Diagnostic d’une Ig monoclonale

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1 Diagnostic d’une Ig monoclonale
Signes biologiques pouvant suggérer un MM Accélération de la VS, hors contexte inflammatoire ou infectieux Augmentation de la protidémie Anémie typiquement normochrome, normocytaire, arégénérative Hypercalcémie Insuffisance rénale Biologie initiale devant une suspicion de MM Dosage des protéines totales Electrophorèse des protéines sériques: recherche d’un pic étroit dans la zone des bêta- ou des gammaglobulines ou d’une hypogammaglobulinémie sans protéine monoclonale En cas de pic d’allure monoclonale à l’électrophorèse, quantification du pic et immunofixation des protéines sériques à titre diagnostique : elle permet de typer la protéine monoclonale pour sa chaîne lourde et sa chaîne légère La quantité d’Ig monoclonale est un excellent marqueur de la masse tumorale Recherche d’une protéinurie des 24 heures complétée, en cas d’anomalie, par une électrophorèse et une immunofixation des protéines urinaires (recherche de la protéine de Bence-Jones) qui peut être, dans certains cas, le seul signe pathologique.

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4 Diagnostic d’une Ig monoclonale
Biologie complémentaire Hémogramme : recherche d’une anémie normochrome, normocytaire et plus rarement leucopénie et/ou thrombopénie Créatininémie : recherche d’une insuffisance rénale Calcémie et albuminémie (calcémie corrigée): recherche d’une hypercalcémie liée à l’ostéolyse Confirmation du diagnostic de MM La présence d'une Ig monoclonale dans le sérum ou les urines, quelle que soit sa concentration La présence d'une plasmocytose médullaire supérieure à 10 %. On distingue: MGUS: Ig monoclonale < 30 g/L et plasmocytose médullaire < 10% ; pas de symptôme clinique ou biologique. Recommandations de surveillance biologique chez le sujet âgé (IgG monoclonale): NF, VS, EPS, créatinine tous les 6 mois; en cas de stabilité à un an, contrôle annuel. MM asymptomatique: Ig monoclonale > 30 g/L et/ou plasmocytose ≥ 10% ; pas de symptôme clinique ou biologique MM symptomatique: Ig monclonale sérique et/ou urinaire et/ou plasmocytose médullaire ≥ 10% ; symptôme clinique ou biologique.

5 Syndrome mononucléosique ≠ monocytose
Présence d’au moins 10% de grands lymphocytes activés (hyperbasophiles) +/- associés à Une hyperleucocytose avec lymphocytose relative et absolue (+/- neutropénie, anémie, thrombopénie) AGENT INFECTIEUX EBV CMV VIH TOXOPLASMOSE Population Adolescent et adulte jeune Rare < 4 ans > 40 ans Tous âges Enfant, adolescent, adulte jeune Incubation 2 - 6 semaines 6 - 8 semaines  5 jours - 3 semaines  Signes cliniques Fièvre, asthénie, angine pseudomembraneuse Polyadénopathie Rash cutané sous amoxicilline  Splénomégalie Fièvre, syndrome pseudogrippal Adénopathies Myalgies, arthralgies Eruptions cuta. Ulcération des muqueuses Polyadénopathies Adénopathies surtout cervicales  SMN Signes biol. +++ Cytolyse hépatique Hyperleucocytose ++ + +/- Eosinophilie transitoire Diagnostic Sérologie Ag p24 /sérologie

6 Lymphocytes hyperbasophiles

7 Conduite à tenir face à un syndrome mononucléosique
Signes cliniques évocateurs  diagnostic cytologique S’assurer qu’il n’y a pas d’erreur technique par confusion avec des blastes de LA ou des cellules lymphomateuses Diagnostic de certitude et datation de l’infection : sérologie spécifique IgM anti-VCA + IgG anti VCA + IgG anti-EBNA IgM VCA – IgG VCA – IgG EBNA – IgM VCA + IgG VCA – IgG EBNA – IgM VCA +/ – IgG VCA + IgG EBNA – IgM VCA – IgG VCA + IgG EBNA +/ –* ) IgM VCA +/ – IgG VCA + IgG EBNA + Séronégativité EBV  Sérologies : CMV, HIV(p24) Toxoplasmose, Hépatites virales, … Début de primo-infection? Réaction non spécifique en IgM ? Contrôler la sérologie à 2-3 semaines pour confirmer le diagnostic Primo-infection récente Infection ancienne (> 4 mois) Patient immunisé * un petit pourcentage de patients immuno - compétents ne développent pas d’IgG EBNA Réactivation éventuelle ou IgM résiduelles En l’absence de virose, penser aux infections bactériennes, allergies, LTAI

