Pr Corhay J-L DES en Médecine Interne 22 octobre 2011 (CHU liège)

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1 Pr Corhay J-L DES en Médecine Interne 22 octobre 2011 (CHU liège)
Traitement Pharmacologique, Oxygénothérapie et Réhabilitation Respiratoire dans la BPCO Pr Corhay J-L DES en Médecine Interne 22 octobre 2011 (CHU liège) 1

2 Définition de la BPCO La BPCO est une maladie que l’on peut prévenir et traiter associée à quelques effets systémiques significatifs qui contribuent à la sévérité chez certains patients. Sa composante pulmonaire est caractérisée par une limitation chronique des débits aériens qui n’est pas totalement réversible. L’obstruction, généralement progressive, est associée à une réaction inflammatoire pathologique suite à l’inhalation de particules et de gaz toxiques. Des experts internationaux dans la BPCO ont établi des directives, connue sous le nom de GOLD, définissant la BPCO, donnant des critères diagnostiques, de mise au point, et des Guidelines pour la prise en charge et le traitement de la BPCO. Depuis le premier rapport de 2001, il y a eu plusieurs implémentation en fonction notamment des progrès thérapeutiques. Je vous invite à vous procurer ce Guidelines. 2 Rapport GOLD 2009

3 GOLD Workshop Report 4 composants dans la prise en charge de la BPCO
Evaluation et monitoring de la maladie Réduction des facteurs de risque Prise en charge en état stable Pharmacologique Non-pharmacologique Prise en charge des exacerbations Des experts internationaux dans la BPCO ont établi des directives, connue sous le nom de GOLD, définissant la BPCO, donnant des critères diagnostiques, de mise au point, et des Guidelines pour la prise en charge et le traitement de la BPCO. Depuis le premier rapport de 2001, il y a eu plusieurs implémentation en fonction notamment des progrès thérapeutiques. Je vous invite à vous procurer ce Guidelines. Parmi les composants de cette prise en charge on relèvera… From the Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Available from: 3 3 3

4 Objectifs dans la prise en charge de la BPCO selon le GOLD
Diminuer les symptômes Améliorer la tolérance à l’exercice Prévenir et traiter les exacerbations Prévenir et traiter les complications Améliorer l’état de santé Prévenir et minimiser les effets secondaires du traitement Diminuer la mortalité Arrêter la progression de la maladie Réduction des dépenses de consommation médicale Auquel on peut ajouter une réduction des dépenses de consommation médicale par une meilleure prise en charge. From the Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Available from: 4

5 Traitement suggéré à chaque stade de la BPCO
I: Léger II: Modéré III: Sevère IV: Très sévère VEMS/CVF < 0.7 VEMS < 30% VP VEMS < 50% + IRC VEMS/CVF < 0.7 30% ≤ VEMS < 50% VP VEMS/CVF < 0.7 50% ≤ VEMS < 80%VP VEMS/CVF < 0.7 VEMS ≥ 80% VP Réduction des facteurs de risque: vaccin anti-grippe Ajouter: Bronchodilatateurs à courte durée d’action (Si Nécessaire) Le traitement se fait par palier selon le principe de l’ « Add on therapy »…. + Traitement de fond avec un ou plusieurs bronchodilatateurs à longue durée d’action + Réhabilitation (si nécessaire) + Corticostéroïdes inhalés en cas d’exacerbations répétées + oxygénothérapie à long terme si IRC Considérer la chirurgie Rapport GOLD 2009 (Updated) 5

6 Traitement de la BPCO : tous les stades
Eviction des facteurs de risque arrêt du tabac !!! diminution de la pollution domestique diminution de l’exposition professionnelle Vaccination contre la grippe Causes professionnelles:15 à 20% (Am J Respir Crit Care Med 2003; 167: , Eur Respir J 2003; 22: ), fraction de risque attribuable, sans parler ici des aggravations… Une méta-analyse des résultats des études randomisées indique que la vaccination antigrippale réduit les exacerbations de BPCO de 50% Poole PJ, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2006;CD 6

7 Vaccination antipneumococcique
<65 ans VEMS <40% 1.00 1.00 Vaccinés = 132 Contrôles = 114 0.95 0.95 0.90 0.90 0.85 0.85 Cummulative Proportion of Patients Without Pneumonia Cummulative Proportion of Patients Without Pneumonia 0.80 Vaccinés = 91 Contrôles = 116 0.80 0.75 0.75 La vaccination contre le pneumocoque ne réduit pas le risque d’EABPCO mais bien de pneumonie. De plus, si la vaccination est conseillée chez les patients âgés de 65 ans et plus (GOLD 2009), une étude intéressante a montré que …. Speaker Notes A study was undertaken to evaluate the clinical efficacy of the 23-valent pneumococcal polysaccharide vaccine (PPV) in immunocompetent patients with COPD. Kaplan-Meier survival curves for CAP did not show significant differences between the intervention and non-intervention arms (log rank test = 1.15, P=0.28) in the whole group of patients. In the subgroup aged <65 years the efficacy of PPV was 76% (95% CI = 20 to 93; P=0.013), while in those with severe functional obstruction (FEV1 <40%) it was 48% (95% CI = -7 to 80; P=0.076). In younger patients with severe airflow obstruction the efficacy was 91% (95% CI = 35 to 99; P=0.002). PPV is effective in preventing CAP in patients with COPD aged less than 65 years and in those with severe airflow obstruction. No differences were found among the other groups of patients with COPD. Reference Alfageme I, Vazquez R, Reyes N, et al. Clinical efficacy of anti-pneumococcal vaccination in patients with COPD. Thorax. 2006;61: Log rank = 6.68 P=0.0097 Log rank = 3.85 P= (NS) 0.70 0.70 250 500 750 1000 1250 300 600 900 1200 1500 Temps (jours) Temps (jours) Alfageme I, et al. Thorax. 2006;61: 7 7 7

8 Traitement de la BPCO au Stade I: Léger
Caractéristiques Traitement Recommandé VEMS/CV < 70 % VEMS > 80 % v. prédite Avec ou sans symptômes chroniques Bronchodilatateur courte durée selon besoin 8

9 Mécanismes d’action sur les muscles lisses des voies respiratoires.
La pierre angulaire du traitement médicamenteux de la BPCO est les broncho-dilatateurs. Mécanismes d’action sur les muscles lisses des voies respiratoires. La pierre angulaire du traitement médicamenteux de la BPCO est les broncho-dilatateurs. Ils seront donnés de préférence par inhalation (sauf pour les théophyllines). L’indacatérol, via les récepteurs aux bêta-2-adrénergiques, stimule l’adénylcyclase intracellulaire, l’enzyme catalysant la transformation de l’adénosine triphosphate (ATP) en 3’, 5’-adénosine monophosphate cyclique (AMP cyclique). Les concentrations augmentées d’AMP cyclique induisent alors une relaxation de la musculature lisse des bronches après activation d’une protéine kinase. 9

10 BPCO légère (stade 1) Bronchodilatateurs à courte durée d’action par inhalation: rapport efficacité/tolérance >>>> orale Au besoin Effets: Ouvre les voies aériennes Réduit la dyspnée Types: β2-agonistes Anticholinergiques >>>> formes orales From the Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Available from: 10

11 BPCO légère (stade 1) Béta-2 à courte durée d’action:
- salbutamol (Ventolin®, Airomir®, copies) - fénotérol (Bérotec ®) - terbutaline (Bricanyl®) BD max en qqs minutes et durant 5-6 heures Anticholinergiques à courte durée d’action: - ipratropium (Atrovent ®) BD max en minutes et durant 4 à 6 heures Association: - salbutamol/ipratropium (Combivent ®) - fénotérol/ipratriopium (Duovent ®) Bérotec en solution 11

