Facteurs Humains et Sûreté Nucléaire : L’exemple de l’étude des procédures accidentelles Geneviève FILIPPI EDF/ R&D - Département Management des Risques.

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1 Facteurs Humains et Sûreté Nucléaire : L’exemple de l’étude des procédures accidentelles
Geneviève FILIPPI EDF/ R&D - Département Management des Risques Industriels Groupe Facteurs Humains

2 Facteurs Humains et Risques Industriels
Facteurs humains / risque industriels : en quoi les risques industriels sont un champ d’étude pour les ergonomes? en quoi l’ergonomie participe a la prévention des risques industriels? Un positionnement institutionnel spécifique : un groupe FH multidisciplinaire au sein d’un département Management des Risques Industriels : Ergonomie Sociologie Fiabilité humaine ( EPFH) Un parcours professionnel : des conditions de travail en agriculture à l’activité de conduite des centrales nucléaires Sujet de ma présentation est de En quoi la «  maîtrise des risques industriels » est un champ d’étude pour les ergonomes ? Et réciproquement, en quoi l’ergonomie participe a l’amélioration de la sûreté industrielle ? D’ou je parle ? Ergonome confronté au a la question des systemes socio-technique complexe a risque ( centrale nucléaire) Département de R&D tourné essentiellement sur la maîtrise des risques (au travers de techniques de l’ingénieur telles que le sûreté de fonctionnement dont une partire est tournée vers les EPS) Au sein de ce département , un groupe « FH » articulant des la sociologie,, l’ergonomie et les technique des l’ingénierie dites « fiabilité humaine » Genevieve FILIPPI EDF/ R&D Seminaire GIS 3S : Ingenierie des Facteurs Humains_13 Mars 2008_Valenciennes

3 Facteurs Humains et Risques Industriels
Des objets d’études complémentaires Sûreté de fonctionnement objet d’étude : fonctionnement des systèmes socio-techniques à risques pour en évaluer les défaillances visée : améliorer la fiabilité, la sûreté, la disponibilité, la maintenabilité Ergonomie (de langue française) objet d’étude : activité du travail individuelle et collective visée : conception des situations de travail afin d'améliorer le bien-être des hommes et l'efficacité globale du système socio-technique Discipline a un objet d’étude Ergo : dans sa tradition francophone centrée sur l analyse des pratiques , Définition de l’ergo qui ne se résume pas au champ des risques professionnels (prévention des accidents du travail) occupationnal health Genevieve FILIPPI EDF/ R&D Seminaire GIS 3S : Ingenierie des Facteurs Humains_13 Mars 2008_Valenciennes

4 Ergonomie : une technologie de conception des situations de travail
L’ergonomie est fondée sur l’interdisciplinarité : sciences biologiques, sciences humaines et sociales (psychologie, sociologie, anthropologie), sciences pour l’ingénieur défend un point de vue épistémologique : la centralité de l’analyse de l’activité en situation réelle Une anthropologie cognitive des situations de travail sa finalité est centrée sur la conception technique et organisationnelle des situations de travail Une technologie de conception des situations de travail Genevieve FILIPPI EDF/ R&D Seminaire GIS 3S : Ingenierie des Facteurs Humains_13 Mars 2008_Valenciennes

5 Ergonomie : une technologie de conception des situations de travail
Quelques postulats en ergonomie L’activité => dimensions physiques et cognitives sont indissociables La cognition humaine n‘est pas réductible au traitement de l’information d’un ordinateur Cognition située, créatrice => l’homme s’adapte aux aléas, réagit aux dysfonctionnements non prévus ou mal couverts à la conception l’homme élément de « fiabilité faillible » Limites des approches de la sûreté en terme d’erreur humaine : Substituer cette notion par une notion interne à l’activité : « échec dans la représentation » ou « rupture d’intelligibilité » L’approche de la sûreté par la notion « d’erreur humaine » se focalise sur l’individu (négligence, capacité limitées) et ne rend pas compte de la complexité et richesse La notion d erreur renvoie a une logique extérieure a l activité peut avantageusement être remplacée par une notion de « rupture d’intelligibilité «  qui se lace du pt de vue l’organisation de l’activité elle-même. Genevieve FILIPPI EDF/ R&D Seminaire GIS 3S : Ingenierie des Facteurs Humains_13 Mars 2008_Valenciennes

