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Publié parPascale Dubreuil Modifié depuis plus de 9 années
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Diététique des patients atteints d ’affections néphrologiques et urologiques
Pascale Jego - IFSI
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Diététique et Insuffisance rénale
Rappels : définition de IR fonctions du rein Les désordres métaboliques engendrés par l ’IR et les impératifs diététiques La diététique lors du tt conservateur de IR La diététique lors de l’épuration extra rén hémodialyse - dialyse péritonéale
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Diététique et Insuffisance rénale
La diététique lors de la transplantation ( ttt par substitution ) Un risque majeur: la dénutrition Diététique et insuffisance rénale aiguë Diététique et syndrome néphrotique
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L ’Insuffisance rénale
Définition : IR correspond à une réduction importante et irréversible du nb de néphrons fonctionnels secondaire à une maladie rénale aboutit à la permanente du débit de filtration glomérulaire
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Evaluation de la fonction rénale
- créatinémie ( N = 60 à 110 µmol / l ) ce dosage ne suffit pas - estimation du DFG formule de Crockroft et Gault ( créat - âge - poids - sexe ) pb pour obèse et P âgée> 75 ans différents stades évolutifs de l ’I R
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Classification
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- marqueurs biologiques de l ’atteinte rénale
. Protéinurie . µ albuminurie . Hématurie - marqueurs histologiques
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Rappels des fonctions du reins
EPURATION REGULATION Protéines Glucides Lipides ENDOCRINNE METABOLIQUE
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Les désordres métaboliques Les impératifs diététiques
Rétention Azotée (urée- ac urique- créat) Régime hypoprotidique Acidose Bicarbonates: Vichy Tr phospho calciques (hypoCal- hyperPho) TT médical Régime pauvre en Ph
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Les désordres métaboliques Les impératifs diététiques
Troubles hydro sodés Régime contrôlé en SEL Rétention sodée Restriction hydrique Rétention d ’eau
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Les désordres métaboliques Les impératifs diététiques
Régime pauvre en potassium Tr du potassium (hyperkaliémie ) Autres H T A - Tr digestifs (nausées- gastrite….) Tr gluc - tr lipidique Adaptation de l ’alimentation Anémie Sans solution diététique
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Objectifs de la prise en charge nutritionnelle
Ralentir la progression de l ’IR Corriger les désordres métaboliques Tenir compte des pathologies associées (diabète - dyslipidémies…..) Tenir compte de la technique d ’épuration
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Objectifs de la prise en charge nutritionnelle
Maintenir un statut nutritionnel correct Maintenir une certaine qualité de vie la morbidité propre l ’atteinte rénale Prise en charge pluridisciplinaire
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Diététique de l ’IRC ( tt conservateur )
Les apports protidiques = restriction obj : ralentir la progression de I ’IR limiter la rétention azotée diminuer le risque d ’acidose
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Les apports protidiques
Quantité : f ° du stade de l ’IR calculée en f° du DFG IR modérée: 30 < DFG < 60 ml / mn 1 à 1,2 g / kg / jour IR sévère : DFG < 30 ml / mn 0,7 à 0,8 g /kg / jour ( tenir compte de la protéinurie)
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Les apports protidiques
apports en protéines en g / kg /jour 0,5 g sous contrôle IR débutante 2g à 2,5 g apports spontanés 0,7 à 0,8g valeur seuil IR sévère 1g apports recommandés IR modérée
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Le régime hypoprotidique modéré ( 1-1,2g)
En pratique réduction des apports / apports spontanés choisir des protéines de bonne valeur bio > 50% d ’origine animale (viande-poisson-œufs-produits laitiers) complément est d ’origine végétale (céréales - légumineuses - légumes et fruits)
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Le régime hypoprotidique modéré (1-1,2g)