12 moderate to severe COPD
Ipratropium and Albuterol per MDI is More Effective than Either Agent Alone 652 patients moderate to severe COPD C=combination (n=213), I=ipratropium (n=209), A=albuterol (n=207). 5 Il y a une certaine synergie We studied 652 patients with moderate to severe COPD. C=combination (n=213), I=ipratropium (n=209), A=albuterol (ou salbutamol) (n=207). FEV1 The COMBIVENT Inhalation Solution Study Group: Chest 1997; 112: 12

13 Effets secondaires potentiels dans la BPCO Traitement par 2-Agonistes
Palpitations Arythmie ventriculaire (rare) Perturbation du sommeil Tremblements Hypokaliémie  Passage intracellulaire de potassium * Excès de catécholamines lors d'un stress ou d'une pathologie aiguë. Notons l'effet de fortes doses de beta 2-mimétiques utilisées dans l'asthme et les maladies des artères pulmonaires. Rennard SI. Lancet. 2004;364:

14 Effets secondaires potentiels dans la BPCO Traitement par anticholinergiques
Moins fréquents que les traitements systémiques (ex: atropine) Sécheresse de la bouche: le plus fréquent (10-15%)! Rétention urinaire si problème prostatique Glaucome! Sphincter post-vésical (AC). Rennard SI. Lancet. 2004;364:

15 Traitement de la BPCO au Stade II: Modéré
Caractéristiques Traitement Recommandé VEMS/CV < 70% 50% < VEMS < 80% valeur prédite valeur prédite Avec ou sans symptômes persistants Bronchodilatateur courte durée selon besoin Traitement régulier avec un ou plusieurs bronchodilatateurs longue durée Revalidation respiratoire

16 BPCO modérée (stade 2) Béta-2 à longue durée d’action:
- salmétérol (Sérévent ®) - formotérol (Oxis ®,Foradil ®) BD en qqs minutes pour le formotérol et de min pour le salmétérol, durant 12 heures (2 prises par jour). - Ultra-LABA: Indacatérol (Onbrez ®), en qqs minutes et durant 24h. Anticholinergique à longue durée d’action: BD max entre 30 et 90 min, durant 24 heures (1 prise par jour). - tiotropium (Spiriva Handihaler ®) Methylxanthines Onbrez remboursé depuis le 01/06/2011 La théophylline est un bronchodilatateur ancien, pris par voie orale. Son utilisation est limitée en raison de ses effets indésirables (maux de tête, agitation, insomnie, accélération du cœur, troubles digestifs) et de ses nombreuses interactions médicamenteuses, et de la nécessité de maintenir le taux sanguin dans une fourchette étroite (Les concentrations plasmatiques de théophylline efficaces se situent entre 8 et 20 µg/ml) . 16

17 Salmétérol et BPCO Mahler DA et al. Chest. 1999;115:957-965.
n=411 *p < salmétérol vs placebo, + p<0.05 salmétérol vs ipratropium Mahler DA et al. Chest. 1999;115: 17 17

18 INVOLVE Amélioration du VEMS vallée avec l’indacaterol sur 52 semaines, supérieure au formotérol et au placébo INVOLVE 1732 patients GOLD 2-3 1.55 1.50 1.45 1.40 1.35 1.30 1.25 1.20 1.15 *** ††† † *** ††† *** ††† 1.49 *** *** 1.48 1.48 *** ††† *** ††† 1.45 1.43 *** 1.38 1.43 1.43 1.38 VEMS vallée (L) 1.31 1.32 * 1.31 1.28 The primary efficacy analysis in the INVOLVE study (B2334) showed that treatment with indacaterol 300 or 600 µg once daily resulted in trough FEV1 values at week 12 that were significantly higher (1.48 L, p<0.001 in both groups) than in the placebo group (1.31 L). Secondary analyses also showed that trough FEV1 values were significantly higher in indacaterol recipients than in patients receiving formoterol and that the benefits were apparent as early as Day 2 and were sustained through 52 weeks. Reference Magnussen H, Paggiaro P, Jack D, Owen R, Higgins M, Kramer B. Bronchodilator treatment with indacaterol once-daily vs formoterol twice-daily in COPD: a 52-week study. Am J Respir Crit Care Med 2009;179:A6184 (+ Poster [Paggiaro et al]) Dahl R, Kolman P, Jack D, Owen R, Kramer B, Higgins M. Indacaterol once-daily provides sustained 24-hour bronchodilation over 52 weeks of treatment in COPD. Am J Respir Crit Care Med 2009;179:A4545. [CSR Table 11–5, Table 11–12] Jour 2 Semaine 12 Semaine 52 Objectif primaire Valeur vallée: de 23 h 10 min à 23 h 45 min après inhalation *p<0,05, ***p<0,001 vs placebo; †p<0,05, †††p<0,001 vs formotérol Dahl R et al. Thorax 2010; 65:473–9. 18 18

19 UPLIFT: patients GOLD Stade II Fonction respiratoire
1,80 n=1218 n=1157 * * * * * 1,60 * * * * * * VEMS Post-Bronch  = 52 – 82 mL VEMS (L) * * * 1,40 * * * * VEMS Pré-Bronch  = 101 – 119 mL 1,20 1 6 12 18 24 30 36 42 48 Jour 30 (steady state) Mois *p< vs. control. 19 Decramer M et al. Lancet 2009, 374:

20 UPLIFT: patients GOLD Stade II Qualité de vie (score du SGRQ)
35 40 45 50 Score total SGRQ (Unités) Tiotropium Contrôle Différence: 2.7 – 4.0 unités ( p<0.006) * Amélioration * * Parler du questionnaire… * * * * * * 6 12 18 24 30 36 42 48 Mois *p< vs. control. 20 Decramer M et al. Lancet 2009, 374: 20

21 UPLIFT: patients GOLD Stade II Exacerbations et hospitalisations
Tiotropium n = 1384 Contrôle n = 1355 Ratio (95% CI) p Temps médian avant la 1ière exacerbation 23.1 (21.0, 26.3) 17.5 (15.9, 19.7) 0.82 (0.75, 0.90) <0.0001 # exacerbations/pt an moy (95% CI) 0.56 (0.52, 0.60) 0.70 (0.65, 0.75) 0.80 (0.72, 0.88) Temps médian avant la 1ière hospitalisation Non estimable 0.74 (0.62, 0.88) <0.001 # exac. hospitalisations/pt an 0.08 ± 0.01 0.10 ± 0.02 0.80± 0.20 0.08 Augmenté de 5.6 mois Decramer M et al. Lancet 2009, 374: 21

22 Bénéfices à long terme du tiotropium sur l’hyperinflation
Changement des volumes et de la spirométrie après 4 semaines de traitement par tiotropium ou placebo BPCO stable n=81 VEMS: 43,2%VP 4-semaines Les b2 ont aussi un semblable effet sur l’hyperinflation statique et dynamique 22 Celli B, Wallack RZ, Wang S, Kesten S; Chest 2003;124: 22

23 23

24 BPCO: Salmétérol + Théophyllines
COPD: n=943 FEV1 ± 40% PV After 12 weeks of treatment Mais le problème des théophyllines est ses effets secondaires et la fenêtre d’action un peu limitée Des nouveaux Inhibiteurs spécifiques des phosphodiestérase pourraît prochainement faire leur apparition: roflumilast (DAXAS), malheureusement non encore remboursé en Belgique Mean change from baseline ZuWallack RL CHEST 2001,119: 24

