Chirurgie Digestive (hors cancer)

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1 Chirurgie Digestive (hors cancer)

2 PLAN Généralités Prise en charge des patients
Bilan des patients accueil en hospitalisation réglée / en urgence l’intervention chirurgicale soins post-opératoires Les pathologies en chirurgie digestive (hors cancer)

3 Pathologie pariétale Hernies ombilicale spiegel inguinale crurale
Eventration Eviscération

4 Pathologie sus-mésocolique
Estomac/duodénum RGO ulcère gastroduodénal Rate (trauma)

5 Pathologie sous-mésocolique
Intestin grêle occlusion Colon appendicite sigmoïdite

6 Pathologie proctologique
Hémorroïdes fissure anale abcès de la marge anale fistule anale

7 La chirurgie de l ’obésité
Gastric banding gastric bypass diversion duodénale

8 Pathologie hépatobiliaire
Tumeur bénigne du foie lithiase biliaire : colique hépatique hydrocholécyste cholécystite angiocholite iléus biliaire

9 Pathologie pancréatique
Pancréatite tumeur bénigne du pancréas

10 Polytraumatisme traumatisme abdominal

11 Les pathologies en chirurgie digestive

12 Pathologie sus-mésocolique
Estomac/duodénum: RGO ulcère rate: (trauma)

13 Reflux Gastro Oesophagien
Physiopathologie : Sphincter inférieur de l ’œsophage tonus permanent relaxation à la déglutition

14 Reflux Gastro Oesophagien
Clinique : Pyrosis régurgitation acide syndrome postural Pièges : douleurs atypiques - éructations toux chronique laryngite douleur pseudo-angineuse

15 Reflux Gastro Oesophagien
Association à une hernie hiatale

16 Reflux Gastro Oesophagien
Les complications : oesophagite peptique ulcère sténose hémorragie digestive haute métaplasie du bas œsophage (Endobrachyoesophage) cancer du bas œsophage

17 Reflux Gastro Oesophagien
Bilan : rien si clinique typique+<50 ans endoscopie gastroduodénale recherche des complications pHmétrie des 24h reflux acide dans l ’œsophage Transit oesogastroduodénal

18 Reflux Gastro Oesophagien
Le traitement : Médical : Inhibiteur de la pompe à proton : Mopral® pansement gastrique : Maalox® antireflux : Gaviscon® Chirurgical: indications RGO avec signes cliniques atypiques EBO récidive à l ’arrêt de traitement

19 Reflux Gastro Oesophagien
Principe du traitement chirurgical : réduction de la hernie hiatale

20 Reflux Gastro Oesophagien
Principe du traitement chirurgical : renforcement du hiatus

21 Reflux Gastro Oesophagien
Principe du traitement chirurgical : valve anti reflux

22 Reflux Gastro Oesophagien
Coelioscopie laparotomie

23 Reflux Gastro Oesophagien
Soins post-opératoires : antalgiques IV Ablation de la SNG le jour-même (contrôle TOGD à J1) réalimentation progressive : boisson - potage yahourt alimentation mixée pendant 3 à 6 semaines

24 Reflux Gastro Oesophagien
Complications spécifiques : perforation (œsophage) lors de la dissection T°, tachycardie, nausées douleur abdominale sténose du montage dysphagie précoce vomissements récidive du RGO

25 Reflux Gastro Oesophagien
Résultats : 80-90% d ’efficacité Coelio=laparo

26 Pathologie sus-mésocolique
Estomac/duodénum: RGO ulcère rate: (trauma)

27 Ulcères gastro-duodénaux
Clinique : douleur épigastrique à type de brûlure rythmée par les repas +/- syndrome dyspeptique

28 Ulcères gastro-duodénaux
Physiopathologie :  sécrétion acide  motricité gastrique reflux biliopancréatique infection hélicobacter pylori Facteurs favorisant : tabac alcool stress Anti-inflammatoires

29 Ulcères gastro-duodénaux
Complications : hémorragie perforation péritonite cancer (uniquement estomac) sténose peptique

30 Ulcères gastro-duodénaux
Diagnostic : gastroscopie biopsie + recherche d ’HP recherche de pathologie causale : hypercalcémie hyperparathyroïdie syndrome de Zollinger Ellison