Choix des aliments . Préférer viande blanche / rouge . Consommer du poisson (3-4 / semaine) . Consommer des œufs à la place de la viande (1 à 2 fois : semaine) .Consommer du lait et fromages frais plûtôt que du fromage
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Le régime hypoprotidique modéré( 1-1,2g)
.Consommer suffisamment de pain ( à chaque repas ) .Manger des féculents 1/ jour .Intérêt des produits à base de soja .Varier les légumes et les fruits Utiliser les équivalences ou les parts de protéines
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Le régime hypoprotidique modéré (1-1,2g)
Exemple patiente de 1,65 m - 60 kg - 72 g de prot Lait 50 ml Fromage 30g From frais 100 g Viande 150 g Pain 200g Féculents 200 g Légumes 400 g Fruits 2 + matières grasses et produits sucrés
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Le régime hypoprotidique à 0,7 - 0,8 g
En pratique même recommandations les quantités de protéines sont
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Le régime hypoprotidique à 0,7 - 0,8 g
Exemple: patiente 1,65m - 60 kg - 48 g de protéines Pain 150 g Féculents 200 g Lég 500 à 600 g Fruits 2 à 3 Lait 50 ml Fromage 30 g From frais 100g Viande 50 g + matières grasses et produits sucrés
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Le régime hypoprotidique à 0,5g /kg
Obj : lutter contre intoxication urémique « casser » la progression de la dégradation des néphrons A débuter de façon très précoce créatinémie = µmol/l
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Le régime hypoprotidique à 0,5g /kg
= 1/2 des apports recommandés En pratique .Choisir des protéines de bonne valeur bio. ( lait ou œuf ) .Protéines d ’origine végétale en q. pesée .Utilisation de produits diet « appauvris » en protéines
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Le régime hypoprotidique à 0,5g /kg
Le complément = médicaments « les cétoanalogues » (sels de Ca) Ac Aminés Ess participent à anabolisme des protéines pas de déchets azotés améliore la symptomatologie pourrait retarder le passage en dialyse
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Le régime hypoprotidique à 0,5g /kg
Posologie: 1 comp / 5 kg de poids ( 55 kg 11 comp ) à prendre au cours des 3 repas Surveillance +++ - compliance - évolution de IR - état nutritionnel
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Le régime hypoprotidique à 0,5g /kg
Exemple: femme 60 kg - 30 g de protéines Lait 150 ml ou équivalent ou 1 œuf Pain 100 g Féculents 250 g Légumes 500 g Fruits 2 à 3 + mat grasses et produits sucrés + produits diététiques + médicaments
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Le régime hypoprotidique à 0,5g /kg
Nb difficultés .coût et tolérance des produits diet .médicaments substituent aliments .difficile à suivre / activité prof / vie familiale et sociale .demande une grande compliance . risque de dénutrition
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Les autres apports nutritionnels:
Les lipides: (30 ) 35 % de A E T il existe svt une dyslipidémie veiller à la qualité des apports lipidiques Les glucides: % ( 60% ) de AET pain et féculents en quantité contrôlée (PA) produits sucrés libres si pas de diabète Les calories: 30 à 35 cal / kg / jour
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Les autres apports nutritionnels:
Le phosphore lié aux protéines la restr. protidique aide à la restr. phosp Le calcium la rest. protidique apports insuffisants supplémentation médicamenteuse Le potassium surveillance aucune restriction ( sf si IEC - diab - acid )
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Les apports hydriques:
Adapter les apports à la diurèse IR modérée IR sévère Diurèse conservée Patient boit à sa soif = 1,5 l à 2 l /jour Adapter à la diurèse = diurèse ml Exceptions: - si SN, I Card / + si polyurie
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Les apports sodés Besoins: 1 à 2 g par jour Consommation en France: moyenne 7 à 9 g par jour mais grande variation selon région ( élevé dans Est ) selon individu g Avis de AFSSA: 6 à 8 g par jour
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Les apports sodés dans l ’IR
6 à 8 g de sel /jour Réduire à 4-6 g si HTA ou insuf card Réduire à 2 g si oedèmes Augmenter si perte de sel (PKR ) ou si déshydratation
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Sources alimentaires Le sel naturellement présent ds les aliments ( crustacés - eaux gazeuses) Le sel ajouté aux aliments ou boissons au cours de la fabrication ou conditionnement Le sel ajouté à la cuisson Le sel de table (le sel contenu dans certains médicaments)