8 Leucémie lymphoïde chronique

9 Diagnostic biologique de la coqueluche par PCR
Intérêt Détecte l’ADN bactérien (100% de spécificité) Indications pour la prescription de PCR Sujet vacciné depuis plus de 3 ans ou dont le statut vaccinal est inconnu Toux persistante depuis moins de 3 semaines Exclusions Le sujet est vacciné depuis moins de 3 ans La toux a duré depuis plus de 3 semaines Prélèvement Au laboratoire, par écouvillonnage naso-pharyngé Eléments cliniques nécessaires au biologiste Le statut vaccinal du patient L’ancienneté de la toux En cas de prescription d’une sérologie Si le patient correspond aux critères de prescription de la PCR, substitution Dans le cas contraire, examen HN réalisé après information et accord du patient

10 Diagnostic biologique de la coqueluche

11 PROCALCITONINE: marqueur précoce et spécifique de l’infection bactérienne sévère et du sepsis
Délai (h) ½ vie PCT 3 - 6 24 h CRP 8 - 12 19h VS -

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13 Recommandations concernant l’usage de la procalcitonine
Marqueur d’infection bactérienne sévère Généralement normale en cas d’infection bactérienne localisée Plus sensible et spécifique que la CRP pour le diagnostic d’infections bactériennes sévères Reste à des valeurs faibles lors d’infections virales Faiblement augmentée lors de réactions inflammatoires systémiques Aide au diagnostic de complications infectieuses au cours des maladies inflammatoires et de suites chirurgicales Marqueur pronostique et aide au suivi de l’efficacité de l’antibiothérapie Causes d’élévation de la PCT d’origine non bactérienne: Infections fongiques et parasitaires Accès palustres Cancer médullaire de la thyroide, carcinomes bronchiques à petites cellules Cause iatrogène (Ac monoclonaux)

14 Dépistage du VHB

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16 Algorithme de diagnostic de l’hépatite C

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18 Algorithme de dépistage de l'infection VIH chez l'adulte et l'enfant de plus de 18 mois

19 Dépistage systématique des IgG rubéoliques au cours de la grossesse

20 Propositions d'indications du dosage de la Vitamine D (D2+D3) en pratique clinique
Suspicion de rachitisme ou d'ostéomalacie et, plus largement, toute situation de fragilité osseuse caractérisée par des fractures non traumatiques, ou une densité minérale osseuse basse  Suivi ambulatoire de l'adulte transplanté rénal au-delà de 3 mois après transplantation et insuffisants rénaux chroniques au stade 3b et au-delà (débit de filtration glomérulaire estimé [DFGe] <45 ml/min/1,73 m2) y compris les patients traités par dialyse chronique  Avant et après chirurgie bariatrique et plus largement dans toute situation de malabsorption  Évaluation et prise en charge des patients présentant des signes cliniques compatibles avec une carence en vitamine D (personnes âgées sujettes aux chutes répétées sans explication; patients souffrant de douleurs musculo-squelettiques diffuses sans explication) ou une surcharge en vitamine D (patients présentant des lithiases rénales, une néphrocalcinose ou des calcifications extra-squelettiques). Lors d'un bilan phosphocalcique incluant le dosage de l'hormone parathyroïdienne  Respect des résumés des caractéristiques du produit des médicaments qui préconisent le dosage de vitamine  D.  Ce dosage est inutile lors de la mise en route ou le suivi d'un traitement par la vitamine D en dehors des situations décrites ci-dessus et de l'instauration d'un traitement anti-ostéoporotique  Légende : indications que la Haute Autorité de santé considère comme acceptables. Avis HAS n° /AC/SEAP du 2 juillet Les propositions de nombreux experts français sont des extensions de ces indications, basées sur les recommandations internationales et nationales, elles-mêmes fondées sur les données scientifiques.

21 Dosage de la vitamine D Conditions de prise en charge par la CNAM Modification NABM du 04/09/2014
Dans le cadre de ces 6 situations cliniques, le dosage sanguin de la vitamine D est pris en charge par l’Assurance maladie. Aucune mention particulière n’est requise sur l’ordonnance en regard de la prescription de cet acte. En dehors de ces 6 situations cliniques, y compris en cas de demande personnelle du patient, le dosage n’est pas pris en charge. Le médecin prescripteur doit ajouter la mention « Non Remboursable » ou « NR » en regard de la prescription de cet acte sur l’ordonnance. Si le patient demande un dosage sanguin de vitamine D sans ordonnance ou si le médecin le prescrit avec la mention « Non Remboursable » ou « NR ». Le biologiste médical indique au patient que cet acte n’est pas pris en charge. Si la mention « Non Remboursable » ou « NR » n’apparaît pas sur l’ordonnance en regard de la prescription médicale du dosage de la vitamine D, le biologiste médical vérifie le contexte dans lequel intervient cette prescription. Si la prescription entre dans le cadre de l’une de ces 6 situations cliniques, alors le dosage est pris en charge. Dans le cas contraire, le biologiste médical indique au patient que cet acte n’est pas pris en charge. Rôle du médecin prescripteur Rôle du biologiste médical