31 Ulcères gastro-duodénaux
Traitement règles hygièno-diététique café, tabac, stress anti-inflammatoires médicament IPP (mopral, inipomp, inexium) : 6 semaines pansement gastrique - antiacides : (Maalox) éradication de l ’Hélicobacter pylori (antibiotiques)

32 Ulcères gastro-duodénaux
Ulcère hémorragique hématémèse douleur épigastrique risque de choc hypovolémique

33 Ulcères gastro-duodénaux
Traitement en urgence : bilan en urgence (préopératoire+transfusionnel) VVP x2 de bon calibre (transfusion - réa) SNG Cooling gastrique d ’attente Endoscopie gastrique en urgence patient stable coagulation, injection de produit sclérosant, injection d ’adrénaline

34 Ulcères gastro-duodénaux
Si persistance de l ’hémorragie : indication opératoire: hémostase : suture, vagotomie gastrectomie partielle emmenant l’ulcère

35 Ulcères gastro-duodénaux
Traitement : coelioscopie possible suture directe

36 Ulcères gastro-duodénaux
Traitement résection gastrique : gastrectomie partielle emmenant l ’ulcère

37 Ulcères gastro-duodénaux
Ulcère perforé douleur épigastrique contracture abdominale (péritonite sans fièvre) ASP : pneumopéritoine

38 Ulcères gastro-duodénaux
Indication chirurgicale: laparotomie/coelioscopie exploration

39 Ulcères gastro-duodénaux
Traitement : coelioscopie possible suture directe

40 Ulcères gastro-duodénaux
Traitement résection gastrique : gastrectomie partielle emmenant l ’ulcère

41 Ulcères gastro-duodénaux
Cas particulier de l ’ulcère perforé/bouché: traitement: méthode de Taylor SNG diète Nutrition parentérale IPP ATB

42 Pathologie sous-mésocolique
Intestin grêle : occlusion Colon : appendicite sigmoïdite

43 Syndrome occlusif Clinique : Douleur abdominale Nausée, vomissement
arrêt des gaz, immédiat, arrêt des selles, retardé ballonnement abdominal, localisé ou diffus

44 Syndrome occlusif Radiographie standart : ASP
(après ßHCG si femme jeune) Niveaux hydro-aériques

45 Syndrome occlusif NHA coliques: NHA grèles: plus hauts que larges
peu périphériques haustrations NHA grèles: plus larges que hauts nombreux centraux valvules conniventes

46 Syndrome occlusif Scanner : NHA jonction plat/dilaté étiologie

47 Syndrome occlusif Complications : deshydratation hypokaliémie
perforation digestive - péritonite

48 Syndrome occlusif CAT en urgence : SNG aspiration : liquide fécaloïde
recherche des complications : clinique : T° : péritonite TA, pouls : choc septique biologie : deshydratation, hypokaliémie radiologie : perforation = pneumopéritoine bilan préopératoire (Grpe, Rh, RAI, coag, ECG, thorax)

49 Occlusion grêle Vomissements précoces arrêt selles tardif

50 Occlusion grêle Etiologie : Fonctionnelle :
toute infection/inflammation intra-abdominale cholécystite, pancréatite,torsion d ’ovaire…… pathologie rétropéritonéale colique néphrétique dissection aortique métabolique : hypokaliémie

51 Occlusion grêle Etiologie : obstruction Tumeur Corps étranger RXttt
maladie infl. Corps étranger parasite (ascaris) tumeur

52 Occlusion grêle Etiologie : strangulation hernie étranglée bride
volvulus invagination intestinale aigüe

53 Occlusion grêle Traitement : médical :
aspiration SNG réhydratation antispasmodiques IV Chirurgical: laparotomie (coelioscopie) si échec ttt médical si complication : perforation, péritonite, dilatation++

54 Occlusion grêle

55 Occlusion grêle Principes du traitement chirurgical : vidange du grèle
traiter la cause : adhérence tumeur corps étranger,….. vérifier la vitalité de l ’intestin +/- résection anastomose/double stomie

56 Occlusion colique Arrêt des selles précoce vomissements tardifs

57 Occlusion colique Etiologies: fonctionnelle:
(infection/inflammation abdominale) maladie de Hirschprung (agénésie plexus nerveux) syndrome Ogilvie (distension gazeue sans obstacle)

