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Publié parMaximilien Mathis Modifié depuis plus de 10 années
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Dr Pierre Rougé Institut Claudius Regaud TOULOUSE
Risques de la transfusion et de l’EPO en cancérologie Période péri-opératoire Dr Pierre Rougé Institut Claudius Regaud TOULOUSE
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Chirurgie carcinologique cervico-faciale
Chirurgie radicale de première intention de rattrapage après radiothérapie Période péri-opératoire J0 J30 Radicale = à visée curatrice De rattrapage après radiothérapie quand la lésion n’est pas stérilisée par les rayons. Chirurgie = perte globulaire But du MAR = maintenir un niveau d’hémoglobine => Facteurs prédictifs du saignement péri-opératoire Période péri-opératoire inconvénient post op tardif complications hémorragiques tardives (2,5 % dans série Cassia-Braga publiée en 2003
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Chirurgie hémorragique ?
Auteur (année) localisation n % pts transfusés Krupp (2003) Taniguchi (2003) Moir (1999) Leon (1996) Barra (1994) Schuller (1994) Bock (1990) CB/OP/L CB/OP L CB/OP/L/HL CB/L L/HL 427 105 165 269 207 217 174 12 32 36 73 61 81 Dans la littérature chiffres très variables de 14 à 80% des patients Chiffre énorme = reflet de diverses pratiques transfusionnelleset surtout e diverses interventions Plis interessant facteurs prédictifs du saignement perop ?
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Facteurs T.S.H. péri-opératoire
Tumeur localisation type intervention BPTM PMT LT taille T3-T4 > T1-T2 Patient Hb préopératoire +++ tissus irradiés NON + reconstruction / lambeau libre
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Validation of a transfusion prediction model in head and neck cancer surgery Krupp et al. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 2003. Hb > 14 g.dl-1 – homme & Hb > 12 g.dl-1 – femme
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Validation of a transfusion prediction model in head and neck cancer surgery Krupp et al. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 2003. Hb > 14 g.dl-1 – homme & Hb > 12 g.dl-1 – femme Probabilité -T.S.H. < 15% faible T1-T2 Hb normale SANS lambeau 15 – 25 % Intermédiaire > 25% élevée T3-T4 Hb basse AVEC LAMBEAU Cette approche n’a pas beaucoup d’interêt.
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Evaluation pré opératoire
réserve coronaire & myocardique - coronarien avéré (15%) - FDR coronaropathie +++ niveau minimum Hb péri-opératoire chez le même sujet normovolémique ? - tolérance cardio-vasculaire
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3 études « pivot » patient de réanimation - Hebert (NEJM 1999)
8 g.dl-1 équivalent ou mieux que 10 g.dl-1 idem si pathologie cardio-vasculaire hors insuffisance coronaire aigue Vieillard – Carson (Lancet 1999, J trauma 2000) pas de différences entre 8 et 10 g.dl-1 dans 2 études S.Coronaire Aigu Wu (NEJM, 2001) Hb optimale 9-10 g.dl-1
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Niveau minimum Hb période péri-opératoire
« seuil transfusionnel » AFFSSAPs 2002 7 g.dl-1 en l’absence d’ATCD 8 – 9 g.dl-1 si ATCD cardio-vasculaires 9 -10 g.dl-1 si - intolérance clinique pour des taux inférieurs - ou insuffisance coronaire aigue - ou insuffisance cardiaque décompensée Patient avec ATCD cardio-vasculaire, le bénéfice de Hb > 8 n’est pas démontré Il apparaît raisonnable de conserver le seuil de 9-10 g pour une pathologie cardiaque avérée
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En pratique ? 1. préalable : évaluation au niveau de chaque centre des pertes par intervention « Pi » 2. Patient évalué : calcul masse globulaire Hbpreop, poids, sexe 3. fixer un seuil inférieur Hbperiop patient normovolémique 4. à partir de 2 & 3 calcul des pertes tolérables « Pt »
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Quelle stratégie ? 1) Pt > Pi ALORS rien
2) Pt < Pi 2 cas de figure a) Pi +++ et/ou Hb > 13 g.dl-1 TAP, cell-saver TSH périopératoire
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TSH péri-opératoire - Echelle des Risques
Seuil = notion dangereuse Ne pas méconnaitre la notion d’hypoperfusion par hypovolémie Arrêt du saignement – vitesse de compensation – logistique
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Quelle stratégie ? 1) Pt > Pi ALORS rien
2) Pt < Pi 2 cas de figure a) Pi +++ et/ou Hb > 13 g.dl-1 TAP, cell-saver TSH périopératoire b) Hb < g.dl-1 E.P.O. ? r-HuEPO : :EPREX* ou :NEORECORMON*
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Population cible : chirurgie « majeure » cervico-faciale
The effects of erythropoietin alpha on transfusion requirements in head and neck cancer patients : a prospective, randomized, placebo-controlled study. Scott et al. Laryngoscope, 2002 Population cible : chirurgie « majeure » cervico-faciale - 10 g.l-1 Hb préop 13.5 g.l-1 - délai minimum / intervention : 10 jours - absence de CI à l’utilisation -r-HuEPO 169 patients screenés sur 3 ans 2 bras de 30 patients 600 UI.kg-1.injection de -r-HuEPO en 3 injections 1ère dose J-19 * J-10 2ème dose J-12 * J-6 3ème dose J0 supplémentation orale 150 mg FeSO4 *2/24H
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The effects of erythropoietin alpha on transfusion requirements in head and neck cancer patients : a prospective, randomized, placebo-controlled study. Scott et al. Laryngoscope, 2002 -r-HuEPO n = 30 Placebo n=30 P Hb pre-op (m sd) 12.2 1.0 12.3 1.1 NS pertes sang (ml) range (ml) 647 413 789 532 durée intervention 11:26 3:40 11:40 3:26 % pts transfusés Nbr unités 65.5 3.2 2.9 82.8 4.1 2.9
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The effects of erythropoietin alpha on transfusion requirements in head and neck cancer patients : a prospective, randomized, placebo-controlled study. Scott et al. Laryngoscope, 2002
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The effects of erythropoietin alpha on transfusion requirements in head and neck cancer patients : a prospective, randomized, placebo-controlled study. Scott et al. Laryngoscope, 2002
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Fer IV & anémie post-opératoire
A.M.M. « en traitement des anémies aigues en post opératoire immédiat …une supplémentation par voie IV …peut s’envisager lorsque le taux d’hémoglobine descend en dessous d’un seuil critique : 9 à 10 g.dl-1 chez le sujet à risque, 7 à 8 g.dl-1 chez le sujet normal »
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CONCLUSION 1) en contexte péri-opératoire de chirurgie carcinologique hémorragique la T.S.H. est incontournable. 2) utilisation E.P.O. évaluation préalable au niveau de chaque centre de Pi base individuelle balance risque/bénéfice - comorbidité cardio-vasculaire - Hb pré op - Ptestimée / Pi
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