Lithiase biliaire et médicaments

Présentation au sujet: "Lithiase biliaire et médicaments"— Transcription de la présentation:

1 Lithiase biliaire et médicaments
K. Mohkam Hôpital de la Croix-Rousse C.H.U. Lyon

2 Lithiase et cholécystectomie
Recommandations HAS Formes symptomatiques Formes compliquées Polypes vésiculaires > 10 mm Vésicule « porcelaine » Médicaments Facteur favorisant de lithiase biliaire Traitement au long cours => Cholécystectomie prophylactique ?

3 Bile : physiopathologie
Cholestérol Oxydation Acide biliaire Cycle entéro-hépatique CCK Sels biliaires

4 Bile : physiopathologie
Cholestérol Oxydation Acide biliaire Cycle entéro-hépatique CCK Sels biliaires Medicaments

5 Cycle entéro-hépatique
 taux de cholestérol Cholestérol Oxydation Acide biliaire Cycle entéro-hépatique CCK Sels biliaires Statines  risque de lithiase

6  synthèse d’acide biliaire
Cholestérol Oxydation Acide biliaire Cycle entéro-hépatique CCK Sels biliaires Ciclosporine Fibrates

7 Ciclosporine Diaz-Gonzalez 1991, Pediatr Nephrol
2 cas de lithiase vésiculaire (8 ans / 11 ans) Taux de Ciclosporine bile (1600ng/ml) > sang (48ng/ml) Incidence lithiase vésiculaire : Greffe rénale : 7-19% Greffe rein-pancréas : 12-28% Greffe cardiaque : 55% Lithiase vésiculaire chez le greffé rénal : 50% d’intervention chirurgicale en urgence morbidité : 15%, mortalité : 3-7% Cholécystectomie prophylactique ? Morbi-mortalité nulle Greenstein 1997, Transplantation Kao 2003, J Am Coll Surg Richardson 2003, Ann Surg Sarkio 2007, Nephrol Dial Transplant Graham 1995, Am J Surg

8 Conduite à tenir chez le candidat à une transplantation (hors TH)
Nephrol Dial Transplant 2000 Dépistage systématique des candidats à une transplantation rénale Cholécystectomie prophylactique en cas de dépistage positif (Recommandations 2010 : pas de spécifcation)

9 Fibrates Etude cas (130) – témoins (700)
Patients avec calculs : prise de fibrates : 21% Patients sans calcul : prise de fibrate : 11% RR : 1,7 (p=0,04) Caroli-Bosc 2001 Dig Dis Sci Augmentation du taux de cholécystectomie Backes 2007, Pharmacotherapy Autres facteurs associés ++ Hypertriglycéridémie (inhibition réponse à la CCK) Obésité (surcharge biliaire en cholestérol)

10  Excrétion acides biliaires
Cholestérol Oxydation Acide biliaire Cycle entéro-hépatique CCK Sels biliaires Oestrogènes

11 Oestrogènes Etude randomisée THS (O ou O+P) vs placébo
Femmes ménopausées, n=22514 (USA) Incidence cholécystite : HR=1,80 (1,42-2,28) Incidence cholécystectomie : HR=1,93 (1,52-2,44) Incidence lithiase VBP : HR=1,18 (0,68-2,04) Cirillo 2005, JAMA Chez l’homme (castration pour cancer de prostate) Suivi échographique pour lithiase vésiculaire (12 mois) Œstrogène : 5 / 28 Orchidectomie : 0 / 26 (p=0,03) Henriksson 1989, J Clin Invest

12 Inhibition sécrétion de CCK
Cholestérol Oxydation Acide biliaire Cycle entéro-hépatique CCK Sels biliaires Ceftriaxone Analogues SMS

13 Ralentissement du transit
Cholestérol Oxydation Acide biliaire Cycle entéro-hépatique CCK Sels biliaires Analogues SMS

14 Analogues de la somatostatine
McKnight 1989, Br Med J 10 patients /s octréotide (acromégalie) Lithiase vésiculaire à 12 mois : n = 4 (dont 3 avec écho pré-th nég.) Bigg-Wither 1992, Br Med J 25 patients (15 acromégalies, 10 S.A.S.) => 32% lithiase VB Disparition des calculs (8 mois post arrêt ) : n=6/7 Catnach 1993, Gut Patients acromégales (suivi moyen : 20 mois) Octréotide (n=39) vs Sans traitement (n=38) Incidence lithiase vésiculaire : 34% vs 16% (p<0,005)

15 Analogues de la somatostatine : implications thérapeutiques
Acide ursodésoxycholique (Ursolvant) Efficacité supposée (calculs cholestéroliques, non calcique) Efficacité limité : dissolution complète = 22% (à 24 mois) Hussaini 1995, Gut Lanréotide vs Octréotide Pas de différence significative sur contractilité vésiculaire Turner 1999, Eur J Endocrinol Etude du ratio : Volume vésiculaire à jeûn / résiduel Sans traitement : 86% Octréotide : injections discontinues : 1% Octréotide : administration continue : 51% Stolk 1993, Gut Effet rebond à l’arrêt ? (complications biliaires) Paisley 2007, Clin Enocrinol

16 Analogues de la SMS : Traitement des tumeurs endocrines digestives
Décembre 2013 Traitement symptomatique et/ou à visée anti-tumorale Syndrome carcinoïde VIPome, glucagonome symptomatique, insulinome… Métastases hépatiques non résecables TNE duodénopancréatique Modlin 2010 Palazzo 2013 Caplin 2013 TNE du grêle bien différenciées (G1, G2) Options : « Discuter la cholécsystectomie lors du geste chirurgical »

17 A retenir Médicaments et lithiase biliaire
? Oestrogènes Fibrates Futur greffé (sous ciclosporine) Intérêt d’un dépistage systématique TNE relevant d’une chirurgie Cholécystectomie prophylactique (?)