Chimiothérapie adjuvante du cancer colique,stade II et stade III chez le sujet âgé Tuteur : Dr Baldini C. Vuagnat Perrine Interne.

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1 Chimiothérapie adjuvante du cancer colique,stade II et stade III chez le sujet âgé
Tuteur : Dr Baldini C. Vuagnat Perrine Interne

2 Sujets âgés Définition du sujet agé
Réprésentativité des études pour le sujet âgé

3 Une population hétérogène
espérance de vie > survenue d R de récidive = 3 ans Moyenne 8,3 ans

4 CT adjuvante et sujets âgés
Tenir compte : Toxicité Observance Qualité de vie Statut fonctionnel Survie Score composite Utilisation des Echelles d’évaluation gériatriques Papamichael, Annals of oncology, 2014

5 Extrapolation des données des études aux sujets âgés ?
CCR et sujet âgé Mortalité > incidence : DC par cancer/ sous traités Extrapolation des données des études aux sujets âgés ?

6 CT adjuvante et sujets âgés
Recoivent une Chimiothérapie adjuvante 75-79 ans : 63% des patients 80-84 ans : 43% des patients > 85 ans : 14 % des patients Effect of Adjuvant Chemotherapy on Survival of Patients With Stage III Colon Cancer Diagnosed After Age 75 Years Hanna K. Sanoff, Sanoff, JCO, 2012

7 Rappel sur la prise en charge des stades II

8 Stade II/ Stade III

9 Stade II Survie relative à 5 ans Stade IIA : 87% Stade IIB : 80%
Stade IIC : 58 % Après chirurgie à visée curative, la survie relative à 5 ans rapportée par les registres américains du réseau SEER était de 87 % pour les tumeurs T3N0 (stade IIA) et de 71 % pour les tumeurs T4N0, passant de 80 % pour les tumeurs T4aN0 (stade IIB) à 58 % pour les tumeurs T4bN0 (stade IIC) [1]. Il est important de noter que, dans cette même étude, la survie relative à 5 ans des tumeurs de stade IIIA (T1-2N1) était de 87 % et celle des tumeurs de stade IIIB (T1-2N2) de 75 %, confirmant des données plus anciennes qui suggéraient un moins bon pronostic des tumeurs T4 sans envahissement ganglionnaire (stade II) par rapport à des tumeurs moins infiltrantes avec un envahissement ganglionnaire (stade III) A noter : Stade IIIA : 87% Stade IIIB : 75% Quel traitement pour les stades II ? O’Connell, SEER, J Natl Cancer Inst,2004

10 Labianca, ESMO guidelines 2013
Stade II Stade II à haut risque critères cliniques : tumeurs perforées/occlusions critères anatomopathologiques : T4 < 12 ganglions examinés ADK peu différencié Embols vasculaires Engainement péri-nerveux Labianca, ESMO guidelines 2013

11 Stade II Place des biomarqueurs Tumeur MSI + : Bon Pronostic
Prévalence du statut MSI augmente avec âge Bon pronostic : survie globale qu’en survie sans progression Roth AD, J Natl Cancer Inst. 2012 Sargent DJ, JCO 2010 Aparicio, Dig. Liver Dis., 2013 Profil d’expression génomique/microARN

12 Ajout de l’oxaliplatine ?
Stade II : CT adjuvante ? ? 2 études POSITIVES 1 - QUASAR : SG 5 ans : observation 77% vs chimio 80% RR=0,83 [0,71-0,97] p=0,04 2 - Sanoff, JCO, 2009 : OS à 8 ans : 66,8 % (chir) VS 72,2 % ( chir + 5FU) p = 0,026 2 études NEGATIVES 1 - IMPACT 2 : pas de bénéfice significatif 2 - Pas de bénéfice quelque soit le risque de récidive O’Connor, JCO 2011 Ajout de l’oxaliplatine ? Pas d’amélioration chez l’ensembles des stade II MAIS amélioration non significative de la DFS chez les hauts risques MOSAIC , André, JCO 2009 Texeira, JCO, 2010 Tournigand, JCO, 2012

13 Recommandations Stade II
Statut MSI/ pas de facteurs de mauvais pronostics reconnus —> Pas de chimiothérapie Facteurs de mauvais pronostic, tumeurs MSS : pas de référence —> 5FU ( IV ou PO ) ou FOLFOX mais prudence !!! Stade III FOLFOX 6 mois XELOX 6 mois

14 Retour chez les sujets âgés

15 Interêt du 5FU IV adjuvant chez le sujets âgés
Bénéfice démontré Observation vs 5FU (+ levimosol ou leucovorin) , 3351 patients, 15%> 70 ans 57% de stade III/ 43 % de stade II Pas d’interaction entre âge et efficacité du traitement Diminution de 29% R de DC à 5ans OS TTR OS à 5 ans : 71% vs 64% Survie Globale HR 0,76 (0,68-0,85) TTR HR 0,68 (0,6-0,76) Sargent et al. NEJM 2001

16 Interêt du 5FU IV adjuvant chez le sujets âgés
Sargent et al. NEJM 2001

17 QUASAR Collaborative Group, Lancet 2007
5FU IV/ Stade II Dans les stades II LV5FU2 vs Observation, 3239 patients, 20%>70 ans 91% stade II Risque Recurrence QUASAR Collaborative Group, Lancet 2007 Bénéfice en survie absolue modeste : 3%

18 QUASAR Collaborative Group, Lancet 2007
5FU IV/ Stade II Dans les stades II LV5FU2 vs Observation, 3239 patients, 20%>70 ans 91% stade II Risque de DC QUASAR Collaborative Group, Lancet 2007 Effet délétère de la chimio ?