22 Stratégie de diagnostic d’une hypothyroïdie frustre

23 Recherche d’ Ac lors de suspicion de maladie coeliaque (HAS - 06/2008)

24 Prélèvements pour examens microbiologiques
Prélèvements devant être effectués avant ou à distance de toute antibiothérapie locale ou générale (sauf urgence ou demande contraire explicite du prescripteur) Prélèvements génitaux Sites de prélèvement (Remic, 4ème édition 2010) Recherche d’un déséquilibre de la flore vaginale (vaginose bactérienne), d’une vaginite, d’une mycose Ecouvillonnage du cul-de sac vaginal postérieur et des parois vaginales Recherche de Neisseria gonorrheae et de Chlamydiae trachomatis (PCR) Après nettoyage de la glaire cervicale, écouvillonnage au niveau de l’endocol (un écouvillon spécial pour C. trachomatis, déchargé dans un milieu de conservation adapté à l’amplification génique) Recherche de Mycoplasmes (sur prescription explicite) Ecouvillonnage du cul-de sac vaginal postérieur Prélèvement d’une ulcération: toute lésion visible doit être prélevée HSV: percer la vésicule et gratter le plancher de la lésion (prélèvement riche en cellules) Tréponèmes : recueil des sérosités (pas d’écouvillon, ne pas faire saigner la lésion)

25 Prélèvements pour examens microbiologiques
Recherche de Streptocoque B au 8ème mois de grossesse Ecouvillonnage du tiers inférieur des parois vaginales SANS spéculum Cas particulier des prélèvements chez la petite fille Ecouvillonnage vulvo-vaginal (écouvillon imbibé de serum physiologique stérile); le prélèvement vulvaire permet l’isolement de gonocoques et des bactéries capnophiles Prélèvements urétraux A réaliser au moins 2 heures après la dernière miction et toujours avant le premier jet d’urine En cas d’écoulement, recueil du pus au méat urétral Ecouvillonnage endo-urétral 1er jet d’urines pour la recherche de C. trachomatis (sur prescription) Diagnostic de balanites Ecouvillonnage du sillon balano-préputial et/ou du gland : recherche de germes « standard » et mycoses

26 Prélèvements pour examens microbiologiques
Prélèvements mycologiques de la peau et des phanères Prélèvements à réaliser au moins une semaine après l’arrêt de tout traitement antifongique local ou général et 3 à 4 semaines pour un prélèvement unguéal Peau glabre Lésions sèches et squameuses: racler fortement les squames en périphérie de la lésion Lésions suintantes: écouvillonner les lésions macérées et suintantes Lésions vésiculeuses: percer les vésicules et prélever la sérosité à l’écouvillon Ongles Prélever des poussières d’ongles: racler la tablette interne de l’ongle Couper la partie atteinte de l’ongle en limite des tissus sains Prélever le pus de périonyxis éventuel (écouvillons) Cuir chevelu et zones pileuses Arracher les cheveux fluorescents à la lampe de Wood (teignes) Prélever à la loupe les cheveux cassés à proximité du bulbe Prélever les croûtes et les squames éventuels En cas de lésions inflammatoires suppurées, prélever à l’écouvillon

27 Prélèvements pour examens microbiologiques
Prélèvement en cas de suspicion de gale (au laboratoire) Recueillir directement sur lame les squames par grattage des sillons scabieux et des petites desquamations (sillons interdigitaux et poignets) Prélèvements des lésions et suppurations cutanées Lésions cutanées superficielles ou lésions non suintantes Ecouvillonnage Lésions vésiculeuses, érésypèle, abcès cutanés Désinfecter à l’aide d’un antiseptique cutané le site de prélèvement, éliminer l’antiseptique à l’aide de serum physiologique stérile. Inciser avec la pointe d’une aiguille. Aspirer le pus à la seringue et reprendre par quelques gouttes de serum physiologique stérile (éventuellement, injecter quelques gouttes de serum physiologique stérile et aspirer le maximum) A défaut, presser pour faire sourdre le pus et recueillir l’écoulement sur 2 à 3 écouvillons. Cicatrices Technique recommandée: aspiration de la sérosité à la seringue A défaut, écouvillonnage (humide si lésion sèche)

28 Prélèvements pour examens microbiologiques
Ulcères, escarres, lésions nécrotiques Nettoyer la plaie, éliminer les exsudats, appliquer superficiellement l’antiseptique cutané, laisser sécher et rincer au serum physiologique Réaliser une biopsie de la lésion ou cureter le bord actif de la lésion Si possible, éviter l’écouvillonnage Prélèvements de la sphère ORL Prélèvement nasal Ecouvillonnage humide du tiers inférieur des deux narines Prélèvement naso-pharyngé Insertion de l’écouvillon dans la narine parallèlement au palais, aussi loin que possible dans le naso-pharynx postérieur Prélèvement bucco-lingual De préférence le matin à jeûn, à distance d’un brossage de dents, après un rinçage buccal à l’eau Ecouvillonnage de la langue, du palais, de la face interne des joues, des gencives supérieures et inférieures et de toute surface d’aspect pathologique Prélèvement de gorge Ecouvillonnage des amygdales, des piliers du voile du palais, de la muqueuse pharyngée et de toute surface d’aspect pathologique