Quel type de donneurs en 2014?

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1 Quel type de donneurs en 2014?
DONNEURS ÂGÉS : Quel type de donneurs en 2014? Quelle limite d’âge? Camille Legeai CREUF 03/10/2014

2 Pénurie d’organes en France (1)
La France fait face à un besoin de plus en plus croissant en greffe d’organes comme l’illustre cette diapo où vous avez en vert l’évolution du nombre de greffes qui augmente plus lentement que le nb de nouveaux inscrits en orange. Par conséquent, le nombre de sujets en attente un jour donné a augmenté en moyenne depuis 2008 d’environ 800 par an avec un nb de décès sur liste d’attente qui reste constant autour de 500 par an.

3 Pénurie d’organes en France (2)
Cette pénurie d’organes peut être illustrée par un indicateur qui donne le nombre total de candidats pour un greffon. Il a particulièrement augmenté ces dernières années pour le rein où on a en 2013 environ 5 candidats pour un greffon. Pour les autres organes, ce chiffre se situe plutôt autour de 2 candidats pour un greffon. Enfin, la situation de la greffe en France est illustrée aussi par la médiane d’attente des patients inscrits sur liste qui est autour de 3 mois pour les patients en attente d’une greffe cardiaque ou pulmonaire, 7 mois pour les patients en attente d’un greffon hépatique et 29 mois pour les patients en attente d’un rein.

4 AUGMENTATION DU PRÉLÈVEMENT EN FRANCE : EXTENSION DES CRITÈRES DE PRÉLEVABILITÉ
Plan greffe 24,7 pmh 18,3 pmh Nombre de DDME* prélevés par classe d’âge Pour faire face à cette pénurie, un plan greffe a été mis en place en 2000 et grâce à l’efficacité des coordinations de greffe qui se sont multipliées, structurées et professionnalisées, le nombre de DDME prélevés pmh a augmenté de 6,5 entre 2003 et 2013. Cette augmentation est due en partie comme on le voit ici à un élargissement des critères de prélevabilité dont l’âge pour le recensement et le prélèvement des donneurs en mort encéphalique. Mais vous noterez aussi une relative stabilité du nombre de donneurs jeunes malgré une mortalité des moins de 50 ans qui a très nettement diminué entre 2000 et 2010. *DDME : Donneurs Décédés en Etat de Mort Encéphalique

5 DES DONNEURS PLUS ÂGÉS : PLUS D’UN TIERS DE DONNEURS DE PLUS DE 65 ANS EN 2013
Evolution de l’âge des DDME* prélevés La moyenne d’âge des donneurs a dès lors augmenté de 11 ans depuis 2003 comme illustré sur la courbe en gris. De même les donneurs de plus de 65 ans représentent une part de plus en plus importante des donneurs prélevés pour atteindre plus d’un tiers de ces donneurs en 2013. *DDME : Donneurs Décédés en Etat de Mort Encéphalique

6 LE VIEILLISSEMENT DES DONNEURS CONCERNE SURTOUT LES ORGANES ABDOMINAUX
Age moyen des DDME* selon l’organe prélevé et greffé % de DDME* ≥ 65 ans en 2013 selon l’organe prélevé et greffé Distinguons maintenant les donneurs selon le type d’organe prélevé et greffé. Vous avez à gauche l’évolution de la moyenne d’âge des donneurs et à droite la part des donneurs de + de 65 ans avec les donneurs de foie en rouge, de rein en violet, de cœur en bleu et de poumon en vert. On constate donc que certes l’augmentation de la moyenne d’âge des donneurs concerne tous les organes mais que les organes abdominaux sont les plus impactés par ce vieillissement car, en effet, les plus de 65 ans représentent moins de 15% des donneurs de cœurs et de poumons, vs plus d’un tiers des donneurs de rein ou de foie. *DDME : Donneurs Décédés en Etat de Mort Encéphalique

7 DISPARITÉ RÉGIONALE DU PRÉLÈVEMENT CHEZ LE SUJET ÂGÉ
Quelle est la répartition en France du prélèvement chez le sujet âgé? A gauche vous avez représenté, par région, le % des plus de 60 ans parmi les prélevés. Les régions où plus de 45% des donneurs prélevés ont plus de 60 ans se situent donc principalement à l’ouest. La carte de droite présente quant à elle l’efficience du prélèvement chez le SA, puisqu’elle vous donne, pour chaque région, la proportion de prélevés parmi tous les sujets de plus de 60 décédés à l’hôpital, qui sont passés en réanimation et qui présentaient des dommages cérébraux. Sur cette carte, les régions les plus claires prélèvent moins de 2,5 donneurs tandis que les plus foncées prélèvent 4,4 à 7 donneurs pour 100 décès chez les plus de 60 ans. Il y a donc une nette disparité régionale du prélèvement chez le sujet âgé, les régions ayant les meilleurs taux de prélèvement chez les plus de 60 ans se situant à l’ouest et au sud-est.

