Stratégie du support transfusionnel pour les malades d’Hématologie

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1 Stratégie du support transfusionnel pour les malades d’Hématologie
Philippe BIERLING EFS Ile-de-France

2 L’autosuffisance en PSL est un enjeu majeur pour le développement d’une POLITIQUE de SOINS
Consommation en France : CGR CP (2 Millions d’Unités) [70% en Onco-hématologie] plasmas 70 Millions d’habitants, 40 millions en capacité de donner

3 Les données Pas de produit de substitution disponible
Besoins croissants (viellissement – technologie) Politique de sécurité (diminution du pool de donneurs aptes) Effets secondaires persistants Adaptation des pratiques en fonction de la sociologie, de l’état sanitaire et des choix de développement du pays Bénéfice/coût Conseil transfusionnel

4 Les principaux risques
Risque immunologique (CGR, CP) Risque infectieux bactérien Risque de transmission de maladies virales (Hépatite-CMV) Risque de non transfusion

5 EIR immédiats d’imputabilité forte (hors grade 0)
n = 2 056

6 Décès associés à la transfusion
IMPUTABILITÉ FORTE

7 Déleucocytation des PSL
CGR – CP – Plasma (?) Intérêt :  Prévention de la transmission des maladies infectieuses (virus intra-cellulaire, autres ?)  Prévention de l’alloimmunisation (HLA, Autres ?)  Diminution de l’incidence des complications immunologiques (états réfractaires, PPT, intolérances, ...) Inconvénient :  Coût financier et organisationnel  perte de principe actif Systématique Politique ciblée :  malades jeunes, justifiant de transfusions à répétition (CP ++), pronostic bon  malades intolérants  prévention du CMV

8 Accident immunologique de transfusion CGR
 dans les délais : accident immédiat – accident retardé Variabilité  dans la gravité du tableau clinique Accident Immédiat Hémolyse intravasculaire +++ Frisson-hyperthermie  forme grave : douleurs lombaires collapsus cardio-vasculaire insuffisance rénale aiguë inefficacité transfusionnelle Accident retardé Hémolyse intratissulaire +++ (Frisson-hyperthermie) (Formes graves) Ictère post-transfusionnel retardé Durée de Vie des GR transfusés  ***Réactivation d’un anticorps par la transfusion

9 Accident immunologique de transfusion CGR
DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE Test de COOMBS direct et élution Hémolyse Hémostase Insuffisance rénale PREVENTION Qualité du groupage sanguin et contrôle ultime RAI CGR phénotypé et compatible

10 Accident immunologique de transfusion PPT
Keimowitz et al, Am J Hematol, 1986, 21: 79

11 Accident immunologique de transfusion PPT
Evenson et al, Transfusion, 1995, 35: 688

12 Le risque infectieux bactérien
Dispositif prélèvement de sang total Ligne de prélèvement Recueil ST Filtre Plasma Filtre CGR Sagman

13 Le risque infectieux bactérien
Lié essentiellement au prélèvement d’un donneur asymptomatique en phase bactériémique Fréquence +++ avec les CP (température de conservation) Gravité avec les GCR (durée de conservation) Germe en cause : - staphylocoque - bacille GRAM Yersinia enterocolitica

14 Le risque infectieux viral

15 Le risque infectieux viral

16 Le risque infectieux viral
L’hépatite B : Anti-Hbc ? Le CMV : Allogreffe de moëlle, néotatologie Déleucocytation Sélection des donneurs selon leur statut (incidence ?)

17 Transfusion de CP Indications Choix CPS CPA
Politique préventive ou curative Seuil transfusionnel Dose

18 Transfusion de CP Indications
Traitement de choix des thrombopénies centrales en association avec le traitement de la maladie causale (thrombopathies) Traitement d’exception des thrombopénies périphériques L’évaluation de l’efficacité se fait en pratique par l’arrêt du saignement la N. post-transfusionnelle

19 Transfusion de CP CPA/CPS
Pas de différence qualitative significative Pas de différence en terme de fréquence d’immunisation Mêmes règles de préparation, conservation et qualification AVANTAGE CPA Diminution du nombre de donneurs Age du produit

20 Transfusion de CP préventif/curatif
Préventif : Diminution du risque de saignement ? Diminution de la mortalité ? Curatif : réduction du nombre et du coût des transfusions

21 Transfusion de CP préventif/curatif
Nombreuses études randomisées : résultats/interprétation ? (fréquence des hémorragies augmentée dans le groupe thérapeutique... sans hémorragies gravissimes). PREVENTIF :  Malade potentiellement curable ou avec une durée de vie espérée prolongée  Thrombopénie sévère  Durée thrombopénie limitée dans le temps CURATIF :  Pathologie non curable/espérance de vie limitée  Thrombopénie modérée  Patients allo immunisés  Les deux attitudes peuvent alterner dans le temps GDM Induction de LA

22 Transfusion de CP seuil transfusionnel 

23 Transfusion de CP seuil transfusionnel 

24 Transfusion de CP Doses
De nombreuses études ont été faites, les plus récentes semblent démontrer l’avantage des fortes doses (pas d’augmentation des consommations) NOROL F et al, Blood 1998, SENSEBE L et al, Blood 2005 MAIS

25 Transfusion de CP Doses
Faible dose (FD) Dose Standard (DS) Forte dose (HD) Total/p Dose de plaquettes x 1011/m2 1,1 2,2 4,4 Patients randomisés (n) 453 449 Objectif principal Patients avec WHO >2(%) 71 69 70 Objectif secondaire Patients avec grades élevés (%) WHO 3 WHO 4 Mortalité hémorragique 9 3 7 2 8 1 ns Quantité de plaquettes transfusées x 1011 11 12 P=0,02 Versus LD 20 P<0,0001 Versus LD et MD Episodes transfusionnels plaquettaires (n) 5 P=0,001 ns versus HD P<0,001 Transfusion de CGR Étude « PLADO » SLICHTER S.J / NEJM

26 Transfusion de CP Doses
Etude SToP (HEDDLE N.M / Blood) : Faible dose (1,5-2,9x1011) vs dose standard (3-6x1011)  Etude interrompue après 130 inclusions sur 270 prévues en raison de la fréquence plus élevée d’accidents hémorragiques dans le groupe faible dose (p<0,05)