25 Combinaison: LAMA et LABA
* BPCO: n=71 Cross over: 3 bras VEMS: 37.2% GOLD 2: 28% 6 semaines Sécurité: NS Méd secours salb: Tio+ For < Tio or For Randomisée contre placebo, trois bras avec cross over (durée des traitements: 6 semaines); Pour la comparaison Tio et formotérol: pas de différence la nuit mais bien la journée. Si association: différence significative sur les 24 h par rapport aux produits seuls. Même si étude OPTIMAL n’a pas montré d’intérêt d’ajouter du salmétérol au tiotropium pour réduire les exacerbations! BIBE 25 Van Noord JA et al ERJ 2005; 26: 25

26 Algorithm for the management of COPD Add-on therapy
Mild Short acting bronchodilator – as required LABA LAMA assess with symptoms and spirometry LAMA+LABA LABA + LAMA Même si il n’y a pas de préférence dans les guidelines, mon premier choix va pour le tiotropium, mais l’introduction des super LABA (indacatérol) pourrait changer la mise, mais il manque encore des données sur EABPCO, déclin du VEMS et mortalité. Add -Inhaled steroids Severe 26 26

27 Traitement de la BPCO au Stade III: Sévère
Caractéristiques Traitement Recommandé FEV1/FVC < 70% 30% < FEV1 < 50% valeur prédite valeur prédite Avec ou sans symptômes chroniques Bronchodilatateur courte durée selon besoin Traitement régulier avec un ou plusieurs bronchodilatateurs longue durée Corticoïdes inhalés si exacerbations répétées Revalidation 27

28 Nombre d’exacerbations par an dans la BPCO modérée à sévère
Exacerbations réduites de 25% (p=0.026) 1.32 1.4 1.2 0.99 1 0.8 Médiane des exacerbations/an 0.6 Baisse des exacerbations modérées à sévères. Durée 3 ans, BPCO VEMS +- 50% Pas d’effet sur le déclin annuel du VEMS, d’effet sur la mortalité et augmentation des pneumonies CSI: effets + sur les AEBPCO, le VEMS, la qualité de vie 0.4 0.2 Placebo Fluticasone ISOLDE: Burge PS et al 2000 BMJ (FC versus Pl sur 3 ans: n=751) 28 28

29 Formes combinées Sérétide ® : Fluticasone/ Salmétérol
Aérosol doseur: 50, 125 ou 250µg/ 25µg Poudre diskus: 100, 250 ou 500µg/ 25µg Symbicort ® : Budésonide/ Formotérol Poudre turbuhaler: 160 ou 320µg/4.5µg ou 9µg (Forte) 29

30 La combinaison SALM/FP 50/500 réduit le % d’exacerbations nécessitant des corticoïdes oraux
Placebo FP 500mg 2 fois/jour SALM 50mg 2 fois/jour SALM/FP 50/500mg 2 fois/jour Tous les patients* VEMS <50% des VP (GOLD 3-4) Nombre/patient/an Nombre/patient/an 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 39% 43% † * * † * †‡ La même étude -25 % pour toutes la population pour les modérées à sévères *p£0,001 vs placebo †p<0,002 vs placebo ‡p=0,059 vs SALM Calverley et al. Lancet 2003 Pauwels et al. Eur Respir J 2005 Les patients BPCO (n=1465) avaient un VEMS à 25-70% des VP Durée 1 an (étude TRISTAN) 30 30

31 Symbicort® reduces rate of severe exacerbations requiring medical intervention in COPD (GOLD 3-4) Placebo-controlled 12-month studies Szafranski study (n=812) ERJ 2003 Calverley study (n=1022) ERJ 2003 Rate of severe exacerbations vs placebo (%) Symbicort® Budesonide Formoterol Symbicort ® Budesonide Formoterol 5 +3% –2% –5 –5 –10 –10 –12% –15 –15 –15% –20 –20 –25 –24% * –25 –24% * *p<0.05 vs placebo *p<0.05 vs placebo p=0.043 Symbicort® vs formoterol p=0.015 Symbicort® vs formoterol –30 –30 31 31

32 Torch study (6112 patients) Taux d’exacerbations modérées et sévères pendant trois ans
Nombre moyen d’exacerbations/an 25% de réduction 1,2 1,13 0,97* 1 0,93* 0,85*†‡ 0,8 0,6 0,4 Les exacerbations modérées sont par définition celles qui nécessitent un traitement par des corticostéroïdes systémiques et/ou des antibiotiques; les exacerbations sévères sont, par définition, celles qui nécessitent une hospitalisation. Le taux d’exacerbations était calculé comme un nombre total d’exacerbations modérées et/ou sévères présentées par un patient pendant la période de traitement. Le nombre d’exacerbations était analysé à l’aide d’un modèle linéaire généralisé, en supposant une distribution binomiale négative, le temps sous traitement étant une variable compensatrice. Le modèle comprenait des ajustements pour les effets de l’état tabagique, de l’âge, du sexe, du VEMS de départ, du nombre d’exacerbations signalées au cours des 12 mois précédant la sélection et de la région. L’association SALM/PF abaissait significativement le nombre d’exacerbations modérées/sévères par rapport au placebo (réduction de 25%, p < 0,001), au SALM (réduction de 12%, p = 0,002) et au PF (réduction de 9%, p = 0,024), SALM et PF s’accompagnaient également d’une diminution significative du nombre d’exacerbations par rapport au placebo (respectivement 15%, p < 0,001 et 18%, p < 0,001). L’association SALM/PF diminuait le nombre d’exacerbations modérées à sévères de manière bien plus importante que le placebo ou que chaque composant en monothérapie.1 Les exacerbations et les hospitalisations sont des indices de prédiction du risque de décéder de BPCO dans les 5 ans.2 Références Calverley PMA, Anderson JA, Celli B. for the TORCH investigators. Salmeterol and fluticasone propionate and survival in chronic obstructive pulmonary disease. NEJM 2007; 356(8): & Online Supplement Soler-Cataluna JJ, Martinez-Garcia MA, Roman Sanchez P, et al. Severe acute exacerbations and mortality in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Thorax 2005;60:925–31. 0,2 Placebo SALM PF SALM/PF Traitement Calverley et al. NEJM 2007 *p < 0,001 vs placebo; †p = 0,002 vs SALM; ‡p = 0,024 vs PF 32 32

