Pronostic fonctionnel engagé.

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1 Pronostic fonctionnel engagé.
La hanche de l’enfant Pathologie riche et variée. Diagnostic parfois difficile. Pronostic fonctionnel engagé.

2 Examen Douleurs, impotence.
Douleur d’autant moins localisée que l’enfant est plus jeune, mécanique ou inflammatoire. Boiterie. Attitude vicieuse. Diminution douloureuse des rotations (surtout interne). Pas toujours de parallélisme entre gravité et douleurs.

3 Autres éléments cliniques à rechercher
Syndrome inflammatoire? Contexte septique? Trauma ? Souvent inaperçu chez le jeune enfant. Examen neurologique. Croissance, puberté, troubles métaboliques? Antécédents familiaux? L’age va souvent orienter le diagnostic.

4 Examens paracliniques : facilement et rapidement envisagés.
Radio bassin + Hanche F+P BIO. Echo. Scinti. IRM / scann. Ponction.

5 L’age de l’enfant oriente le diagnostic
Nouveau-né, nourrisson : Luxation/dysplasie. 2 à 6 ans: rhume de hanche; ostéochondrite. 7 à 9 ans: ostéochondrite. 11 à 15 ans: Epiphysiolyse; ostéonécrose drépanocytaire

6 D’autre pathologies sont moins dépendantes de l’age
Traumatismes. Pathologies inflammatoires (Bio) Ostéo-arthrites, ostéites, arthralgies post infectieuses (RAA) Pathologies tumorales, ou hématologiques. Atteinte rhumatoïde (M. de Still). Atteintes neurologiques et syndromes malformatifs

7 Nombreux Diagnostics différentiels
Pathologie pelvienne ou abdominale: psoïtis Pathologie vertébrale, sacrée ou iliaque. Arrachement ou claquage musculaire. Tumeur fémorale.

8 Luxation congénitale de la hanche
De la simple dysplasie à la luxation haute. Facteurs de risque : ethniques, position in-utéro, antécédents familiaux. Le diagnostic et le traitement doivent être précoces. Différencier les luxations neurologiques.

9 Diagnostic de dépistage
Nourrisson: Examen: abduction rapide à 90° de flexion, asymétrie des plis Radio du 4° mois. A l’age de la marche: Boiterie Radio Nouveau-né: Examen: luxation, ressaut, piston. Echographie: si facteur de risque

10 Echographie: morphologie chondrale
Coupe frontale d’une hanche d’un enfant de 2 mois

11 Signes radio Projection du noyau céphalique dans le quadrant inféro-interne? Visibilité du noyau: retard Ceintre cervico-obturateur (attention incidence). Angle acétabulaire. Excentration. Concavité, densité du cotyle. Talus visible.

12 Signes radio au 4° mois

13 Dysplasie modérée droite

14 Radio 4ème mois: dysplasie bilatérale

15 TRAITEMENT Nouveau-né et nourrisson: « réductible »:
Si dysplasie: langes en abduction, harnais de Pavlick, attelles de Petit. Si luxation: Sommerville (traction progressive 4 à 6 sem, plâtre 6 semaines, + ou – attelles de Petit.). Diagnostic de luxation à l’age de la marche: Sommerville + ou – intervention(s): ténotomie psoas, ostéotomie fémur et/ou du bassin. Ds tous les cas, plus tardivement: traitement de l’éventuelle dysplasie résiduelle à l’age adulte (butée, ou ostéotomie).

16 Lange en abduction et harnais de Pavlick

17 Attelles de Petit: Abduction et rotation interne

18 LCH Dte à 10 mois 1/2

19 11ans 1/2

20 Luxation congénitale des hanches, ostéochondrite réductionnelle

21 PTH bilatérale

22 Traitement orthopédique.
Au total Dépistage. Radio du 4° mois. Traitement orthopédique.

23 Le rhume de hanche Synovite transitoire, de 2 à 6 ans.
Origine? (immuno-infectieuse?) Douleurs, boiterie, petit syndrome inflammatoire, fébricule, infection récente? Radio normale. Petit épanchement (écho). Repos, AINS ou paracétamol Evolution rapidement favorable. Diagnostic d’élimination.

