Cancer du col de l’utérus

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1 Cancer du col de l’utérus
UICC HPV et Cancer du col de l’utérus CURRICULUM

2 Classification des cancers du col
diapo Chapitre 2e Classification des cancers du col de l’utérus Prof. Achim Schneider, MD, MPH Charité Universitätsmedizin Berlin, Allemagne 01

3 Cancer du col utérin 02 Slide Diagnostic Classification Traitement
Chirurgie Radiation Chimiothérapie Prognostic Suivi post thérapeutique Ce diaporama présente la classification des cancers du col utérin

4 Système de classification FIGO
Slide Système de classification FIGO 03 Stade I Stade II Stade III Stade IV Les cancers cervicaux sont classés selon le système FIGO réalisé par la Fédération Internationale de Gynécologie et d’Obstétrique qui est basé sur l’examen clinique et non sur les constatations chirurgicales. Il permet seulement, pour déterminer le stade , l’utilisation des tests diagnostiques suivant : palpation, inspection, colposcopie, curettage endocervical, hystéroscopie, cystoscopie, rectoscopie, urographie intraveineuse , radiographie des poumons et du squelette, et conisation. Le système de classification TNM pour les cancers du col est le même que le FIGO. Le système FIGO décrit quatre stades: Stade I: tumeur limitée au col. Stade II: tumeur s’étendant au de là du col. Stade III: tumeur étendue au mur pelvien ou au tiers inférieur du vagin. Stade IV: tumeur envahissant la muqueuse de la vessie ou du rectum et/ou s’étendant au de là du pelvis avec des métastases. Les stades seront détaillés dans les diapositives suivantes.

5 Stade I (1) 04 Slide TNM FIGO TX
La Tumeur Primitive ne peut être classée T0 Absence de tumeur primitive Tis Carcinome in situ (cancer pré-invasif ) T1 I Carcinome Cervical limité à l’utérus (on ne tiendra pas compte de l’extension au corps utérin) T1a I A Cancer Invasif au niveau microscopique seul. Toutes lésions macroscopiquement visible (même si l’invasion est superficielle) sont des stades IB/T1b T1a1 I A1 Invasion du stroma de 3 mm ou moins en profondeur et de 7 mm ou moins de diamètre T1a2 I A2 Invasion du stroma de 3 mm à 5 mm de profondeur et de diamètre au plus de 7 mm T1b I B Lésion cliniquement visible limitée au col ou lésion microscopique plus grande que celle décrite en IA2 Le système de la Fédération Internationale de Gynécologie et Obstétrique (FIGO) est utilisé pour la classification clinique, alors que le système TNM permet une classification chirurgicale et histopathologique. Les Tumeurs sont limitées au col dans le stade I; les stades IB sont les lésions cliniquement visibles ou les lésions pré-cliniques plus grandes que les stades IA. Toutes les lésions visibles limitées au col , même si l’invasion est superficielle sont des stades IB. T= Tumeur primitive ; N= ganglions lymphatiques régionaux ; M= métastase FIGO: Fédération Internationale de Gynécologie et Obstétrique Source:

6 Slide Stade I (2) 05 Dans les stades IA1 l’ invasion du stroma n’excède pas 3 mm. Le diagnostic ne peut être valablement fait qu’en examinant le pièce de conisation ou d’hystérectomie. Cette image histologique montre plusieurs glandes endocervicales remplies par des cellules atypiques d’une lésion classée CIN III . Une micro-invasion entourée par des lymphocytes est signalée par des flèches sur le fort grossissement.

7 Stade I (3) 06 Slide TNM FIGO T1b I B
Lésion cliniquement visible limitée au col ou lésion microscopique de dimenssion supérieure à IA2 T1b1 I B1 Lésion cliniquement visible de 4 cm ou moins T1b2 I B2 Lésion cliniquement visible de plus de 4 cm Les tumeurs de stade IB2 ont plus de 4 cm de diamètre. Elles ont un plus mauvais pronostic et demande une stratégie thérapeutique spécifique. T= Tumeur primitive; T= Tumeur primitive ; N= ganglions lymphatiques régionaux ; M= métastase FIGO: Fédération Internationale de Gynécologie et Obstétrique Source:

8 Slide Stade I (4) 07 L’image en bas à droite montre une pièce d’exérèse comprenant l’utérus, les annexes et paramètres suite à une hystérectomie radicale de type III avec exérèse bilatérale des annexes. Le fond de l’utérus est marqué d’une flèche. L’image en haut à gauche montre le col utérin avec une tumeur de 9 cm de diamètre.