6 Dispositif technique Ergonomie : une technologie de conception
des situations de travail Prothèse cognitive Support à l’action Idée de conception sous-jacente L’homme doit interpréter une situation : il s’adapte au contexte par sa cognition active => Le système doit l’aider dans ses décisions d’actions Idée de conception sous-jacente L’homme n’est pas fiable : il fait des erreurs du fait de ses capacités limitées = > le système doit palier ses déficiences. Dispositif technique Pour mieux comprendre notre propos, voici deux manières radicalement différentes (et caricaturales) de voir le rôle de l’homme dans les systèmes socio-techniques D’un côté, nous avons ce que certains auteurs appellent « la conception en terme de prothèse cognitive » et de l’autre « la conception en terme de support à l’activité » Conception en terme de prothèse cognitive : le système traite l’information et prend des décisions d’action l’opérateur fournit au système les données que le système ne peut obtenir par lui-même l’opérateur doit agir en fonction de ce qui lui demande le système Paradoxe de la prothèse cognitive En cas de défaillance du système, les opérateurs doivent assurer le rôle de «super experts» dans une situation très perturbée alors que perte de compétences au quotidien. Conception en terme de support au raisonnement : A tout moment l’opérateur doit être en capacité de maîtriser la situation et de prendre lui-même des décisions d ’actions Le système aide les opérateurs à comprendre la situation Genevieve FILIPPI EDF/ R&D Seminaire GIS 3S : Ingenierie des Facteurs Humains_13 Mars 2008_Valenciennes 1

7 L exemple du guidage procédural en situation de conduite accidentelle
Le principe des procédures accidentelles En situation « accidentelle » (ex fuite d’un tube de générateur de vapeur, perte d’un tableau électrique, etc), la conduite relève d’un jeu de procédures spécifiques => amener le réacteur dans un état sur afin d’effectuer les réparations nécessaires. Les procédures : diagnostiquent les phénomènes physiques les plus importants ( évolution de Pression et de la T, évolution des niveaux d’eau ds le Primaire, les GVs, etc) au travers des changement de paramètres « Approches par état » par opposition a l’approche « événementielle» apportent des réponses qui dans ses grandes lignes stabilisent la situation Je vais prendre comme illustration de l’interaction ergonomie – maitrise des risques , l’étude du guidage dans les procédures, comme pbmatique intéressant plusieurs approches : sociologique, ergonomique , sûreté Approche inverse a l’idée que face a un évènement, clairement indentifié, il y aurait une check list exhaustive des actions à réaliser. Genevieve FILIPPI EDF/ R&D Seminaire GIS 3S : Ingenierie des Facteurs Humains_13 Mars 2008_Valenciennes

8 L exemple du guidage procédural en situation de conduite accidentelle
Depuis plus de 20 ans campagne d’essais sur simulateur pour évaluer l’utilisation des procédures accidentelles Essais dits de MSR (mise en situation recrée ) Des équipes « naturelles » constituées Des scénarios « longs » non interrompus Des retombées : données françaises pour les études probabilistes de sûreté la formation la rédaction des consignes Genevieve FILIPPI EDF/ R&D Seminaire GIS 3S : Ingenierie des Facteurs Humains_13 Mars 2008_Valenciennes

9 L exemple du guidage procédural en situation de conduite accidentelle
L émergence d’une problématique récente : autonomie vs guidage Consensus: la performance du système équipe/procédure nécessite un minimum d’autonomie et de marge d’initiative des équipes. Cependant 2 types de blocages d’ordre différent tendent à remettre en cause ce minimum requis : Freins socio-culturels Conception même des consignes Ceci risque d’être accentué par les évolutions à venir (départ massif en inactivité, renouvellement des équipes) Genevieve FILIPPI EDF/ R&D Seminaire GIS 3S : Ingenierie des Facteurs Humains_13 Mars 2008_Valenciennes

