place de la chirurgie dans le traitement du cancer broncho-pulmonaire

Présentation au sujet: "place de la chirurgie dans le traitement du cancer broncho-pulmonaire"— Transcription de la présentation:

1 place de la chirurgie dans le traitement du cancer broncho-pulmonaire
Quelques éléments pour affronter les RCP* Pascal DUMONT, Pierre DUPONT et Patrick ROBIN Service de Chirurgie Thoracique – CHU de TOURS * Réunion de concertation multidisciplinaire

2 première partie les limites liées au TNM
la place de la chirurgie dépend du stade de la maladie soit du TNM établi lors du bilan pré-thérapeutique

3 la théorie chirurgie seule chimioth. 1A 1B 2A 2B 3A 3B 4 chir.
radioth. chimioth. chimioth. 1A 1B 2A 2B 3A 3B 4 T1N0 T2N0 T1N1 T2N1 T3N0 T3N1 T1N2 T2N2 T3N2 N3 T4 M1

4 la réalité chimiothérapie chirurgie 1A 1B 2A 2B 3A 3B 4 T1N0 T2N0 T1N1

5 1) chimiothérapie dans les stades 1 & 2
associée à la chirurgie 2) la chirurgie garde une place importante dans les stades 3 3) la chirurgie n’est pas totalement exclue dans les stades 4

6 stades 1 & 2 par exemple : protocole IFCT 0002
néo-adjuvant préopératoire pour CBNPC de stade clinique I et II 2 schémas de chimiothérapie en pré-opératoire protocole IALT chimiothérapie après résection complète des stades I, II (et III)

7 stades 3A - N2 classiquement 3 séquences thérapeutiques
1) chimiothérapie 2) chirurgie 3) radiothérapie nota : patients évoluant sous chimiothérapie non opérés

8 ganglions sous carènaire ponction transœsophagienne
stades 3A - N2 N2 difficile à prouver ganglions sous carènaire mais PET scan ….. ponction transœsophagienne chirurgie première

9 stades 3A - N2 chirurgie première N2 difficile à prouver
ganglions de la loge de Barety N2 difficile à prouver médiastinoscopie faussement négative mais PET scan ….. chirurgie première

10 stades 4 - M1 1) métastase cérébrale inaugurale unique
traitée complètement 2) nodule pulmonaire unique dans un autre lobe que le primitif enlevé par résec. atypique 3) métastase ou métachrone ? 4) localisation secondaire isolée, stable et à distance

11 stades 4 - M1 1) métastase cérébrale inaugurale unique
traitée complètement

12 stades 4 - M1 2) nodule pulmonaire unique
résection atypique 2) nodule pulmonaire unique dans un autre lobe que le primitif enlevé par résection atypique lobectomie

13 stades 4 - M1 3) métastase ou métachrone ?

14 stades 4 - M1 4) localisation secondaire isolée, stable et à distance

15 Règle stades 4 - M1 - du bon sens - être carcinologique
- bénéfice / risque

16 deuxième partie les limites liées à l ’extension locale
la chirurgie est-elle justifiée quand il y a une extension aux organes de voisinage ?

17 extension locale 1) paroi & diaphragme 2) autre lobe 3) péricarde
4) cœur 5) veine cave 6) nerf récurent & phrénique

18 extension locale exemple exérèse bilobe + paroi

19 extension locale

20 extension locale 1) paroi & diaphragme 2) autre lobe 3) péricarde
4) cœur 5) veine cave 6) nerf récurent & phréniques

21 résection partielle lobe sup. g.
extension locale résection partielle lobe sup. g. lobectomie inf. g.

22 extension locale 1) paroi & diaphragme 2) autre lobe 3) péricarde
4) cœur 5) veine cave 6) nerf récurent & phréniques

23 extension locale 1) paroi & diaphragme 2) autre lobe 3) péricarde
4) cœur 5) veine cave 6) nerf récurent & phréniques

24 extension locale agrafage tumeur vue postérieure du cœur

25 extension locale 1) paroi & diaphragme 2) autre lobe 3) péricarde
4) cœur 5) veine cave 6) nerf récurent & phréniques

26 extension locale 1) paroi & diaphragme 2) autre lobe 3) péricarde
4) cœur 5) veine cave 6) nerf récurent & phréniques

27 extension locale

28 Règle extension locale T3 (ou T4) = N2 - du bon sens
- être carcinologique - bénéfice / risque

29 fin mars 2005

30 troisième partie les limites liées à l’état du patient

31 l’âge 1) pas de limite établie : 80 ? 85 ? 2) tenir compte :
- état général - tares éventuelles et facteurs limitants - pronostic 3) interventions adaptées : résections atypiques

32 l’âge

33 fonction respiratoire laisser un VEMS de 1000 ml en post-op.
EFR principe de base laisser un VEMS de ml en post-op. (homme 1,70m - 70 kg - 40 ans) nota : VEMS théorique = 3600 ml (1000ml = 27%)

34 fonction respiratoire
Cas limites ± scintigraphie pulmonaire de perfusion avec rapport dt/gch pour pneumonectomie gaz du sang test des escaliers …... risques +++ si BPCO spastique et hypersécrétion : préparation 15j avec kiné, corticoïdes, bronchodilatateurs, AB etc puis réevaluation EFR

35 les tares 1) cœur 2) vaisseaux 3) rein 4) foie 5) diabète

36 les tares cœur insuffisance cardiaque grave (FEV<30%)
comme cardiopathie ischémique = contre-indication coronarien non équilibré doit l’être avant l’intervention (traitement médical et/ou chirurgical) délai recommandé après un IDM = 3 mois

37 les tares cœur AVK : si indication obligatoire relais HBPM ou Calci
antiagrégants plaquetaires (Ticlid – aspirine) : si indication obligatoire relais par Cébutide patient cardiaque : doit avoir une réévaluation récente si stable = pas de contre-indication si non stable bilan cardio : épreuve d’effort, coronaro … période péri-opératoire = période de stress et de risque d’IDM chez les patients vasculaires

38 les tares vaisseaux HTA non une contre-indication
arrêter 48 h avant les inhibiteurs de l’enzyme de conversion d’action de longue durée écho carotides systématique > 70 ans parfois op vasculaire avant (sténose carotide)

39 les tares rein insuffisance rénale chronique
pas une contre-indication – précautions post-op. insuffisance rénale terminale dialyse en post-opératoire

40 les tares foie cirrhose décompensée = contre-indication
alcoolique chronique : prévention du DT

41 les tares diabète un diabète déséquilibré augmente le risque d’IDM
en péri-opératoire équilibration méticuleuse avec insuline risque insuffisance coronarienne muette surveillance par ECG et troponine

42 les tares attention à l’accumulation de facteurs défavorables
même si isolés ils ne sont pas une contre-indication

43 fin mars 2005