Projet thérapeutique n°99 « réseaux et circuits de soins »: implémentation de la fonction de concertation en psychogériatrie en Province de Liège Gilles.

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1 Projet thérapeutique n°99 « réseaux et circuits de soins »: implémentation de la fonction de concertation en psychogériatrie en Province de Liège Gilles Squelard – 07/05/2011 Université de Liège – Unité de Psychologie Clinique du Vieillissement Association Interrégionale de Guidance et de Santé JOURNEES SCIENTIFIQUES AEMTC 1

2 Plan 1.Contexte global 2.Historique 3.Public cible 4.Concrétisation 5.Thèmes de recherche Gilles Squelard 07/05/2011 2

3 Contexte global Lancement du Projet Thérapeutique : note politique en santé mentale, Rudy Demotte, mai 2005 ▫Finalités :  Soins intégrés sur mesure dont le patient est l’élément central  Continuité des soins ▫Moyens :  Organisation de l’offre de soins en Santé Mentale selon les principes de groupe cible et de réseau  Doit être adapté aux besoins de l’usager  Population cible : situations chroniques et complexes Gilles Squelard 07/05/2011 3

4 Contexte global Projets thérapeutiques = recherches actions Démarche scientifique empirique ≠ evidence based medicine Modèle doit convenir au plus de personnes possible et intègre les particularités de l’environnement (réseau) Gilles Squelard 07/05/2011 4

5 Historique Initiation: Plateforme psychiatrique liégeoise: GTPA Initiateurs: IPAL, CHP, GLS puis SSM (AIGS) Rédaction projet: travail de collaboration entre ces différents acteurs « Amélioration de la qualité de la continuité des soins. Développement de concertations interdisciplinaires en fin d’hospitalisation et après le retour du patient dans son milieu de vie » Retrait de certains partenaires avant le dépôt du projet Gilles Squelard 07/05/2011 5

6 Public cible Personnes de + de 65 ans (moy=79.2+/-6.7) Province de Liège Problématiques psychiatriques: démence primaire, démence secondaire, démence non spécifiée, schizophrénie, trouble schizoaffectif, abus d’alcool, abus d’opiacés, abus de sédatifs, d’hypnotiques, ou d’anxiolytiques Gilles Squelard 07/05/2011 6

7 Objectifs Favoriser le maintien dans le lieu de vie Garantir la continuité des soins et du projet de vie Améliorer la qualité de la réintégration au domicile (ou MR) Eviter réhospitalisation Mieux cerner les conditions d’une réhospitalisation Aborder problématique solitude et maltraitance Gilles Squelard 07/05/2011 7

8 Concrétisation Organisation de réunion de concertations pluridisciplinaires ▫Avec qui ?: patient et/ou famille, intervenants professionnels impliqués, intervenants professionnels potentiels ▫Où ?: choix laissé au patient et/ou à la famille (domicile, hôpital, …) ▫Durée ?: environ une heure ▫Fréquence? : tous les 3 mois pour la 1ère année puis tous les 4 mois Gilles Squelard 07/05/2011 8

9 Public cible Gilles Squelard 07/05/2011 9

10 Travail à 3 niveau Macro: politique Meso: institutions Micro: situations Gilles Squelard 07/05/2011 10 Macro-niveauMesoMicro

11 Gilles Squelard 07/05/2011 11

12 Situation clinique Mr RL 75 ans Vit seul ; une fille (pas de contact) Revenus limités Demande d’inclusion: HPg pour préparer retour à domicile (souhait du patient) (risque élevé de réhospitalisation) Motivation hospi: agressivité en MR Antécédents: Arthrose, HTA, BPCO, AVC, artérite, adénocarcinome colique Gilles Squelard 07/05/2011 12

13 Situation clinique Mr RL Comportements à risque: éthylisme modéré, manque de compliance au traitement Objectif: ▫Eviter réhospitalisation, maintien à domicile  Suivi social  Suivi médical  Suivi psychologique Gilles Squelard 07/05/2011 13