8 MOINS DE DÉCÈS PAR TRAUMATISME
Evolution de la répartition des causes de décès des DDME* prélevés Une part plus importante de donneurs âgés est associée à une modification de la répartition des causes de décès chez ces donneurs avec des décès d’origine vasculaire qui représentent désormais 60% contre un peu moins de 50% en 2002. *DDME : Donneurs Décédés en Etat de Mort Encéphalique

9 31 % DES DONNEURS ONT PLUS DE 59 ANS ET ≥ 1 FACTEUR DE RISQUE D’ECHEC DE LA GREFFE RENALE en 2013
Evolution du % de DDME prélevés >59 ans selon le nombre de facteurs de risque d’échec de la greffe Facteurs de Risque : HTA Diabète Décès d’origine vasculaire Créat > 150 µmol/l Les donneurs porteurs d’1 voire plusieurs comorbidités sont aussi de plus en plus fréquents. Si on regarde en particulier les facteurs de risque d’échec de la greffe rénale que sont l’HTA, le diabète, un décès d’origine vasculaire ou une créatininémie supérieure à 150 , on constate que la part des sujets de plus de 60 ans a augmenté surtout au profit des donneurs présentant au moins un facteur de risque et qu’en 2013, près d’un tiers des donneurs prélevés, a non seulement plus de 60 ans mais aussi un voire plusieurs facteurs de risque d’échec de la greffe.

10 Vieillissement physiologique des organes
REIN : ↓ de la filtration glomérulaire avec l’âge ↗ Sensibilité aux agressions (ischémie/reperfusion, IS) Hyperfiltration  Glomérulosclérose FOIE : moindre impact de l’âge, ↓ du volume hépatique et des capacités de régénération, lésions des artérioles ↗ complications à long terme : thrombose artérielle, compl° biliaires ischémiques Nos donneurs sont donc plus vieux. Quel est dès lors le retentissement de ce vieillissement sur les organes. Pour le rein, apparaît une diminution de la filtration glomérulaire avec l’âge qui engendre une plus grande sensibilité du greffon à l’ischémie/reperfusion ainsi qu’à la toxicité des IS. Le greffon est aussi plus sujet aux lésions de glomérulosclérose, conséquence de l’hyperfiltration. Il semblerait que le foie soit quant à lui moins vulnérable à l’effet de l’âge. L’effet de l’âge se traduit par une diminution du volume hépatique et des capacités de régénération ainsi que par des lésions des artérioles, ce qui aurait des répercussions à long terme de type thrombose artérielle, ou des complications biliaires ischémiques.

11 Optimisation de l’utilisation de ces greffons (1)
Limiter le nb de facteurs de risque chez le donneur : anamnèse, données radio, bio, morpho, histo ↓ le temps d’ischémie froide Optimiser les conditions de préservation : Machines à perfusion Choix du receveur : apparier les besoins du receveur avec les capacités fonctionnelles du greffon Adéquation à l’âge Information + consentement du patient Quelle est la stratégie à mener pour utiliser au mieux ces greffons issus de donneurs âgés, qui présentent en outre souvent des facteurs de risque d’échec de greffe. Premièrement, l’objectif va être de traquer les facteurs de risque chez le donneur via l’anamnèse, les données biologiques et d’imagerie et si possible l’histologie. L’idée étant de de pas multiplier les facteurs de risque chez un donneur, ces facteurs de risque interagissant de manière synergique et délétère sur la survie du greffon. Ensuite, il faut réduire à son minimum la durée d’ischémie froide qui, plus elle est longue, plus elle réduit le taux de survie post-greffe. La réanimation ex vivo par le biais des machines à perfusion est aussi un outil à prendre en compte. Le choix du receveur va être un élément déterminant de cette optimisation. Il s’agit d’apparier au mieux les besoins métaboliques du receveur avec les capacités fonctionnelles du greffon et de faire coïncider l’espérance de vie estimée du greffon avec l’espérance de vie du receveur. Les receveurs étant nécessairement informés et consentants à ce type de greffe.