24 L’ostéochondrite primitive de hanche, ou maladie de Legg Perthes Calvé
Incidence :1 pour 1000, variations géographiques Age : 4 à 8 ans 4 garçons pour 1 fille.

25 Souffrance vasculaire du noyau céphalique.
Stade I : œdème, fract ss-chondrale. Stade II : Condensation. Stade III : Noyau inhomogène, déformé. Stade IV : Séquelles morphologiques.

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29 Coxa magna

30 Facteurs de gravité: Age de début > à 6 ans.
Radio:l’étendue de l’atteinte épiphysaire, lésions métaphysaires associées. Incongruence en fin de croissance: Coxa magna, perte de sphéricité, concentricité tête-cotyle non respectée Evolution arthrosique.

31 Garçon de 5 ans (début à 4 ans)

32 7 ans, stade II-III

33 Ostéo-chondrite survenue après 8 ans

34 Après Chiarri ; 18 ans

35 Traitement Attention si début après 6 ans !!
Traitement orthopédique : traction en phase de douleurs et raideur, appareil d’abduction. Traitement chirurgical: Ostéotomies, soit fémorales (dérotation-varisation) soit pelviennes.

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37 Gravité si début après 6 ans.
Au total Gravité si début après 6 ans. Décharge, abduction. Congruence.

38 L’ostéonécrose drépanocytaire
Fréquent chez les enfants de race noire. Fonction du type d’hémoglobinose. Age moyen: 12 ans (plus tardif que l’ostéochondrite). Evolution en 3 phases: phase évolutive, remodelage, séquelles. Le remodelage est plus court et moins favorable que pour l’ostéochondrite, car maladie plus tardive, moins de potentiel. Evolution arthrosique le plus souvent.

39 Epiphysiolyse Glissement de la tête fémorale sur la physe, vers en bas et en arrière. Incidence: 10/

40 Diagnostic souvent retardé
Prévalence masculine, 12,5 pour 7,7/ surpoids « gynoïde »(hausse actuelle de l’incidence.) 11 à 15 ans. 20% à 40% sont bilatérales (selon les études). 2/3 chroniques, 1/3 aigues (sur forme chronique.) Si aigue: sur trauma modéré. Douleurs: parfois absentes au début, souvent localisées au genou, boiterie. Diminution de la rotation interne: rotation externe automatique en flexion.

41 Diagnostic radio

42 Fillette de 10 ans

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44 Epiphysiolyse aigue

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46 Résultat à 10 ans

47 TRAITEMENT F. chronique: vissage « in situ ».
Ostéotomie corrective: risque élevé. F. aigue: réduction (prudente), vissage. Vissage controlatéral: pour prévention et égalisation, mais risque non nul.

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49 COMPLICATIONS Iatrogènes: nécrose, coxite laminaire.
Fonctionnelles: raccourcissement, diminution de la rotation interne. A long terme: Coxarthrose.

50 Etude de 63 cas à 20 ans d’évolution (68ème SO.F.C.O.T.93).
1/3 : arthrose sévère ou évoluée. 1/4 : Indemnes de lésions arthrosiques. Les autres : arthrose modérée.

51 AU TOTAL Y penser (retard diagnostique fréquent).
3 sur 4 feront 1 Coxarthrose sévère ou modérée 20 ans plus tard.

52 Conclusion L’examen clinique attentif et comparatif des hanches fait parti de l’examen orthopédique de l’enfant, le regarder marcher. Examen + radio + bio: permet d’établir (ou d’orienter) presque tous les diagnostics. Attention aux pièges et aux retards: douleur ressentie au genou, ou douleur très modeste, (voire absente) Dépistage: Radio du 4ème mois.