10 Freins socio-culturels
Frilosité des équipes De manière générale ( hors champ de la CIA) : les sites se sentent de plus en plus jugés et ne veulent prendre aucun risques face aux éventuelles retombées négatives de leurs initiatives il se développe une culture où tout doit être tracé ce qui ne développe pas l’initiative Selon plusieurs sources, il apparaît que les équipes et le management de proximité des sites n’osent plus prendre des initiatives. De plus en plus ,il y a une réticence à agir s’il n’y a pas de procédure écrit . De plus, le climat actuel où l’on doit rendre compte de tout n’est pas propice pour construire et mettre en œuvre ses compétences d’autonomie qui par définition repose sur des essais-erreur, sur une prise de distance etc.. Genevieve FILIPPI EDF/ R&D Seminaire GIS 3S : Ingenierie des Facteurs Humains_13 Mars 2008_Valenciennes

11 L exemple du guidage procédural en situation de conduite accidentelle
Le paradoxe des procédures : autonomie / guidage des procédures lI est nécessaire que les acteurs comprennent ce qu’ils font pour agir avec efficacité « Intelligence de la tache » L’ensemble du procès est tellement complexe que personne, surtout en temps réel, n’est capable de maîtriser le tout. Risque industriel grave en jeu Quel est le meilleur compromis ? Critère de guidage : que l’opérateur soit en mesure de comprendre où l’emmène la procédure et de contrôler si elle et adaptée. Paradoxe des procédures accidentelles qu’elle soient APE ou pas , est que d’une part, en situation accidentelle : le dysfonctionnement => risque inacceptable En même temps => nécessite cognitive que procédures soient conçues pour aider et non pas que l’opérateur soit un simple serviteur du système Genevieve FILIPPI EDF/ R&D Seminaire GIS 3S : Ingenierie des Facteurs Humains_13 Mars 2008_Valenciennes

12 L exemple du guidage procédural en situation de conduite accidentelle
Les procédures accidentelles d’aujourd’hui sont la conjugaison de : Principes de conception dont les grandes stratégies de conduite De couches successives de modifications pour prendre en compte le REX Des choix de présentation de l’information Il est important de préciser que les procédures telles qu’elles existent aujourd’hui sont la conjugaison de plusieurs facteurs : Les principes fondamentaux de conception Les couches successives de modifications Les choix de présentation de ces procédures ( avec + ou – de détails, Genevieve FILIPPI EDF/ R&D Seminaire GIS 3S : Ingenierie des Facteurs Humains_13 Mars 2008_Valenciennes

13 L exemple du guidage procédural en situation de conduite accidentelle
Quelles sont les composantes du guidage ? Règles de de conduites identifiées par les concepteurs des centrales nucléaires associées à des séquences avec structure en boucle Le cheminement de l’opérateur dans des paves d’orientation et ré-orientation en fonction des paramètres d’état La coopération des membres de l équipe via la procédure Présentation de l’information logigrammes – vocabulaire - détail des libellés Le guidage  niveau de détail des procédures Le guidage pose la question du rôle de l’homme Genevieve FILIPPI EDF/ R&D Seminaire GIS 3S : Ingenierie des Facteurs Humains_13 Mars 2008_Valenciennes

14 L exemple du guidage procédural en situation de conduite accidentelle
Logique de conception des procédures « Approches par Etat » Principe de base: contrôler périodiquement les modifications des valeurs de grands paramètres d’état afin de sélectionner une orientation vers la stratégie de conduite adaptée Les opérateurs sont guidés pas a pas dans un cheminement précis ou il leur est demandé de réaliser un certain nbre d’actions pour stabiliser le réacteur dans un état sur Les opérateurs bouclent dans des séquences de la procédure jusqu’à ce l ‘atteinte des valeurs précises les orientant vers de nouvelles séquences. Genevieve FILIPPI EDF/ R&D Seminaire GIS 3S : Ingenierie des Facteurs Humains_13 Mars 2008_Valenciennes