12 Optimisation de l’utilisation de ces greffons (2)
Doubler la masse néphronique : Programme BIGRE: greffer un receveur avec les deux reins du même donneur depuis 2003 en France Donneur sélectionné sur âge : ≥66 ans Antécédents : atcd vasculaires ou HTA ou diabète Cause de décès : vasculaire Fonction rénale : DFG entre 30 et 60 mL/min Receveur > 65 ans, PRA < 25% Temps d’ischémie froide < 24h Adapter les IS : ↓ néphrotoxicité Pour optimiser l’utilisation des greffons, le programme BIGRE a aussi été mis en place en Il consiste à greffer un receveur avec les deux reins du même donneur, ce donneur étant âgé de plus de 65 ans, un DFG compris entre 30 et 60 mL/min, des antécédents vasculaires ou une HTA ou un diabète ou un décès d’origine vasculaire. Le receveur doit être âgé lui aussi de plus de 65 ans. Enfin chez le receveur d’un rein issu d’un donneur âgé, il faudra aussi veiller à adapter le traitement IS pour en diminuer au maximum la néphrotoxicité.

13 Greffes rénales à partir de donneurs > 65 ans
En 2013 : 729 greffes 232 D entre ans 206 D entre ans 291 D ≥ 75 ans Appariement en âge entre donneur et receveur (score d’attribution des greffons) Qu’en est-il concrètement des greffes réalisées en 2013 à partir des greffons issus des 610 donneurs de plus de 65 ans prélevés d’au moins un organe. Pour le rein, 729 greffes ont été réalisées en 2013, 1/3 à partir de greffons issus de donneurs entre 65 et 70 ans, 1/3 à partir de greffons issus de donneurs entre 70 et 75 et le dernier 1/3 à partir de greffons issu de donneurs de plus de 75 ans. L’appariement en âge entre donneur et receveur, illustré par le graphique et recherché par le score d’attribution des greffons, est globalement respecté avec environ 60% des greffons de donneurs âgés de plus 65 ans attribués à des receveurs de plus de 65 ans.

14 Greffes dont le rein a été mis sous machine à perfusion
En 2013 : 409 (/2673) greffes dont : 283 avec un rein issu d’un donneur à critères élargis UNOS 176 avec un rein issu d’un donneur > 65 ans Parmi ces 729 greffes, 176 ont été réalisées avec un rein mis sous machine à perfusion. Au total, 409 reins ont été mis sous machine en 2013, soit 100% des greffes réalisées à partir de DDAC, 22% des greffes réalisées à partir de SME à critères élargis (donneurs âgés de plus de 60 ans ou de 50 à 59 ans avec au moins deux des facteurs de risque suivants : cause de décès vasculaire, antécédent d’hypertension artérielle, créatininémie supérieure à 130 µmol/l) et 4% des greffes réalisées à partir de SME à critères standards.

15 Bilan d’activité des bigreffes de Rein
De même parmi les 729 greffes rénales réalisées à partir de donneurs de plus de 65 ans, 44 sont des bigreffes dont 7 avec des greffons issus de donneurs de 65 à 75 ans, 11 à partir de greffons issus de donneurs de 75 à 80 ans, 17 à partir de greffons issus de donneurs de 80 à 85 ans et 9 à partir de greffons issus de donneurs de 85 à 90 ans.

16 Greffes hépatiques à partir de donneurs > 65 ans
En : 414 greffes 102 D entre ans 93 D entre ans 219 D ≥ 75 ans En ce qui concerne le foie, 414 greffes ont été réalisées en 2013, ¼ à partir de greffons issus de donneurs entre 65 et 70 ans, 1/4 à partir de greffons issus de donneurs entre 70 et 75 et la moitié à partir de greffons issus de donneurs de plus de 75 ans. On constate que l’appariement en âge entre donneur est receveur et moins flagrant en foie, cette greffe étant vitale et le score foie étant basé sur la sévérité de la maladie, la durée d’attente et la distance entre le lieu de prélèvement et celui de la greffe, apparier les besoins du receveur avec les capacités fonctionnelles du greffon s’avère plus compliqué mais le greffeur est libre de refuser un greffon qui lui est proposé.

17 Greffes cardiaques à partir de donneurs > 60 ans
En 2013 : 56 greffes 39 D entre ans 17 D ≥ 65 ans Enfin 56 greffes cardiaques ont été réalisées à partir de greffons issus de donneurs âgés cette fois de plus de 60 ans avec une attribution essentiellement à des receveurs de plus de 30 ans.

18 Greffes pulmonaires à partir de donneurs > 60 ans
En 2013 : 72 greffes 41 D entre ans 31 D ≥ 65 ans Et 72 greffes pulmonaires ont été réalisées à partir de greffons issus de donneurs de plus 60 ans, greffons attribués cette fois à des receveurs dès 18 ans.