9 Stade II 08 Slide TNM FIGO T2 II
Tumeur étendue au de là de l’utérus mais sans atteinte du mur pelvien ou du tiers inférieur du vagin T2a II A Sans invasion des paramètres T2b II B Avec invasion des paramètres Dans les stades II la tumeur a dépassé le col et infiltre les structures adjacentes: paramètres ou vagin. T=Primary tumour; N=Regional lymph nodes; M=Distant metastasis FIGO: International Federation of Gynaecology and Obstetrics Source:

10 Stade III 09 Slide TNM FIGO T3 III
Tumeur étendue jusqu’au mur pelvien ou envahissant le tiers inférieur du vagin et/ou causant une hydronéphrose ou une insuffisance rénale T3a III A Sans extension au mur pelvien La tumeur envahi le tiers inférieur du vagin T3b III B La tumeur atteint le mur pelvien et/ou cause une hydronéphrose ou une insuffisance rénale Dans le stade III l’ infiltration tumorale s’étend jusqu’au mur pelvien et /ou au tiers inférieur du vagin . T=Primary tumour; N=Regional lymph nodes; M=Distant metastasis FIGO: International Federation of Gynaecology and Obstetrics Source:

11 Stade IV 10 Slide TNM FIGO T4 IV
Tumeur infiltrant la muqueuse de la vessie ou du rectum et/ou s’étendant au de là du pelvis et/ou avec des métastases IV A Tumeur infiltrant la muqueuse de la vessie ou du rectum et/ou s’étendant au de là du pelvis mais sans métastase IV B Avec des métastases Le Stade IVA se caractérise par l’invasion des organes adjacents comme la vessie ou le rectum, tandis que le stage IVB se caractérise par l’existence de metastases au foie, poumon ou os. T=Primary tumour; N=Regional lymph nodes; M=Distant metastasis FIGO: International Federation of Gynaecology and Obstetrics Source:

12 Problèmes de classification
Slide Problèmes de classification 11 Le cancer du col est la seule tumeur gynécologique qui peut être stadée cliniquement! La classification résulte de l’examen colposcopique, de la cystoscopie, rectoscopie, biopsie ou conisation et des radiographies (Urographie I.V. , radiographie pulmonaire) Des Informations données par le scanner, la scintigraphie, la lymphographie, l’IRM, et/ou la laparoscopie ne sont pas nécessaires Le cancer du col est la seule tumeur gynécologique qui peut être stadée cliniquement! Un stade déterminé au moment du diagnostic initial ne doit pas être changé ultérieurement par des résultats histologiques ou autres. En cas de divergence entre deux examinateurs le stade le plus bas est automatiquement retenu.

13 Système de classification FIGO
Slide Système de classification FIGO 12 FIGO ne prend pas en considération: L’état des ganglions lymphatiques L’envahissement de la vessie ou du rectum La dissémination Intra-abdominale La classification clinique FIGO est de plus en plus remplacée par la classification TNM de type chirurgicale et Histologique, du fait que FIGO ne prend pas en considération l’état des ganglions, l’envahissement de la vessie ou du rectum, la dissémination intra-abdominale. En effet l’évaluation chirurgicale de l’extension tumorale et du statut ganglionnaire joue un rôle décisif dans la détermination de l’évolution ultérieure des tumeurs cervicales. La laparoscopie est “la” méthode pour réaliser une classification histochirurgicale.

14 Slide Image en IRM 13 Tant l’échographie vaginale que la transrectale peuvent être utilisées pour déterminer la taille tumorale et pour définir les limites entre la tumeur et les organes adjacents. Si les constatations cliniques ou échographiques suspectent une infiltration d’un organe voisin, l’IRM permettra de s’en assurer. Dans cette image d’IRM les flèches indiquent une tumeur de 5 cm de la partie postérieure du col mais qui reste séparé du rectum par une lamelle de graisse. Pour détecter une récidive tumorale un PET scan est plus sensible que l’IRM; cependant l’exploration chirurgicale reste incontournable car permet l’analyse histologique afin de juger de l’envahissement des ganglions.