15 L exemple du guidage procédural en situation de conduite accidentelle
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16 L exemple du guidage procédural en situation de conduite accidentelle
Le bouclage dans les séquences initial orientation pages Operating pages Monitoring pages Reorientation pages De plus, le GT a défini des règles pour l’écriture et la répartition des éléments dans méthode/MOP/image d’état à partir d’un exercice d’application sur un exemple concret (petit APRP avec IS) Définition également de règles plus précises de structuration et de contenu des règles de conduite : Des règles Stratégie spécifiques MCP et MCS devant : - expliciter la stratégie - traiter l’aspect systèmes en dehors du logigramme (par exemple : les moyens de dépressurisation…) - prendre en compte les permissifs et/ou limitations pour justifier certaines actions Une règle Diagnostic Automatique Une règle Systèmes (mise en service et hors service des systèmes, les surveillances liées à ces systèmes ainsi que les seuils associés) Une règle de basculement/retour MCP=>MCS Un document pédagogique explicatif de la construction générale des stratégies (explication et justification des stratégies de conduite et de leur existence) Des règles EFS / FAIop si nécessaire Intégration de l’exercice de robustesse au moment de la rédaction Genevieve FILIPPI EDF/ R&D Seminaire GIS 3S : Ingenierie des Facteurs Humains_13 Mars 2008_Valenciennes

17 L exemple du guidage procédural en situation de conduite accidentelle
Appliquer une procédure c’est beaucoup plus que lire : La « lecture –partition » Attention focalisée sur un item pour comprendre le libellé, puis interprétation du libelle en fonction du contexte afin d’agir (réponse a un test, action sur le procès) Nécessite (comme en musique) une très bonne connaissance de ses partitions afin de pouvoir les interpréter => habitus de lecture-partition Combler l’écart de logique de la consigne/ logique des équipes S’articuler aux autres membres de l’équipe qui appliquent aussi leurs propres « partitions » => système cognitif joint et distribué  Paradoxe des procédures accidentelles qu’elle soient APE ou pas , est que d’une part, en situation accidentelle : le dysfonctionnement => risque inacceptable En même temps => nécessite cognitive que procédures soient conçues pour aider et non pas que l’opérateur soit un simple serviteur du système Genevieve FILIPPI EDF/ R&D Seminaire GIS 3S : Ingenierie des Facteurs Humains_13 Mars 2008_Valenciennes

18 La contribution de l’ergonomie a la maîtrise des risques
Tâche à réaliser Difficultés, exigences, autonomie, contraintes temporelles… Individu Capacités, santé physique, état mental Connaissances, expérience, formation Outils de travail, IHM Contrôle Commande, documents opératoires, consignes, équipement Environnement physique Ambiances (dosimétrique, thermique, sonore, lumineuse, chimique & toxique…) Dimensionnement des postes de travail Signalétique & repérage… Activité Raisonnements, actions effectués en situation Pour gérer une situation incidentele Équipe Fonctionnement collectif, confiance et ajustements réciproques, coordination Réglementation & prescriptions Règles d’exploitation, procédures, AQ… Organisation du travail, responsabilités Culture collective identité de métier, règles internes propre aux collectifs, culture face au risque, Installation & procédé Complexité, manœuvrabilité, état… Situation de travail ds un système socio technique complexe a risque L’activité de travail dépend des caractéristiques des acteurs , et elle dépend aussi de l’ensemble des caractéristiques de la situation de travail : d’un ensemble plus vaste de ressources et de contraintes que l’opérateur doit prendre en compte. Ainsi analyser l’activité en situation de travail, c’est considérer l’ensemble des variables susceptibles d’avoir un impact sur les actions de conduite et sur ses résultats Elle a des effets État physique et mental : fatigue, accidents, maladies, stress, satisfaction , crainte, perte de confiance , doute Effets (+/-) sur la performance du système Objectifs de production:, disponibilité, durée de vie Sûreté, sécurité, radioprotection Impacts sur l’extérieur : environnement, acceptabilité sociale… Effets (+/-) sur les individus Processus d’adaptations / corrections Processus d’adaptations/ corrections Genevieve FILIPPI EDF/ R&D Seminaire GIS 3S : Ingenierie des Facteurs Humains_13 Mars 2008_Valenciennes 2

19 En guise de conclusion Questionnement de départ : comment l ergonomie participe –t-elle a l’amélioration de la sûreté industrielle ? Améliorer le fonctionnement du couplage homme-procédure c’est L’humain : optimiser ses qualités d'adaptation à la situation, c’est réduire le coût cognitif et psychique de chaque acteur Le système socio –technique : s’assurer de la robustesse du « système équipe - procédure» c’est agir sur la sûreté Genevieve FILIPPI EDF/ R&D Seminaire GIS 3S : Ingenierie des Facteurs Humains_13 Mars 2008_Valenciennes