14 Situation clinique Mr PJ 69 ans Veuf, vit en MRS – un fils présent Inclusion dans le projet pour stopper/freiner les hospitalisations à répétitions Motivation hospi: agressivité, troubles du comportement, errance, épuisement du personnel MRS Antécédents: démence type Alzheimer depuis 2001 Gilles Squelard 07/05/2011 14

15 Situation clinique Mr PJ Peu de communication entre HP et MRS Concertation entre ces deux partenaires avec présence d’experts extérieurs au suivi Gilles Squelard 07/05/2011 15

16 Situation clinique Mr S (70 ans) & Mme M (88ans) Couple sans enfant Mme: inclusion dans le projet en raison d’hospitalisations multiples pour agressivité au domicile et troubles du comportement Mr: abus d’alcool quand se sent dépassé par la situation/chutes Souhait équipe soignante: encadrement/soutien psychologique/dépistage des symptômes d’alarme Antécédents (Mme): démence type Alzheimer à un stade modéré/troubles de la mobilité Gilles Squelard 07/05/2011 16

17 Situation clinique Mr S (70 ans) & Mme M (88ans) Proposition entrée en MRS pour Mme: refus systématique de Mr S Concertation pluridisciplinaire: ▫HP ▫MT ▫Service de santé mentale ▫Services de soins à domicile Gilles Squelard 07/05/2011 17

18 La recherche Gilles Squelard 07/05/2011 18

19 Thèmes de recherche Objectifs de la concertation interdisciplinaire Indicateurs de concertation (critères de complexité) Outils de travail en réseau ▫Le plan de services individualisés ▫L’agent de suivi Participation des usagers/famille au processus de concertation Gilles Squelard 07/05/2011 19

20 Thèmes de recherche Processus décisionnel en réunion de concertation Secret professionnel et concertation interdisciplinaire Concertation: organisation pratique et gestion Gilles Squelard 07/05/2011 20

21 Objectifs de la concertation interdisciplinaire ▫Pas un lieu thérapeutique ou de discussion de diagnostic ▫Construction du plan global de soins ▫Doit être déterminé avant la réunion de concertation avec l’usager/famille ▫Conditionnent la nature des participants présents à la réunion FORMALISATION DE LA TRANSMISSION D’INFORMATION Gilles Squelard 07/05/2011 21

22 Indicateurs de concertation  Assouplissement de la procédure d’inclusion  présence de trois facteurs (dont au moins deux liés à l’usager) :  Facteurs liés à l’usager : ▫Nature, fréquence, intensité des symptômes, conséquences physiques, psychologiques et sociales, trajectoire de soins…  Facteurs liés à l’environnement physique et social : ▫Ressources familiales et sociales, conditions existentielles, nombre et nature des intervenants, dynamique familiale… Gilles Squelard 07/05/2011 22

23 Outils de travail en réseau Plan de service individualisé Agent de suivi Gilles Squelard 07/05/2011 23

24 24 Personne de confiance : Adresse : Tel : Projet thérapeutique 99 : Gilles SQUELARD - Anne VILAIN 04/240 21 28 g.squelard@aigs.be Plan de Services Concernant Mme. : Nom de l’agent de suivi PSI : Date de rédaction : Date 1 ère évaluation : Identification des services : Dénominatio n Personne de contactAdresse du service TéléphoneAdresse mailDisponibilités

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26 Outils de travail en réseau Agent de suivi ▫Fonction/rôle  professionnel vers lequel la personne de confiance peut se diriger en cas de problème  Pro activité et réactivité  Relation dynamique et de confiance avec la personne de contact  Communication des disponibilités à l’usager/famille, à la personne de confiance et aux partenaires. Gilles Squelard 07/05/2011 26

27 Outils de travail en réseau Agent de suivi ▫Fonction/rôle  Possibilité de déposer un message. Reprise de contact dès réception de la demande  Assurer une continuité du suivi  Attribution modulable  Évaluation  liaison  Garantie Gilles Squelard 07/05/2011 27