33 TORCH study (6112 patients) VEMS après bronchodilatateur
Changement moyen ajusté du VEMS (ml) SFC améliore le VEMS à 3 ans de 92 ml comparé avec le placebo (IC 95%: ; p<0.001) –150 –100 –50 50 100 *† SALM/PF SALM PF * Placebo Des statistiques descriptives du VEMS actuel et les modifications par rapport au VEMS de départ sont indiquées pour la visite de départ et pour toutes les visites ultérieures ainsi qu’en cas d’abandon. Les modifications par rapport au VEMS de départ étaient comparées entre les groupes de traitement à l’aide d’une analyse à mesures répétées. Le groupe de traitement était considéré comme une variable explicative et l’état tabagique, l’âge, le sexe, le VEMS de départ et la région étaient considérés comme des covariables. La visite était considérée comme une variable catégorique et la matrice variance-covariance était considérée comme non structurée. Des analyses de soutien ont également été effectuées à chaque visite. L’analyse ANCOVA considérait la modification du VEMS, en tant que variable de réponse, le groupe de traitement en tant que variable prédictive et faisait des ajustements pour l’état tabagique, l’âge, le sexe, la région et le VEMS de départ. La modification moyenne, ajustée, du VEMS post-bronchodilatateur, était calculée pour chaque groupe de traitement: –62 ml pour le placebo –21 ml pour le SALM –15 ml pour le PF 29 ml pour l’association SALM/PF. Les différences moyennes de traitement ont été calculées et les résultats sont les suivants: 92 ml pour l’association SALM/PF vs placebo (p < 0,001) 50 ml pour l’association SALM/PF vs SALM (p < 0,001) 44 ml pour l’association SALM/PF vs PF (p < 0,001) 42 ml pour le SALM vs placebo (p < 0,001) 47 ml pour le PF vs placebo (p < 0,001) Dans tous les cas, l’association SALM/PF améliorait significativement le VEMS post bronchodilatateur, par rapport aux autres bras de traitement. Le véritable effet du traitement peut être plus important étant donné qu’il y avait une différence au niveau des abandons, les patients sous placebo ayant davantage tendance à quitter l’étude. Ceci est donc un biais contre l’effet du traitement par SALM/PF. Référence Calverley PMA, Anderson JA, Celli B. for the TORCH investigators. Salmeterol and fluticasone propionate and survival in chronic obstructive pulmonary disease. NEJM 2007; 356(8): & Online Supplement 24 48 72 96 120 156 *p < 0,001 vs placebo; †p < 0,001 vs SALM et PF Temps (semaines) Calverley et al. NEJM 2007 33 33

34 Score total du questionnaire SGRQ
Modification moyenne après ajustement du score total du SGRQ (unités) 3 Placebo 2 1 SALM * PF † SALM/PF †† –1 –2 –3 3.1 units (IC 95%: -4.1 à -2.1) comparé avec placebo (p<0.001) –4 Proportion de patients avec un score amélioré de > 4pts était sup Le questionnaire respiratoire de St Georges (SGRQ) a été utilisé pour noter l’état de santé des patients. La population « Health Outcomes » comprenait patients issus de 28 pays disposant d’un questionnaire SGRQ validé. Le score fut ajusté pour chacun des trois domaines du SGRQ (symptômes, impacts et activité), ainsi qu’un score total global. Le SGRQ fut analysé en tant que modification par rapport à l’état initial à l’aide d’une analyse de covariance à mesures répétées. Ce modèle incluait le traitement, l’état tabagique, l’âge, le sexe, le VEMS de départ, l’IMC, la région, la visite (en tant que variable catégorique) et le traitement par visite. Le SGRQ de départ et la visite en fonction du SGRQ de départ ont été inclus dans ce modèle. On faisait la moyenne des différences de traitement estimées à chaque visite en attribuant des poids égaux afin d’obtenir l’effet du traitement global pendant la période d’étude. Au début, le score total du SGRQ s’améliorait dans tous les groupes par rapport à l’état de départ, les changements les plus importants survenant sous traitement SALM/PF (une diminution du score SGRQ indique une amélioration). Après 6 mois, l’amélioration du score total SGRQ chez les patients prenant l’association SALM/PF était déjà statistiquement significative, par rapport au placebo (p = 0,001). Après 3 ans le changement moyen ajusté du score total du SGRQ était de –1,2 unités pour les patients prenant l’association SALM/PF, de –0,2 unités pour les patients prenant le PF, de 1,0 unités pour les patients prenant le SALM et de 2,1 unités pour ceux sous placebo. Après 3 ans, les patients prenant l’association SALM/PF n’étaient toujours pas revenus au résultat de départ du SGRQ. Bien qu’une différence cliniquement significative de 4 unités par rapport au score total de départ du SGRQ n’ait pas été atteinte pendant les 3 ans, on a observé une amélioration de 4 unités (modification grossière), après 1 an, du score total SGRQ chez les patients prenant l’association SALM/PF (le seul groupe montrant ce résultat). Il est important de rappeler que les patients du bras placebo qui sont en meilleure santé restent plus longtemps dans l’étude, ce qui biaise l’effet du traitement de l’association SALM/PF (voir les diapositives de réserve). La BPCO est une maladie évolutive au cours de laquelle l’état de santé décline avec le temps. Ces résultats sont donc très importants chez des patients prenant l’association SALM/PF (chez lesquels le score SGRQ n’était toujours pas revenu aux valeurs de départ après 3 ans et chez lesquels le score SGRQ était significativement plus élevé que sous placebo ou sous les composants individuels). Référence Calverley PMA, Anderson JA, Celli B. for the TORCH investigators. Salmeterol and fluticasone propionate and survival in chronic obstructive pulmonary disease. NEJM 2007; 356(8): & Online Supplement –5 *p = 0,057 vs placebo; †p < 0,001 vs placebo; ††p < 0,001 vs placebo, SALM; les barres verticales sont les erreurs standards - 2.2 units (IC 95%: -3.1 à -1.2) comparé avec le SAL (p<0.001) units (IC 95%: -2.1 à -0.2) comparé avec le FP (p=0.017) 24 48 72 96 120 156 Temps (semaines) Calverley et al. NEJM 2007 34 34

35 Trithérapie CLIMB study COPD: n=660 mean FEV1: 38% VP 3 months 35
Ajout du symbicort au tiotropium Welte et al. ,AJRCCM 2009; 63(8): 35

36 Roflumilast (500µg per os) as Add-On Therapy in COPD (GOLD 2-3)
Pre-bronchodilator FEV1 1.7 Tiotropium+ Roflumilast 1.6 Pre bd FEV1 [L] 1.5 Reconnu dans le GOLD 3-4 (GOLD 2010) Prochainement, nous devrions bénéficier de l’apport d’un nouveau traitement dans les GOLD 3-4, avec exacerbations fréquentes et présentant le phénotype BC (études ont permis de montrer une plus garnde efficacité dans ce groupe là). Il s’agit d’un inhibiteur spécifique de la phosphodiestérase-4 aux propriétés anti-inflammatoires. La phosphodiestérase-4 (PDE-4) est un enzyme qui inactive l'AMP cyclique en l'hydrolysant en 5'AMP inactif. Voici les résultats sur 26 semaines dans une population de BPCO modéré à sévère (+ BC et sans CSI). Ceci confirme un effet additif du roflumilast sur la bronchodilatation, par un mécanisme d’action différent des LABA et LAMA, et qui est probablement anti-inflammatoire. Effets + sur dyspnée (TDI), rescue medication/ tiotropium seul. Le VEMS PD était le point d’investigation primaire. Sous roflumilast, la proportion de patients présentant une exacerbation est diminuée dans les deux études, alors que le taux d’exacerbation par patient et par an est similaire au placebo dans les deux études. Tiotropium + Placebo 371 372 364 363 343 352 325 350 318 347 310 333 Roflumilast Placebo 1.4 4 8 12 18 24 Weeks Fabbri LM, Calverley PMA et al. Lancet 2009;374:695–703 36 36 36