58 Occlusion colique Etiologies: obstruction Tumeur Corps étranger RXttt
maladie infl. sigmoïdite Corps étranger fécalome tumeur

59 Occlusion colique Etiologies : strangulation : hernie étranglée
volvulus

60 Occlusion colique Traitement : médical : = ttt d ’attente
aspiration SNG réhydratation antispasmodiques IV Chirurgical: laparotomie (coelioscopie) en urgence si complication : perforation, péritonite, dilatation++

61 Occlusion colique Principes du traitement :
colostomie de décharge (latérale) résection colique secondaire Abord électif

62 Occlusion colique Principes du traitement chirurgical :
résection de l ’obstacle : colectomie gauche droite subtotale anastomose : colorectale Iléocolique iléorectale stomies

63 Occlusion colique

64 Occlusion colique

65 Occlusion colique

66 Occlusion colique

67 Occlusion colique

68 Occlusion colique

69 Pathologie sous-mésocolique
Intestin grêle : occlusion Colon : appendicite sigmoïdite

70 Appendicite Clinique : douleur en fosse iliaque D début brutal T°
+/- nausées - vomissements douleur/défense à la palpation

71 Appendicite Diagnostic différentiel : GEU++++++ enceinte?
pyélonéphrite D douleur ébranlement lombaire salpingite D leucorrhées, métrorragies cholécystite douleur sous-costale maladie de crohndiarrhée sanglante chronique

72 Appendicite Radiologie : (ASP) Echographie Scanner

73 Appendicite Complications: plastron appendiculaire abcès péritonite

74 Appendicite CAT en urgence : BU++ biologie : imagerie si doute ßHCG+++
inflammation : NFS, plaquettes, CRP préopératoire imagerie si doute

75 Appendicite Traitement : chirurgical
Appendicectomie : Coelioscopie/Mac Burney

76 Appendicite

77 Appendicite

78 Appendicite Complications post-opératoires spécifiques:
lâchage du moignon appendiculaire = péritonite localisée abcès du Douglas (5ème j) abcès de paroi (orifice trocart, Mc Burney)

79 Pathologie sous-mésocolique
Intestin grêle : occlusion Colon : appendicite sigmoïdite

80 sigmoïdite 90% = complication de diverticule Définition :
Hernie muqueuse et sous-muqueuse à travers la musculeuse

81 sigmoïdite Localisation Physiopathologie : Trouble de la pression
Charnière recto-sigmoïdienne Facteurs d’infection?

82 sigmoïdite Clinique = « appendicite à gauche »
Douleur fosse iliaque gauche T°>38° +/- défense +/- nausées, vomissement Arrêt des matières

83 sigmoïdite Diagnostic différentiel: Tumeur infectée Pyélonéphrite G
Diverticulite de Meckel Salpingite G

84 sigmoïdite Biologie : Syndrome inflammatoire: GB, CRP

85 sigmoïdite Radiologie : (ASP : NHA à G) TDM abdominal avec injection

86 sigmoïdite Radiologie : LHS

87 sigmoïdite Complications : Péritonite par perforation
Abcès péri-sigmoïdien Fistule : sigmoïdo-vésicale Sigmoïdo-grèle

88 sigmoïdite Traitement : Médical : Chirurgical : indications
antibiothérapie pendant 4 à 6 semaines Chirurgical : indications 2ème poussée, >50ans 1ère poussée, <50ans

89 sigmoïdite L’intervention chirurgicale : (« à froid ») Sigmoïdectomie
Emportant la jonction rectosigmoïdienne Anastomose colorectale haute

90 sigmoïdite Laparotomie

91 sigmoïdite coelioscopie

92 sigmoïdite

93 sigmoïdite

94 sigmoïdite

95 sigmoïdite Traitement des complications : Péritonite par perforation
Urgence chirurgicale Laparotomie Sigmoïdectomie Anastomose/colostomie terminale Coelioscopie Suture + test au bleu lavage

96 sigmoïdite Traitement des complications : Abcès péri-sigmoïdien
ATB si <5cm de diamètre Ponction-drainage percutané si >5cm Intervention chirurgicale

97 sigmoïdite Traitement des complications : Fistule sigmoïdo-vésicale:
Traitement chirurgical à distance de l’infection Sigmoïdectomie Résection partielle de la vessie