Rhumatismes inflammatoires

Présentation au sujet: "Rhumatismes inflammatoires"— Transcription de la présentation:

1 Rhumatismes inflammatoires
polyarthrite rhumatoïde spondylarthropathies arthrites juvéniles pseudopolyarthrite rhizomélique Rhumatismes microcristallins goutte chondrocalcinose rhumatisme à hydroxyapatites Maladies générales sarcoïdose connectivites (LED, Gougerot Sjögren,sclérodermie) vascularites (Horton, angéites nécrosantes) hémochromatose, polychondrite atrophiante ….. Infections bactériennes ou virales

2 POLYARTHRITE RHUMATOIDE

3 Maladie auto-immune Destructions articulaires
Rhumatisme inflammatoire chronique Destructions articulaires = pronostic fonctionnel Manifestations extra-articulaires Localisations viscérales = pronostic vital

4 Epidémiologie Femme jeune
Le plus fréquent des rhumatismes inflammatoires 0,4 à 0.8 % de la population Femme jeune Tous les âges, pic entre 35 et 50 ans 2 à 3 femmes / 1 homme Risque × 2 à 3 dans descendance d’un sujet atteint

5 PR: maladie polyfactorielle
Terrain génétique de susceptibilité HLA DR4 (60%), HLA DR1 (30%) Facteurs hormonaux Choc psychologique Rôle des infections

6 Mécanismes lésionnels
Lésion principale: synovite rhumatoïde qui prend l’aspect d’une formation pseudo-tumorale (PANNUS) Érosions du cartilage puis de l’os sous-chondral

7 PR débutantes Diagnostic difficile au début
Douleurs inflammatoires des mains et des pieds réveil nocturne dérouillage matinal Gonflement articulaire (épanchement, ténosynovite, gonflements des doigts en fuseau, 2 et 3èmes MCP et 4 et 5 MTT)

8 PR débutantes Mode de début
Acromélique, bilatéral et symétrique (++): mains et pieds avec respect des IPD Mono ou oligoarthrite (mains, pieds, grosses articulations) Rhizomélique (sujet âgé) qui se rapporte à la racine des membres ou segments prox Signes généraux discrets (asthénie, fièvre) Biologie: syndrome inflammatoire (80%), FR souvent négatifs Radiographies normales au début

9 PR évoluée Evolution par poussées Périodes de rémission +/- complètes
Atteintes articulaires et extra-articulaires

10 Atteintes articulaires
Main et poignet Arthrite radio-cubitale inférieure et radio-carpienne (luxation ventrale, touche de piano) Ténosynovite extenseurs et fléchisseurs Atrophie des interosseux, tuméfaction des MCP Coup de vent cubital Déformation doigts (col de cygne, boutonnière, maillet) Pouce en Z, pouce adductus

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15 Atteintes articulaires
Pied et cheville Atteinte avant-pied: Synovites métatarsophalangiennes→(sub)luxation plantaire des métatarsiens→durillons Luxation 1ère phalanges vers le haut→orteils en griffe→cors hallux valgus + quintus varus →Avant-pied triangulaire Atteinte médiopied, arrière pied et cheville: Arthrite tibio-tarsienne et sous-astragalienne (pied plat valgus) → Conflit pieds-chaussures (+++)

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18 Atteintes articulaires
Membre supérieur Epaule : perte de mobilité Coude: flexum, limitation pronosupination Membre inférieur Genou: hydarthrose, kyste poplité, flexum épanchement d’1 liquide séreux ds 1 cavité articulR Hanche: coxite rhumatoïde (tardive) Rachis cervical Luxation atlo-axoïdienne (diastasis)

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20 Atteintes extra-articulaires
Signes généraux (lors des poussées) Nodules rhumatoïdes Cardiaque: péricardite, valvulopathie Pulmonaire: pleurésie, pneumopathie interstitielle, nodules parenchymateux, DDB Oculaire: syndrome sec (++), sclérite Amylose rénale AA Adénopathies, splénomégalie (+leucopénie et ulcères MI= syndrome de Felty) Vascularite (PR maligne): nodules, lésions cutanées, mononévrites multiples, accidents vasculaires