37 Roflumilast (500µg per os) as Add-On Therapy in COPD (GOLD 2-3)
Pre-bronchodilator FEV1 1.6 Salmeterol+ Roflumilast 1.5 Pre bd FEV1 [L] 1.4 Salmeterol + Placebo Chez des patients souffrant de BPCO modérée à sévère ne prenant pas de CSI (VEMS post-dilatation entre 40 et 70% des VP). Ceci confirme un effet additif du roflumilast sur la bronchodilatation, par un mécanisme d’action différent des LABA et LAMA, et qui est probablement anti-inflammatoire. Key Message The additional significant improvements in lung function (pre-bronchodilator FEV1) were sustained over 6 months of treatment when roflumilast was used concomitantly with salmeterol, compared with salmeterol plus placebo M2-127 This graph illustrates that the improvement in pre-bronchodilator FEV1 was seen at 4 weeks and sustained throughout treatment. By week 24, pre-bronchodilator FEV1 in the Roflumilast + Salmeterol arm remained significantly greater when compared to the salmeterol + placebo arm Study medication was to be withheld in the morning of study visit days, as was salmeterol for 10 hours and reliever medication for at least 4 hours prior to pulmonary function tests. The pre-bronchodilator measurement thus represents the ‘worst-case’ in terms of lung function improvement, as it is the smallest degree of improvement that would be observed over the dose interval. The fact that the onset of effect of roflumilast on FEV1 is not immediate shows that the effect is not due to bronchodilation by smooth muscle relaxation, and can likely be explained by the anti-inflammatory effects of roflumilast. 466 467 455 463 410 437 389 419 374 403 359 384 Roflumilast Placebo 1.3 4 8 12 18 24 Weeks Fabbri LM, Calverley PMA et al. Lancet 2009;374:695–703 37 37 37

38 Traitement de la BPCO au Stade IV: Très sévère
Caractéristiques Traitement Recommandé VEMS/CV < 70% VEMS < 30% v. prédite ou VEMS < 50% v. prédite plus insuffisance respiratoire chronique Bronchodilatateur courte durée selon besoin Traitement régulier avec un ou plusieurs bronchodilatateurs longue durée Corticoïdes inhalés si exacerbations répétées Traitement des complications Revalidation Oxygénothérapie au long cours si insuffisance respiratoire Options chirurgicales à envisager 38

39 Survie selon la dose de CS oraux au long cours dans la BPCO (Schols AMWJ et al: Eur Respir J 2001; 17;337-40) Effets secondaires importants: ostéoporose,cataracte,diabète,myopathie, mycobactérioses,aspergillose,…. De plus si per os: diagnostic différentiel entre asthme et BPCO. Dans la BPCO: la réponse aux CSS ne prédit pas la réponse aux CSI. 39

40 « Long-term treatment with oral glucocorticosteroids
Enquête sur une population de médecins suisses sur la connaissance des “directives” du GOLD Corticostéroïdes Oraux: Utilisés par 42% des répondeurs en dehors d’une EABPCO 79% des médecins estime que les CSS ont un effet favorable dans la BPCO en état stable « Long-term treatment with oral glucocorticosteroids is not recommended » Gold guidelines Rutschmann et al. Resp Med 2004;98:932-7 Survey to 455 PCP in private practice in the state of Geneva, Switzerland, and to 243 physicians practicing in Geneva University Hospital 40

41 Autres? Anti-leucotriènes: non Anti-tussifs: non
Mucomodificateur et anti-oxydant: non BRONCHUS (Decramer M et al :Lancet 2005) Stimulant de la ventilation (almitrine): non Montélukast utilisé dans l’asthme n’ a Pas d’effet sur le LTB4 impliqué dans la BPCO mais bien sur les cysténéil L Conclusion Minerva Cette étude bien construite montre que chez des patients BPCO recevant un traitement chronique, la N-acétylcystéine (600 mg/jour) ne peut freiner la régression de la fonction respiratoire ni réduire le nombre des exacerbations. A ce jour, aucune étude de méthodologie correcte n'a pu montrer le moindre effet d'un tel traitement. Cependant chez les patients qui n'utilisent pas de corticostéroïdes inhalés, une diminution significative des exacerbations est observée dans le groupe N-acétylcystéine versus groupe placebo. Étude BRONCHUS (Decramer M et al :Lancet 2005) NAC ne prévient ni le déclin de la fonction (sur 3 ans), ni la survenue d’exacerbation - Sous analyse: réduction de 21% des EA chez les BPCO qui ne prennent pas de CSI. 41

42 Pharmacological Therapy (summary)
Effects on commonly used medications on important clinical outcomes in COPD TIO> SALM pour baisser les exacerbations (Etude POET sur un an chez généralistes NEJM 2011) 42 ERS-ATS COPD Guidelines 2005

43 Impact des traitements sur la mortalité dans la BPCO
Arrêt du tabagisme1 Oxygénothérapie à long terme (LTOT) chez les patients souffrant d’hypoxémie sévère2,3 Chirurgie de réduction de volume pulmonaire (LVRS) chez certains patients4 Traitements pharmacologiques ?? 1. Anthonisen et al. Ann Intern Med 2005 2. Nocturnal Oxygen Therapy Trial Group. Ann Intern Med 1980 3. Medical Research Council Working Party. Lancet 1981 4. Fishman et al. N Engl J Med 2003 43 43

44 Intervalle depuis le début de l’étude LHS (en années)
Impact d’un programme de cessation du tabagisme sur la mortalité Survie à 14,5 ans, toutes causes confondues (n=5887 volontaires fumeurs, âgés de 35 à 60 ans, BPCO 1-2) Pourcentage de patients sans événement 1.00 0.95 0.90 0.85 0.80 Groupe ‘intervention spéciale’(n=3923)* Groupe ‘soins standards’(n=1964) - 15% (p=0.03) Dans l’étude LHS, près de volontaires souffrant d’une obstruction asymptomatique des voies respiratoires ont été randomisés de façon à subir une intervention spéciale consistant en un programme d’arrêt du tabagisme en 10 semaines, ou des soins standards. Après un suivi de 14,5 ans, le pourcentage de mortalité toutes causes confondues était significativement plus bas dans le groupe ‘intervention spéciale’ que dans le groupe ‘soins standards’ (8,83 vs 10,38 décès par 1000 sujets-années; p=0,03).1 Dans le groupe ‘soins standards’, le hazard ratio pour la mortalité était de 1,18 par rapport au groupe ‘intervention spéciale’ (intervalle de confiance 95% [IC]: 1,02 - 1,37).1 Intervention:message fort, 12 séances de thérapie comportementale en groupe et substituts nicotiniques Impact of smoking cessation programme on all-cause 14.5-year survival from the Lung Health Study (LHS) In the LHS, 5887 volunteers with mild-to-moderate airway obstruction (mean FEV1 2.8 l) were randomised to participate in a 10-week smoking cessation programme (special intervention) or to receive usual care. The effect of the intervention on all-cause mortality and mortality due to cardiovascular disease, lung cancer and other respiratory disease was investigated.1 Within the special intervention group, 22% were sustained quitters (this group stopped smoking in the first year and maintained abstinence throughout follow-up), 29% were intermittent quitters (participants who reported smoking at some but not all of their follow-up visits) and 49% continued to smoke. In comparison, only 5% of patients in the usual care group were sustained quitters, 23% were intermittent quitters and 71% continued to smoke.1 After up to 14.5 years of follow-up, the all-cause mortality rate was significantly lower in the special intervention group compared with the usual care group (8.83 vs deaths per 1000 person-years; P = 0.03). In the special intervention group, 461 of 3923 patients died (11.8% mortality rate) compared with 270 of 1964 patients in the usual care group (13.7% mortality rate). This equates to a 15% relative risk reduction in mortality for patients in the special intervention group compared with the usual care group.1 The hazard ratio for mortality in the usual care group compared with the special intervention group was 1.18 (95% CI 1.02–1.37).1 Référence Anthonisen NR, Skeans MA, Wise RA, et al. The effects of a smoking cessation intervention on 14.5-year mortality: a randomized clinical trial. Ann Intern Med 2005; 142:233–9. Intervalle depuis le début de l’étude LHS (en années) *L’intervention spéciale consistait en un programme de cessation du tabagisme en 10 semaines Anthonisen et al. Ann Intern Med 2005 44 44