19 Survie du greffon rénal selon l'âge du donneur (1993-2012)
85% à 1 an 63% à 5 ans Intéressons nous maintenant aux résultats post-greffe. Vous avez ici les courbes de survie du greffon rénal selon l’âge du donneur. Les greffes réalisées à partir de donneurs de plus de 70 ans, ont une survie égale à 85% à un an et à 63% à 5 ans. Effectivement les survies sont significativement moins bonnes avec des donneurs âgés mais j’attire votre attention sur le fait que ce sont les résultats d’une analyse univariée et qu’aucun ajustement n’est fait notamment sur les caractéristiques du receveur. Or on a vu qu’en greffe rénale particulièrement, les greffons de donneurs âgés étaient attribués par exemple préférentiellement à des receveurs âgés qui ont nécessairement une survie moins bonne. Une méthode pour s’affranchir de ces sur-risque de décès chez les sujets âgés consiste à censurer les décès pour ne considérer que les arrêts de fonction du greffon.

20 Survie du greffon rénal selon l'âge du donneur (1993-2012)
Avec Censure des décès 91% à 1 an 79% à 5 ans Vous avez ici les courbes avec censure des décès. Vous voyez que cette fois-ci bien que la différence reste significative, les courbes ne sont plus si nettement détachées les une des autres.

21 Survie du receveur après greffe hépatique selon l'âge du donneur (1993-2012)
84% à 1 an 66% à 5 ans Vous avez ici la survie du receveur de greffon hépatique selon l’âge du donneur. Il n’y a toujours pas d’ajustement sur les caractéristiques du receveur mais on constate que malgré cela, le taux de survie à un an des plus de 70 ans n’est pas statistiquement différent de celui des autres donneurs et qu’un taux de survie à 5 ans de 66% reste satisfaisant.

22 Survie du receveur après greffe cardiaque selon l'âge du donneur (1993-2012)
68% à 1 an En ce qui concerne la greffe cardiaque, d’un point de vue statistique, la survie ne diffère pas significativement selon l’âge du donneur. On constate néanmoins que la courbe des greffes réalisées à partir des donneurs de plus de 60 ans est en dessous de celle des autres donneurs. 57% à 5 ans

23 Survie du receveur pulmonaire selon l'âge du donneur (1993 - 2012)
70% à 1 an Enfin, en greffe pulmonaire, le taux de survie des receveurs d’un greffon pulmonaire issu d’un donneur de plus de 60 ans ne diffère pas significativement de celui des autres donneurs à 1 mois ou à un an.

24 Bénéfice de la greffe = Comparer : le risque d’aggravation de la maladie ou de décès sur liste d’attente au risque de non-fonction ou de décès en post-greffe Greffe d’un rein marginal chez les sujets ≥ 60 ans : Bénéfice de survie significatif par rapport au maintien en dialyse (Savoye et al., Transplantation 2007) On constate donc que globalement les résultats post-greffe pour les greffes réalisées à partir de donneurs âgés sont satisfaisants même en univarié d’autant que ces résultats en post-greffe sont à comparer au risque d’aggravation de la maladie ou de décès sur liste d’attente. C’est ce que l’on appelle le bénéfice de la greffe. Une analyse complète de ce type a été menée en greffe rénale où il a été montré que la greffe d’un rein marginal chez les sujets de plus de 60 ans présentait un bénéfice de survie significatif par rapport au maintien en dialyse. La publication des résultats de cette étude est parue dans Transplantation en 2007.

25 EN RÉSUMÉ (1) ↗ du prélèvement en France
pour essayer de pallier la pénurie d’organes grâce à l’extension des critères de prélevabilité dont l’âge + de donneurs âgés  + de donneurs avec des comorbidités Nécessité de veiller à l’optimisation de l’utilisation de ces greffons Pour résumer, on peut donc dire que pour pallier la pénurie d’organes, un nouveau souffle a été donné via le plan greffe de 2000 qui a abouti à une augmentation du prélèvement via l’extension des critères de prélevabilité et notamment l’âge. Ces donneurs plus âgés présentent aussi plus de comorbidités. Il est donc nécessaire de bien veiller à l’optimisation de l’utilisation de ces greffons.

26 EN RÉSUMÉ (2) En 2013, 610 donneurs > 65 ans (>1/3) aboutissant à : 729 greffes rénales 414 greffes hépatiques 17 greffes cardiaques 31 greffes pulmonaires Survie post-greffe satisfaisante comparativement à la survie sur liste d’attente  Accroître le prélèvement chez le sujet âgé en réduisant les disparités régionales En 2013, 610 donneurs de plus de 65 ans ont permis d’aboutir à ……… Ces greffes à partir de donneurs âgés présentent des résultats satisfaisant au regard de la survie sur liste d’attente. Pour faire face à la pénurie d’organes, il faut donc continuer d’accroître le prélèvement chez le sujet âgé en réduisant les disparités régionales. Références : - C. Antoine, Réanimation 2013 - Rapport d’activité M&S :