15 Infiltration de la vessie
Slide Infiltration de la vessie 14 De même pour juger de l’infiltration microscopique des organes adjacents, non détectables par la cystoscopie ou la rectoscopie, une biopsie par voie laparoscopique est nécessaire. Cette image de laparoscopie montre le pli péritonéal entre la vessie et le col. La rétraction montrée par la flèche est un signe quasi certain d’invasion vésicale.

16 Infiltration de la paroi du rectum
Slide Infiltration de la paroi du rectum 15 La tumeur peut aussi infiltrer le rectum. Cette vue laparoscopique montre le cul de sac de Douglas. Les flèches indiquent l’infiltration tumorale de la paroi latérale droite du rectum avec des néo-vaisseaux qui caractérisent cette invasion par la tumeur.

17 16 Infiltration du cul de sac de Douglas Slide
L’invasion intra-abdominale de la tumeur peut être diagnostiquée par une laparotomie exploratrice. Cette vue de laparoscopie montre la partie postérieure du col. Les néo-vaisseaux marqués par la flèche sont considérés comme un signe certain d’infiltration tumorale. Les cellules tumorales peuvent être détectées par la cytologie dans le liquide d’aspiration du cul de sac de Douglas.

18 17 Evaluation des ganglions lymphatiques para-aortiques Slide
L’évaluation de l’envahissement des ganglions para-aortiques est particulièrement importante pour déterminer l’extension tumorale et a des conséquences sur l’étendue du champs d’irradiation. Cette photo montre le champs opératoire après une lymphadénectomie para-aortique infrar-rénale. L’artère mésentérique inférieure est indiquée par la flèche orange inférieure et l’aorte abdominale par la flèche orange supérieure. La veine cave inférieure est indiquée par la flèche bleue du bas et la veine rénale gauche par la flèche bleue en haut.

19 Envahissement d’un ganglion lymphatique pelvique gauche
Slide 18 L’exérèse des ganglions lymphatiques envahis avant la chimio-irradiation améliore la réponse au traitement. Ici les ganglions pelviques gauches envahis indiqués par les flèches ont été enlevés par voie laparoscopique avant la chimio-irradiation .

20 Exérèse des ganglions lymphatiques para-aortiques envahis
Slide Exérèse des ganglions lymphatiques para-aortiques envahis 19 L’envahissement ganglionnaire para-aortique est diagnostiqué par laparoscopie. Cette image montre l’exérèse de ganglions para-aortiques envahis (flèche orange). La veine cave inférieure est indiquée par la flèche blanche, la bleue indique l’artère iliaque droite. Le CT scan et l’IRM ont une valeur limitée pour juger du statut des ganglions lymphatiques. L’utilisation d’un PET scan dans cette optique est plus valable mais ne permet pas de détecter les micrométastases.

21 Slide Le ganglion sentinelle dans les cancers du col utérin – coloration au bleu 20 Le concept du ganglion sentinelle permet la détection de 96% des cas positifs en combinant coloration et radio-traçeurs. Chez les patients avec des tumeurs de moins de 2 cm, la sensibilité de la méthode est de 90% et une valeur prédictive négative de 99%. En raison de la complexité du drainage lymphatique du col utérin, la localisation du ganglion sentinelle varie entre les paramètres et la zone para-aortique. La photo per- laparoscopie prise après injection de bleu dans le col montre des ganglions colorés par le bleu localisé au niveau du groupe inter-iliaque droit.

22 Le ganglion sentinelle dans les cancers du col utérin – Marquage au Technétium et détection par gamma caméra Slide 21 En comparaison au marquage par le bleu l’utilisation d’un radiotraceur donne de meilleur résultat Cette photo de laparoscopie montre un ganglion du groupe iliaque interne droit émettant un signal après l’injection intra cervicale de technétium. Le ganglion sentinelle est indiqué par la flèche bleue, l’orange marque la gamma caméra. En plus de la réduction de morbidité par la préservation de ganglions lymphatiques non atteints, la méthode peut permettre aussi d’identifier des cellules tumorales circulantes, car le ganglion sentinelle peut être examiné et grâce à des techniques de biologie moléculaire on peut identifier des cellules contenant un HPV mRNA . Environ 20% des ganglions histologiquement négatifs présentent des cellules tumorales circulantes. La valeur pronostique de ces cellules circulantes restent à déterminer.

23 Merci 22 Cette présentation est disponible sur le site de l’UICC:
Slide 22 Merci Cette présentation est disponible sur le site de l’UICC: Merci de votre attention. Cette présentation peut être téléchargée depuis le site de l’UICC .