45 La chirurgie de réduction de volume pulmonaire (RCVP) améliore la survie chez certains patients
Un avantage sur le plan de la survie n’est observé après RCVP que chez les patients souffrant principalement d’emphysème lobaire supérieur et avec faible capacité d’effort1 Probabilité de décès 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 Traitement médical p=0.005 Chirurgie Par VATS (thoracoscopie vidéo-assistée) ou sternotomie médiane avec retrait de 25-30% du tissu pulmonaire des deux côtés dans les zones les plus malades, voire par thoracotomie. La technique chirurgicale de référence est la résection pulmonaire après agrafage à l’aide de pinces mécaniques (donne moins de fuite) (SPLF 2003). Ainsi, l’étude multicentrique américaine appelée « NETT » (National Emphysema Treatment Trial) a prouvé, après un programme de réhabilitation respiratoire, la supériorité de la chirurgie de réduction de volume pulmonaire dans l’emphysème (GOLD 3 et 4) sur un traitement médical en terme de qualité de vie, de capacité à l’effort et de fonction respiratoire (9). Mais un bénéfice sur la survie n’était observé que pour les patients atteints d’un emphysème hétérogène, prédominant dans les lobes supérieurs, et dont la capacité à l’effort était faible (inférieure à 40 Watts pour les hommes et à 25 Watts pour les femmes lors d’un test d’effort sur bicyclette ergométrique). Ceux par contre qui avaient un emphysème ne prédominant pas dans les sommets et avec une bonne capacité à l’effort étaient de mauvais candidats à la chirurgie en raison d’une augmentation de la mortalité et d’un bénéfice fonctionnel négligeable. Une étude réalisée sur des patients souffrant d’emphysème sévère (volume expiratoire maximum moyen en une seconde [VEMS] après bronchodilatateur à 27% des valeurs prédites), randomisés de façon à subir une intervention chirurgicale de réduction du volume pulmonaire (LVRS) (n=608) ou un traitement médical en continu (n=610) a montré que le pourcentage de mortalité totale était de 0,11 par sujet-année dans les deux groupes.1 Le risque relatif (RR) pour les décès dans le groupe ‘chirurgie’ était de 1,01 (p=0,90).1 Toutefois, chez les patients présentant principalement un emphysème lobaire supérieur et une faible capacité d’effort, la mortalité était plus faible dans le groupe ‘chirurgie’ (0,07 décès par sujet-année) que chez les patients traités médicalement (0,15 décès par sujet-année; le RR pour les décès était de 0,47; p=0,005). Inversement, chez les patients sans emphysème lobaire supérieur et avec capacité d’effort élevée, la mortalité était plus élevée dans le groupe chirurgie (0,10 décès par sujet-année) que chez les patients traités médicalement (0,05 décès par sujet-année; RR=2,06; p=0,02). Référence Fishman A, Martinez F, Naunheim K, et al. A randomized trial comparing lung-volume-reduction surgery with medical therapy for severe emphysema. N Engl J Med 2003; 348:2059–73. Mois après randomisation Nombre de patients Chirurgie Traitement médical n=139 n=151 RCVP = Chirurgie de réduction du volume pulmonaire 1. Etude NETT: Fishman et al. N Engl J Med 2003 45 45

46 Etude TORCH Analyse primaire: mortalité toutes causes confondues à 3 ans
18 16 Placébo ,2% 14 Salm/FP ,6% 12 10 Probabilité de décès (%) HR 0,825 (IC:0,681-1,002) p=0.052 (log-rank test) 8 6 4 The survival status of 6111/6112 patients was established. One subject in the SFC arm with survival status unknown at 3 years was treated as censored at 2 years (113 weeks) (the last time point at which survival status was known). The difference in all-cause mortality between SFC and placebo was analysed by the log-rank test (stratified by smoking status) and presented as a Kaplan-Meier plot and calculated hazard ratios. The log-rank test is a popular method for comparing the survival of groups that takes into account the whole follow-up period. It was used to test the null hypothesis that there was no difference between treatment groups in the probability of an event (death) at any time point. The unadjusted hazard ratio for time to all-cause mortality at 3 years between SFC versus placebo was 0.820, p= This p value must be compared to a significance level of p=0.04 because of the interim analyses. The adjusted Hazard Ratio for time to all-cause mortality at 3 years between SFC versus placebo was 0.825, indicating a 17.5% reduction in the risk of death from any cause (p=0.052). The absolute risk reduction with SFC was 2.6% compared with placebo. Although the difference between SFC and placebo was on the edge of the pre-specified p-value of 0.05, it is debatable whether this modest reduction in confidence about the significance of the mortality data invalidates the conclusions. The number of deaths in this 4-limb trial was substantial (875 in the ITT population in total, 193 on SFC and 231 on placebo), although still less than anticipated (the study was powered assuming 440 deaths for SFC and placebo in total, whereas we actually had 424). We powered the study assuming a 17% placebo mortality rate over 3 years whereas our placebo rate was only 15.2%). This, together with the impact of the interim analyses, may explain the observed significance level for the primary outcome. Reference Calverley PMA, Anderson JA, Celli B. for the TORCH investigators. Salmeterol and fluticasone propionate and survival in chronic obstructive pulmonary disease. NEJM 2007; 356(8): 2 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120 132 144 156 Semaines Réduction estimée du risque de décéder au cours des 3 ans: 17.5% Réduction du risque absolu: 2.6% 46 Calverley et al. NEJM 2007

47 Adherence to inhaled therapy and mortality in COPD
Etude dérivée de TORCH Good adherence was defined as an average adherence to study medications of 80% over the whole period the subject was in the study; poor adherence was defined as (80%. Adherence to concurrent medication was not evaluated. The overall 3-year mortality in the study was 14.3%. Of the 4880 patients (79.8%) with good adherence defined as .80% use of study medication, 11.3% died compared with 26.4% of the 1232 patients (20.2%) with poor adherence. The 3-year mortality in groups adherent to SAL, FP, SFC and placebo was 10.7%, 12.9%, 9.5% and 12.0%, respectively. In patients with poor adherence, mortality was 25.2%, 28.7%, 24.9% and 26.7%, respectively. J Vestbo et al.Thorax : 47

48 Etude UPLIFT Probabilité de décès toutes causes confondues à 4 ans
ITT à 1440 jours 20 Tiotropium versus contrôle: -13% 15 Probability of death from any cause [%] 10 Hazard ratio = 0.87 95% CI: (0.76, 0.99) P = (log-rank test) Diminution de la mortalité surtout liée à une diminution des évènements cardiaques et respiratoires bas. 5 Tiotropium Control 6 12 18 24 30 36 42 48 Months 48 Tashkin DP et al. NEJM 2008; 359:

49 Diminution du VEMS en fonction des habitudes tabagiques et de la sensibilité
Etude UPLIFT: tiotropium versus placebo sur 4 ans: négative (Tashkin DP et al.NEJM 2008) Sous-analyses UPLIFT positives - GOLD Stade II , déclin du VEMS post-dil: 43 ml/an vs 49 ml/an, p=0.02 (Decramer M et al. Lancet 2009) - Tiotropium comme premier traitement d’entretien , déclin du VEMS post-dil: 42 ml/an vs 53ml/an ,p=0.026 (Troosters T et al. ERJ 2010) N'ayant jamais fumé ou insensible aux effets du tabac 100 Analyse post-hoc de TORCH Combinaison salmétérol/fluticasone versus placebo, sur 3 ans, déclin du VEMS post-dil 39 ml/an vs 55ml/an, p<0.001 (Celli BR et al ARJCCM 2008, 178, ) 75 Ayant fumé régulièrement et sensible aux effets du tabac Ayant cessé de fumer à l'âge de 45 ans % VEMS à 25 ans 50 Invalidité Les GOLD 2 ont un déclin du VEMS plus important que les 3 et 4 Ayant cessé de fumer à l'âge de 65 ans 25 Décès † † 25 50 75 ÂGE (années) Diminution du VEMS de ± 20ml/an chez le sujet normal, de ± 50 ml/an si fumeur sensible et ce jusqu’à 150 ml/an Fletcher, BMJ, 1977 49