28 Participation des usagers/familles au processus de concertation ▫Accord de l’usager et/ou de la famille ▫Invitation systématique de l’usager et/ou de la famille (sauf avis contraire de l’usager) aux réunions ▫Préparation préalable de la réunion avec l’usager avec tous les professionnels impliqués ▫Définition de l’ordre du jour par agent de suivi en concertation avec l’usager/famille Gilles Squelard 07/05/2011 28

29 Participation des usagers/familles au processus de concertation En réunion: ▫Place de l’usager importante même si difficultés cognitives ▫Laisser une place à l’usager/famille pour s’exprimer ▫S’assurer que le contenu du message ait été compris ▫S’assurer que l’usager/famille soit d’accord avec les propositions de suivi ▫Décision finale revient à l’usager/famille  Usager/famille pas tenus de prendre une décision en réunion Gilles Squelard 07/05/2011 29

30 Processus décisionnel d’une institutionnalisation Facteurs significatifs ▫Autonomie ▫Indépendance ▫Souhait du patient (plutôt peur de rester seul) : pas exprimé dès le début ▫Demande de la famille si elle existe et/ou est présente ▫Troubles psychologiques et/ou du comportement ▫Avis du corps médical ▫Ressources : famille, aides à domicile, suivi médical, finances Gilles Squelard 07/05/2011 30

31 Secret professionnel Déontologie différente selon les secteurs ▫Inviter les intervenants concernés par l’ordre du jour ▫Avant la concertation, réfléchir avec la famille afin de clarifier les informations qui peuvent être transmises ▫Rappeler les principes de déontologie, du secret professionnel, du secret partagé et du devoir de discrétion ▫Formaliser ces principes ? Gilles Squelard 07/05/2011 31

32 Secret professionnel Nouwynck, 2008 Nature: obligation de se taire ▫Protection des personnes ▫Protection de la confiance que le citoyen doit avoir en ses confidents ▫=outil de travail nécessaire à l’établissement d’une relation de confiance Gilles Squelard 07/05/2011 32

33 Secret professionnel Nouwynck, 2008 3 conséquences ▫Un seul principe: garder le secret ▫Autorisation de la personne concernée n’est pas suffisante ▫Poursuites fondées uniquement sur des éléments de preuve recueillis Gilles Squelard 07/05/2011 33

34 Secret professionnel Nouwynck, 2008 Qui est lié par le secret professionnel ▫Article 458 code pénal: médecins & « toutes autres personnes dépositaires par état ou par profession, des secrets qu’on lui confie » (psychologues, assistants sociaux), infirmiers et membres du personnel administratif, juridique ou de direction qui assistent, contribuent ou participent à l’exercice des missions psycho-médico-sociales Gilles Squelard 07/05/2011 34

35 Secret professionnel Nouwynck, 2008 Sur quoi le secret professionnel porte-t-il? ▫Secrets confiés ▫Faits constatés ▫Faits surpris ▫Faits appris Gilles Squelard 07/05/2011 35

36 Secret professionnel Nouwynck, 2008 Secret partagé entre intervenants psycho- médico-sociaux ▫S’applique au travail en équipe, en particulier en équipe pluridisciplinaire, et dans le cadre de contacts entre différents intervenants Gilles Squelard 07/05/2011 36

37 Secret professionnel Nouwynck, 2008 Secret partagé entre intervenants psycho- médico-sociaux ▫Possible qu’entre intervenants tenus eux-mêmes au secret professionnel et dont les missions s’inscrivent dans les mêmes objectifs ▫Ne partager que les informations nécessaires et dans l’intérêt de la personne concernée ▫Accord de la personne concernée est nécessaire Gilles Squelard 07/05/2011 37

38 Gestion administrative et clinique Phase préparatoire ▫Définition d’un ordre du jour ▫Invitation des partenaires concernés  Multiplication des canaux de communication  Prise en compte des disponibilités de chacun  Rappel par courrier Réunion de concertation ▫Structure  Fil conducteur  Respect du timing  Distribution équitable du temps de parole ▫Contenu  Partage de l’information nécessaire Gilles Squelard 07/05/2011 38