21 Biologie Syndrome inflammatoire: anémie inflammatoire, thrombocytose, VS et CRP Facteurs rhumatoïdes IgM (Latex, Waaler-Rose): 80% des PR après 1 an (Se=70%, Sp=65%) Anticorps antiprotéines citrullinées (Se=60 à 70%, Sp=97 à 99%) ACAN (non spécifiques, diagnostic # lupus) Liquide articulaire inflammatoire (>2000 EN, stt PNN) HLA DR1 et surtout DR4= facteur pronostic

22 Radiographies 4 stades de Steinbrocker
1- déminéralisation épiphysaire en bande 2- pincement de l’interligne ou géode sous-chondrale ou ulcération marginale ou sub-luxation 3- 2 signes du stade 2 4- ankylose

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29 Evolution et pronostic
Evolution par poussées (20% de formes sévères) Pronostic fonctionnel et vital Diminution espérance de vie (réduite de 5 ans) causes spécifiques (amylose, vascularite, complication neurologique) non spécifiques ( cardio-vasculaire, néoplasie, infection)

30 Traitement 3 buts Soulager les douleurs (anti-inflammatoire)
Ralentir l’évolution de la maladie (traitement de fond) Maintenir la fonction articulaire, l’insertion socio-professionnelle et la prévention des déformations

31 Traitements médicamenteux
Anti-inflammatoires non stéroidiens Anti-inflammatoires stéroidiens Traitements médicamenteux locaux Traitements de fond

32 Traitement médicamenteux
Anti-inflammatoires non stéroïdiens -Action rapide, anti-inflammatoire et antalgique -Effets secondaires: gastro-duodénaux (+++), rénaux (IEC), HTA, allergies -Gastroprotecteur si atcd ulcéreux ou sujet > 65 ans

33 Traitement médicamenteux
Anti-inflammatoires stéroïdiens (corticoïdes) -Action anti-inflammatoire plus puissante -Rôle sur lésions articulaires ? -Effets secondaires:ostéoporose, diabète sucré, ostéonécrose, insuffisance surrénalienne, HTA, atrophie cutanée, cataracte… -Utilisation très prudente -Sevrage progressif

34 Traitements médicamenteux locaux
Infiltration de corticoïdes -Intra-articulaire -Asepsie rigoureuse -Passage systémique Synoviorthèses -Intra-articulaire stricte -Radio-isotope, acide osmique

35 Traitements de fond Plaquenil Sels d’or Salazopyrine
Trolovol, acadione ciclosporine Méthotrexate Arava Imurel, endoxan Anti-tnfα: infliximab, etanercept, adalimumab

36 PR de pronostic indéterminé PR « bénigne » PR sévère Sels d’or Salazopyrine Méthotrexate D-pénicillamine Léflunomide 3-6 mois Methotrexate Leflunomide Immunosuppresseurs Plaquenil 3-6 mois + - + - + - Poursuite Poursuite Poursuite TT combiné Anti TNF α

37 Traitements chirurgicaux
Synovectomie, ténosynovectomie Prothèses (hanches, genoux, épaules) Arthrodèses (chevilles, poignet) Chirurgie rachis cervical

38 Traitement physique Rééducation:
Repos et physiothérapie sédative lors des poussées entretien articulaire et musculaire en dehors des poussées: active: règles d’hygiène posturale exercices quotidiens de posture passive: exercices de mobilisation pour lutter contre l’ankylose →Dangereuse si mal conduite ou intempestive

39 Appareillage: orthèses de repos, orthèses plantaires, chaussures orthopédiques

40 Ergothérapie: Principe de l’économie articulaire Aides techniques Prescription personnalisée Mesures socio-professionnelles: 100% Aménagement poste de travail Soutien psychologique Information du malade