Pancréatite aigue.

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1 Pancréatite aigue

2 Physiologie Rôle endocrine : synthèse insuline et glucagon
Rôle exocrine : suc pancréatique pour la digestion : amylase, maltase : hydrate de carbone lipase: pour les graisses trypsinogène et chymotrypsinogène: pour les protéines

3 Définition Atteinte inflammatoire du pancréas qui peut aller jusqu’à l’auto-digestion de la glande Affection aigue avec importante morbidité et mortalité Restitution ad integrum de la glande à plus ou moins longue échéance après traitement de la cause

4 Epidémiologie Maladie rare : 5000 cas par an Hommes > Femmes
Age médian 54 ans

5 Clinique Douleur épigastrique brutale transfixiante ou en ceinture, irradiant à l’épaule, d’un seul tenant Intensité variable : pesanteur à la douleur intolérable Déclenchée par les repas riches en graisse ou prise d’alcool Calmée par la position en chien de fusil, l’aspirine Parfois nausées, vomissement

6 Examen clinique Rien de spécifique Ictère rare
Abdomen douloureux en épigastrique, souvent météorisé Parfois défense Fièvre inconstante Etat de choc: petites tensions, pouls filant, marbrures Désaturation

7 Diagnostic Augmentation de la lipase et de l’amylase > 3N et douleur typique

8 Bilan biologique Recherche de signe de gravité : NFS, plaquettes, TP
Ionogramme sanguin , fonction rénale, glycémie, CRP Calcémie, LDH Gaz du sang : hypoxie Calcul du score de RANSON

9 Bilan biologique 2 Bilan étiologique
Bilan hépatique : ASAT, ALAT, GGT, PAL, Bilirubine Calcémie Triglycérides Si fièvre : hémocultures, ECBU

10 Bilan morphologique ASP : iléus réflexe (niveaux hydro-aériques), distension gastrique, calcifications pancréatiques Rx Thorax : poumon blanc, épanchement pleural Scanner abdominal avec injection : En l’absence de contre-indication : allergie, insuffisance rénale, à jeûn, différé dans les 3 jours Meilleur examen: Confirme le diagnostic, apprécie la gravité : œdème localisé ou diffus, infiltration péri-pancréatique, nécrose, épanchement, surinfection des coulées, lithiase vésiculaire et dilatation des voies biliaires Echographie abdominale: difficile, gênée par les gaz, exploration pancréas impossible dans 40%

11 Bilan morphologique 2 Etiologie:
Echographie abdominale : recherche de lithiase vésiculaire(sens 90%) ou de la VBP (sensibilité faible de 30%) calcifications pancréatiques IRM pancréatique : malformations canalaires, calculs Echoendoscopie biliaire et pancréatique : micro-calculs vésiculaires ou de la VBP, micro-calcifications pancréatiques (PCC), tumeur obstructive

12 Etiologie Biliaire : migration d’un calcul dans le cholédoque Alcool
Ces 2 causes représentent 80 % des PA Hypercalcémie Hypertriglycéridémie Médicaments Rare: malformations canalaires, traumatisme, virus, auto-immunité, tumeur, iatrogène: post cholangiographie rétrograde, post-opératoire, génétique

13 Pronostic 2 types de pancréatite :
Oedémateuse : les plus fréquentes (60%) évolution rapidement favorable, bénigne Nécrotique : complications multiples (cf infra), défaillance d’organe, risque de décès de 30% quand PA grave

14 Complications Pseudo-kystes : résorption incomplète de la nécrose
Risque de compression d’organes de voisinage, de saignement, d’infection Ictère fébrile : calcul ou compression de la VBP Infection des coulées : 80% de décès Exceptionnellement : Extension de la nécrose : hémorragie interne, perforation du tube digestif Défaillance d’organe : état de choc, détresse respiratoire, insuffisance rénale

15 Traitement symptomatique
Jeûne Perfusion : glucosé, sérum physiologique, vitamines B1, B6, PP si patient alcoolique Correction de la deshydratation des troubles ioniques Nutrition artificielle en fonction de la gravité et de la dénutrition : décidé si jeûne prolongé de 7 jours ou si PA compliquée, si pas d’iléus : alimentation semi- élémentaire à la pompe en augmentant les quantités progressivement Eviter la nutrition parentérale : risque infectieux, pneumothorax, Antalgiques : mineurs à majeurs (morphine), CI AINS, aspirine Si vomissement : SNG en aspiration

16 Traitement symptomatique
Antalgiques : mineurs à majeurs (morphine) Si vomissement : SNG en aspiration Réalimentation lors de la disparition des douleurs, régression du syndrome inflammatoire et normalisation du bilan pancréatique Réalimentation progressive par pallier en augmentant les apports journaliers en graisse

17 Traitement de la cause Ablation d’un calcul de la voie biliaire principale si angiocholite Cholécystectomie à distance Arrêt des boissons alcoolisées Traitement d’une hypertriglycéridémie Arrêt d’un médicament ….

18 Traitement des complications
Insulinothérapie si décompensation diabétique Antibiothérapie si surinfection des coulées Réanimation en cas de défaillance d’organe Exceptionnellement chirurgie : nécrosectomie, perforation embolisation artérielle en cas d’hémorragie

19 Surveillance Hémodynamique Température Saturation Diurèse
Evaluation de la douleur : EVA Insister pour l’arrêt de l’alimentation Glycémie