50 Oxygénothérapie de longue durée à domicile dans la BPCO
50

51 Indications de l’oxygénothérapie de longue durée à domicile chez le BPCO
(GOLD stade 4) Si PaO2 ≤ 55mmHg (7,3 kPa) ou SatO2 ≤ 88% Si PaO mmHg (7,4-7,8 kPa) et polycythémie (Hct > 55%) ou DCD, HTAP ( PAP moy ≥ 20 mmHg en cathé PAP syst > 40mmHg en écho) C’est la sévérité de l’hypoxémie et pas les plaintes qui détermine l’oxygénothérapie !! Cathé PAPm >= 20mmHg Echo PAP systolique >40 mmHg 51 51

52 Prescription de l’oxygène (1)
Débits: obtenir PaO2 ≥ 60 mmHg (8,0kPa) ou SatO2 ≥ 90% (repos, exercice et sommeil) 1 à 3 l/min (si > 4 l/min → humidification) normalise la quantité d’O2 apportée aux tissus à adapter: repos, l’effort et nuit. Horaires d’utilisation: ≥ 15 heures/jour (incluant la nuit), mieux si plus. 52 52

53 Medical Research Council Working Party. Lancet 1981;1:681–6 (MRC)
Courbes de survie de patients BPCO sévère avec hypoxémie importante: études MRC et NOTT 20 40 60 80 100 12 24 36 48 72 Temps (mois) % de patients survivants Oxygénothérapie 19 h (étude NOTT) 15 h (étude MRC) Dans l’étude du MRC l’administration d’O2 durant 15h/jour permet d’améliorer la survie à 5 ans, la survie est de 41% à 5 ans, contre 25 % pour le groupe sans O2. Dans l’étude NOTT, la survie est meilleure dans le groupe recevant l’O2 en continu (en moyenne 19h) par rapport au groupe qui n’en reçoit que la nuit. Ces deux études sont à la base de l’O2 au long cours dans la BPCO. MRC: anglaise (PaO2 moyenne de mmHg) avec HTAP et hypercapnie NOTT: Nord-américaine (PaO2 de mmHg) mais moins HTAP et hypercapnie, et patient entre mmHg si CPC ou polyglobulie. 12 h la nuit (étude NOTT) Contrôles (étude MRC) 53 Nocturnal Oxygen Therapy Trial Group. Ann Intern Med 1980;93:391–8 (NOTT) Medical Research Council Working Party. Lancet 1981;1:681–6 (MRC) 53 15

54 Górecka D et al. Thorax 1997;52:674-679
BPCO avec hypoxémie modérée VEMS: 29,8 ± 9,8%, PaO2: 56-65mmHg 100 80 Contrôles (n=67) Oxygénothérapie 17 h/jour (n=68) 60 Proportion de survie cumulative (%) Les résultats des études précédentes ne sont pas transposables chez les patients avec une hypoxémie modérée. 40 20 12 24 36 48 60 72 84 Durée de survie (mois) 54 Górecka D et al. Thorax 1997;52: 16 54

55 Prescription de l’oxygène (2)
Sources: cylindre (oxygène gazeux) oxyconcentrateur (± bonbonnes de 400l avec Valves économiseuses (01/05/2003)) oxygène liquide MG (7/2007)! Convention INAMI 55 55

56 Oxygène liquide (1) Avantages
Conteneurs fixes (20, 32, ou 44 litres; stockage important: 1l = 850 l O2 gazeux à -183°c) et unités portables (0,5-1,2l) Convivial et silencieux Déambulation permise Pureté de l’O2 (>99%) Fiable Entretien simple 56 56

57 Oxygène liquide (2) 57

58 Oxygène liquide (3) Désavantages Ne peut être installé partout!
Vaporisation spontanée Maintenance régulière Remplissage du portable Coût élevé! 58

59 Prescription de l’oxygène (3).
4) Modes de raccordement: source d’O2/patient - Lunette nasale - Cathéther transtrachéal - Sonde naso-pharyngienne et masque (sauf urgence et hôpital): NON 5) Critères de remboursement par l’INAMI Cathé: économie d’O2, discret, chagement ½ sem, rinçage journalier, invasif 59 59

60 Effets bénéfiques de l’oxygénothérapie de longue durée dans la BPCO ( ≥ 15h/jour)
Augmente l’espérance de vie Augmente la qualité de vie si associée à la réhabilitation Améliore la désaturation durant le sommeil Diminue la sensation de dyspnée Améliore le poids Réduit la polycythémie Améliore la performance à l’effort Améliore les troubles neuro-psychiques Améliore l’hypertension pulmonaire Augmente la fonction cardiaque 60 60

61 Cercle vicieux Dyspnée d’effort Déconditionnement Anxiété à l’effort
dépression Diminution activité physique 61

62 Réhabilitation Respiratoire Cercle vicieux
Isolement Performances à l’effort Réhabilitation Respiratoire Dyspnée d’effort Cercle vicieux Déconditionnement à l’effort Anxiété dépression Diminution activité physique Confiance en soi Dyspnée d’effort 62

63 Réhabilitation Respiratoire Définition ATS/ERS (2006)
La RR est un ensemble de soins personnalisés, basés sur des évidences scientifiques, dispensés par une équipe multidisciplinaire à des patients atteints d’une maladie respiratoire chronique, qui sont symptomatiques et ont souvent des activités de la vie quotidienne diminuées. Intégrée dans le traitement individualisé du patient, la réhabilitation respiratoire a comme objectif de réduire les symptômes respiratoires, optimiser le statut fonctionnel, améliorer l’intégration sociale, et réduire les coûts de santé en stabilisant ou en réduisant les manifestations systémiques de la maladie. Comment définit-on la rp ? Cvomme un ensemble de soins… "La réhabilitation respiratoire est un ensemble de soins personnalisés, basés sur des évidences scientifiques, dispensés par une équipe multidisciplinaire à des patients atteints d’une maladie respiratoire chronique, qui sont symptomatiques et ont souvent des activités de la vie quotidienne diminuées. Intégrée dans le traitement individualisé du patient, la réhabilitation respiratoire a comme objectif de réduire les symptômes respiratoires, optimiser le statut fonctionnel, améliorer l’intégration sociale, et réduire les coûts de santé en stabilisant ou en réduisant les manifestations systémiques de la maladie  63