19 Recommandations Stade II
Satut MSI/ pas de facteurs de mauvais pronostics reconnus —> Pas de chimiothérapie Facteurs de mauvais pronostic, tumeurs MSS : pas de référence —> 5FU ( IV ou PO ) ou FOLFOX mais prudence !!! Patient > 70 ans : Balance bénéfice-risque ? intérêt évaluation gériatrique

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21 5FU / Stade III Bénéfice démontré :
LV5FU2 vs Observation, 3357 patients Patients > 67 ans RR de décès = 0,73 ( 0,65-0,82 ) Survie Globale à 5 ans : 52,7% vs 40,7% Pas de modification avec âge : HR 75 ans = 0.73 HR À 85 ANS = 0,78 Iwashyna JCO 2002

22 5FU / Stade III Bénéfice quelque soit la tranche d’âge +++
Effet de l’âge LV5FU2 vs Observation, 2 cohortes ( > 7000, et > patients- ) Patients > 66 ans Bénéfice quelque soit la tranche d’âge +++ Hazard ratios of colon cancer–related death across age categories in the propensity score–matched sample Zuckerman,JAGS 2009

23 5FU / Stade III OS Survie spécifique
Durée du traitement ? LV5FU2 vs Observation, 2011 patients > 65 ans, HR 0,53 (0,43-0,66) FDR d’arrêt prématuré : age élevé /célibataire ou veuf/ >1 comorbidité HR 0,59 (0,49-0,71) Survie spécifique OS Importance d’un traitement de durée optimal +++ Neugut JCO 2006

24 5FU PO/ Stade III Essai X-ACT Suivi à 7 ans Intérêt d’un ttment PO ?
LV5FU2 vs capecitabine, 1987 inclus Patients > 70 ans = 20% Pas statistiquement significatif mais tendance Essai X-ACT Suivi à 7 ans Twelves, Ann.Oncology, 2012

25 Twelves, Clinical Colorectal Cancer 2006
5FU PO/ Stade III Toxicité ? LV5FU2 vs capecitabine, 1987 inclus, Patients > 70 ans = 20% Meilleur profil de tolérance ? Attention S. Main-Pied en M+ —> profil de tolérance ? Twelves, Clinical Colorectal Cancer 2006

26 Retour chez les sujets âgés
Stade II/MSS/mauvais pronostic > 70 ans : 5FU IV ou PO Stade III > 70 ans : 5FU IV ou PO

27 FOLFOX et sujet âgé Ajout Oxaliplatine ? MOSAIC, André, JCO 2009
NASBP : interaction age-traitement p<P = .0391 HR 1.18 (0.86 to 1.62) en faveur FU MOSAIC, André, JCO 2009 MOSAIC, Tournigand, JCO 2012

28 XELOX et sujet âgé Ajout Oxaliplatine ? Age médian 61 ans
XELOXA, Haller, JCO 2011

29 FOLFOX et sujet âgé Ajout Oxaliplatine ? ACCENT McCleary, JCO 2013
référence McCleary, JCO 2013

30 FOLFOX et sujet âgé ACCENT HR 0,94 (0,78-1,13) DFS OS OS

31 Pas de différence en terme de toxicités
FOLFOX et sujet âgé Toxicité ? cette etude montre aussi que les patients > 70 ans recevaient autant de cycle/dose que les autres Pas de différence en terme de toxicités Goldberg, JCO, 2006

32 FOLFOX et sujet âgé Toxicité ?
Plus de toxicité avec ajout de l’oxaliplatine Mais Pas d’augmentation du nombre de passage aux urgences/ hospitalisation Pas neuropathie prise en compte. Nausées, neutropénies, diarrhées. Sanoff, Cancer, 2012

33 Stade III Bénéfice du 5FU IV connu chez les patients > 70 ans
Capecitabine équivalent au 5FU Bénéfice incertain de l’ajout de l’oxaliplatine

34 Retour chez les sujets âgés
Stade II/MSS/mauvais pronostic > 70 ans : 5FU IV ou PO Stade III > 70 ans : 5FU ou capécitabine Ajout de l’oxaliplatine ?

35 Essais à venir ? essai stratifié en fonction de l’état général/ critères de fragilité/critères de jugement différents ( QdV, préservation du statut fonctionnel, mortalité spécifique par cancer…)

36 Merci de votre attention