo. 2016

14 Bibliographie Statistique-Canada. Tableau Principales causes de décès, population totale (normalisation selon l'âge utilisant la population de 2011) [mis à jour le ]. Disponible: Mancini GB, Gosselin G, Chow B, Kostuk W, Stone J, Yvorchuk KJ, et al. Canadian Cardiovascular Society guidelines for the diagnosis and management of stable ischemic heart disease. Can J Cardiol. 2014;30(8): Fihn SD, Gardin JM, Abrams J, Berra K, Blankenship JC, Dallas AP, et al ACCF/AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/STS guideline for the diagnosis and management of patients with stable ischemic heart disease: executive summary: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association task force on practice guidelines, and the American College of Physicians, American Association for Thoracic Surgery, Preventive Cardiovascular Nurses Association, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and Society of Thoracic Surgeons. Circulation. 2012;126(25): Fihn SD, Blankenship JC, Alexander KP, Bittl JA, Byrne JG, Fletcher BJ, et al ACC/AHA/AATS/PCNA/SCAI/STS focused update of the guideline for the diagnosis and management of patients with stable ischemic heart disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines, and the American Association for Thoracic Surgery, Preventive Cardiovascular Nurses Association, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and Society of Thoracic Surgeons. Circulation. 2014;130(19): SCOT-HEART Investigators. Coronary CT Angiography and 5-Year Risk of Myocardial Infarction. N Engl J Med. 2018;379(10): Douglas PS, Hoffmann U, Patel MR, Mark DB, Al-Khalidi HR, Cavanaugh B, et al. Outcomes of anatomical versus functional testing for coronary artery disease. N Engl J Med. 2015;372(14): Foy AJ, Dhruva SS, Peterson B, Mandrola JM, Morgan DJ, Redberg RF. Coronary Computed Tomography Angiography vs Functional Stress Testing for Patients With Suspected Coronary Artery Disease: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Intern Med ;177(11):

15 Bibliographie Hwang IC, Choi SJ, Choi JE, Ko EB, Suh JK, Choi I, et al. Comparison of mid- to long-term clinical outcomes between anatomical testing and usual care in patients with suspected coronary artery disease: A meta-analysis of randomized trials. Clin Cardiol. 2017;40(11): Linde JJ, Hove JD, Sorgaard M, Kelbaek H, Jensen GB, Kuhl JT, et al. Long-Term Clinical Impact of Coronary CT Angiography in Patients With Recent Acute-Onset Chest Pain: The Randomized Controlled CATCH Trial. JACC Cardiovasc Imaging. 2015;8(12): Hollander JE, Gatsonis C, Greco EM, Snyder BS, Chang AM, Miller CD, et al. Coronary Computed Tomography Angiography Versus Traditional Care: Comparison of One-Year Outcomes and Resource Use. Ann Emerg Med. 2016;67(4):460-8 e1. Lubbers M, Dedic A, Coenen A, Galema T, Akkerhuis J, Bruning T, et al. Calcium imaging and selective computed tomography angiography in comparison to functional testing for suspected coronary artery disease: the multicentre, randomized CRESCENT trial. Eur Heart J ;37(15): SCOT-HEART Investigators. CT coronary angiography in patients with suspected angina due to coronary heart disease (SCOT-HEART): an open-label, parallel-group, multicentre trial. Lancet. 2015;385(9985): Litt H, Gatsonis C, Snyder B, Singh H, Miller C, Entrikin D, et al. CT angiography for safe discharge of patients with possible acute coronary syndromes. The New England Journal of Medicine. 2012;366(15): Koo HJ, Yang DH, Kim YH, Kang JW, Kang SJ, Kweon J, et al. CT-based myocardial ischemia evaluation: quantitative angiography, transluminal attenuation gradient, myocardial perfusion, and CT-derived fractional flow reserve. Int J Cardiovasc Imaging. 2016;32 Suppl 1:1-19. Sorgaard M, Linde JJ, Hove JD, Petersen JR, Jorgensen TB, Abdulla J, et al. Myocardial perfusion 320-row multidetector computed tomography-guided treatment strategy for the clinical management of patients with recent acute-onset chest pain: Design of the CArdiac cT in the treatment of acute CHest pain (CATCH)-2 randomized controlled trial. Am Heart J. 2016;179:

16 Remerciements À tout le personnel du GMF-U du CLSC de Bordeaux-Cartierville Plus spécifiquement aux superviseurs du projet d’érudition Dr Dominique Pilon Dre Rachel Rodrigue Dre Stefania Vandelli