64 Intervenants Équipe multidisciplinaire
Médecins pneumologues (compétence en revalidation) Kinésithérapeutes Ergothérapeutes Diététicien Psychologue Assistant(e) social Tabacologue Pour garantir le succès de la revalidation, il faut une équipe multidisciplinaire. Le médecin Le service est dirigé par un pneumologue agréé en réhabilitation pulmonaire aidé par un ou plusieurs assistants. Il assure le suivi médical, ainsi que le contact avec les médecins extérieurs au centre (généralistes et pneumologues). Il prescrit le bilan initial, pose l’indication et les modalités de la réhabilitation respiratoire, et introduit les dossiers auprès de l’organisme de remboursement (INAMI en Belgique). Les kinésithérapeutes Les kinésithérapeutes assistent le médecin pour la réalisation des tests d’entrées, à trois mois et en fin de revalidation. Ils surveillent constamment le comportement général, cardiaque et respiratoire des patients au moyen d’appareillages adéquats (FC, SatO2, PA, FR, ventilation) au cours du réentraînement à l’efforts. Ils s’occupent également des séances de gymnastique, de relaxation, des techniques respiratoires telles que le percussionnaire, de drainages bronchiques ou de techniques de lutte contre l’hyperventilation. L’ergothérapeute Ce dernier peut améliorer la vie de tous les jours des patients d’une part en leur donnant des conseils et des petits trucs les aidant à mieux gérer leur souffle, et d’autre part en leur présentant des moyens d’aides techniques ou en les guidant dans l’achat de certains matériels (chausse-pied à long manche, pince ramasse objet,utilisation d’un déambulateur,…). Le nutritionniste Le nutritionniste pourra fournir au patient des conseils personnalisés afin de palier aux excès alimentaires et surtout aux carences. Le psychologue La majorité des patients en revalidation pulmonaire présentent des troubles anxio-dépressifs francs et une qualité de vie médiocre. L’évaluation de ces différentes composantes (au temps 0, à 3 mois et à 6 mois), et par là l’optimalisation de leur prise en charge par l’ensemble de l’équipe, est réalisée par le psychologue. Celui-ci prend également en compte le processus d’adaptation du patient à la maladie, le sentiment ou non de pouvoir la contrôler, les représentations de la maladie et des traitements (aérosolthérapie et oxygénothérapie par exemples) ainsi que le stade d’acceptation de la maladie. Il conditionne le désir du patient de mettre en place ou non de nouvelles stratégies adaptatives pour mieux contrôler la maladie et d’adopter ou non de nouvelles habitudes de vie (fumeur/non fumeur, sédentaire/actif,…). Ainsi, outre le soutien psychologique, et la lutte contre diverses assuétudes (tabagisme et alcoolisme), le psychologue réalisera un test spécifique de qualité de vie (par exemple le « Chronic Respiratory Disease Questionnaire » ou CRDQ) qui servira dans l’évaluation des patients durant la revalidation (voir en infra). L’assistant social La maladie dont souffrent les patients entrant dans un programme de revalidation entraîne souvent de lourdes charges financières et administratives. L’assistant social pourra aider les patients dans leurs différentes démarches en vue d’obtenir les interventions légales auxquelles ils ont droit. L’assistant social recherchera aussi, pour ces patients à autonomie réduite, une aide aux déplacements vers le centre de revalidation. 64

65 Composants de la revalidation (1)
Minimum 6 semaines Réentraînement à l’effort Plusieurs types d’exercice : Endurance (Réentraînement à l’effort en aérobie) 3x /semaine, ± 60 min/session (avec intervalle) , intensité => 50% VO2 max Durée: minimum 2 mois (6 semaines au minimum selon le GOLD 2007 pour avoir des effets positifs), avec de meilleurs résultats si plus long. Une durée de 6 mois, comme dans notre service, permet de conserver des effets à peine diminués à 1 an après le revalidation. Le réentraînement à l’effort en aérobie est la pierre angulaire de la revalidation. Il s’agit de la pierre angulaire de la prise en charge en RR et il consiste en un entraînement d’endurance en aérobie réalisé par le biais du tapis roulant de marche ou de la bicyclette ergométrique 65

66 Composants de la revalidation (1)
Réentraînement à l’effort Corhay Jean-Louis,et al EMC2011. 66

67 Composants de la revalidation (2)
B. Renforcement musculaire périphérique: Travail en résistance et Electrostimulation (quadriceps) complémentaire aux exercices d’endurance C. Gymnastique et assouplissement: complémentaire à l’endurance 30 min D. Renforcement des muscles respiratoires si déficit (Threshold IMT®). Renforcement de la musculature des membres inférieurs (quadriceps): travail à des charges faibles sur des bancs de musculation, poids, électrostimulation gymnastique et assouplissement C’est un complément incontournable car certaines fonctions importantes méritent d’être réhabilitées : souplesse articulaire, équilibre, proprioception et coordination C: Gymnastique et assouplissement Elle est le plus souvent réalisée de manière collective. C’est un complément incontournable, car d’autres facettes de la capacité fonctionnelle méritent d’être réhabilitées : souplesse articulaire, équilibre, proprioception et coordination. D: valve inspiratoire à seuil de déclanchement réglable ne s'ouvrant que pour un niveau prédéterminé de pression (Threshold IMT®). 67

68 Composants de la revalidation (3)
E. Éducation au patient Objectifs: compréhension de la pathologie et son traitement, apprentissage d’un self-management Outre les sessions didactiques : stratégies respiratoires: respiration diaphragmatique, pursed-lip breathing séances d’ergothérapie… F.Intervention psychologique et comportementale Anxiété et dépression = communs chez BPCO (10-42%) soutient psychologique relaxation lutte contre diverses assuétudes (tabacologue) Les sujets abordés sont très divers : traitement de la BPCO, oxygénothérapie, techniques d’économie de l’énergie (ergothérapeute), techniques de relaxation, techniques de respiration (lèvres pincées et respiration diaphragmatique) , nutrition, voyages, gestion du stress, sexualité, conduite à tenir en cas d’urgence et self-management, la fin de vie,… L’ergothérapeute peut ensuite améliorer la vie de tous les jours des patients d’une part en leur donnant des conseils et des petits « trucs » les aidant à mieux gérer leur souffle, et d’autre part en leur présentant des moyens d’aides techniques ou en les guidant dans l’achat de certains matériels (chausse-pied à long manche, utilisation d’un déambulateur, pince ramasse objet…). Ainsi, un programme d'aide à la marche au travers de dispositifs de soutien (par exemple le rollator) peut aider un patient qui aurait des difficultés à se déplacer. L’ergothérapeute jouera aussi un rôle essentiel dans l’éducation du patient oxygénodépendant. 68

69 Composants de la revalidation (4)
G. Tutelle diététique La perte de poids et l’amyotrophie sont retrouvées chez % des patients BPCO stables = facteurs de co-morbidités importants Impédancemétrie Anamnèse alimentaire H. Prise en charge sociale I. Kinésithérapie respiratoire de drainage (si nécessaire) 2 - 3h : 3X par semaine Conseils diététiques et suppléments (IMC<21kg/m2) Prise en charge sociale pour aider le patient dans ses démarches afin d’obtenir les avantages auxquels il a droit! Dans notre centre: 2-3 h à raison de 3 par semaine les trois premiers mois, puis 2 x par semaine après 3 mois (total de 60 séances). Impédancemétrie: masse maigre= masse osseuse + masse musculaire; le reste étant de la masse grasse. 69

70 Résultats de la Réhabilitation Respiratoire
116 patients souffrant de BPCO 3-4 1 2 4 3 6 5 Corhay JL ,. Rev Méd de Liège 2008 ; 63 : 70

71 Résultats de la Réhabilitation Respiratoire: effets +
Qualité de vie Dyspnée Capacité à l’effort Sur la consommation médicale et les exacerbations Survie et pronostic (Index BODE) Anxiété-dépression Activité physique Quid du long terme ? , Sur quoi se base-t-on pour pratiquer la RP . Sur des résultats en terme d’amélioration de …., diminution des couts de soins de santé. Mais on sait que si RP durant 6 mois, il y a un effet + à 18 mois 71

72 Questions? 72