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Les principaux vecteurs du sel
Les produits de panification Les viennoiseries, la pâtisserie la charcuterie les fromages les soupes et les plats composés pizzas, quiches, pâtisseries salées les condiments -sauces-pr apéritif
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Principe du régime à 2 g de sel
*ne pas saler à la cuisson *ne pas mettre la salière sur la table * exclure les conserves, les produits de boulangerie, de biscuiterie les produits de l ’industrie agro-alimentaire
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la charcuterie, viandes et poissons fumés les mollusques et crustacés les produits pour apéritif les condiments les eaux gazeuses salées
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* limiter le fromage à une seule portion 30g /j *choisir au sein de chaque groupe d ’aliments les produits les moins salés *utiliser (éventuellement) des produits de régime à faible teneur en Na
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*certains produits diététiques utiles
condiments: moutarde,cornichons pain-pain de mie- pain grillé-biscotte biscuits quelques conserves…. Pas de sels de régime
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Les régimes sans sel: • 2 g = sans sel (avec fromage, pain sans sel )
• 4 g = sans sel + 2 g (+ 2 g en sachet ou équivalences ou 150 g pain Normal • 6 g = sans sel + pain normal + 2 g (IR sévère)
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• peu salé ( IR mod) très légèrement saler à la cuisson Cas exceptionnel: • sans sel strict = 1 g de sel ( fromage, céleri,bettes,blanc œuf, abat, fenouil, épinards)
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Les difficultés: = changer d ’habitudes / famille
= difficile en collectivités/repas à extérieur = difficile devant «le tout prêt à consommer» = difficile car peu infos sur étiquetage = facteur de désocialisation = facteur de dénutrition chez Pers Agée
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Critères de surveillance
• courbe de poids • courbe de diurèse • natrémie • natriurèse • tension artérielle
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Les apports vitaminiques:
Supplémentation: vitamine D indispensable + / - vitamines B6, B12,Ac folique
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En résumé: IR modérée IR sévère Calories: à 35 cal / kg Protéines: 1-1,2g/kg ,7- 0,8 g/kg Eau: libre diurèse+500ml Sel: g g P : limité par la des protéines Ca: supplémentation K: libre surveillance
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Diététique de L ’IR traitée par épuration extra rénale
DFG < 10 ml / mn 2 METHODES Hémodialyse Dialyse Péritonéale
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L ’HEMODIALYSE .Epuration sélect. membrane dialysat FAV (fistule)
générateur .2 à 3 fois /semaine .séances 3 à 6 h Alimentation contrôlée L ’HEMODIALYSE
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Dialyse péritonéale . Epuration sélect membrane cathéter solutés #
.quotidienne 4 fois / jour - manuelle de nuit - cycleur Alimentation plus souple Dialyse péritonéale
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Dans les 2 techniques Trouble du métab des proteines ( IR)
Fuite de protéines HD: pertes de 5 à 10g AA par séance DP: pertes de 10 à 15 g d ’AA par jour Hyperprotidique 1,2 à 1,4 g /kg/j ,2 à 1,5 g /kg/j
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Dans les 2 techniques Apports lipidiques Dyslipidémie contrôlés Régime
pauvre en phosphore Hyperphosphorémie
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Alimentation pauvre en phosphore
Obj: limiter les apports de P : 850 mg / j !!! apporter du calcium : 1g /jour !!! 1- Supprimer les aliments riches en phosphore: D ’origine végétale: céréales complètes-pain complet légumes secs fruits secs et oléagineux
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cacao et chocolat certaines boissons: coca-cola, bière,sodas ( poly phosphates ) D ’origine animale: lait en poudre fromage à pâte dure - fondus abats - charcuterie thon - sardine-saumon-hareng-dorade coquillages et crustacés
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2 - Limiter les produits laitiers
surtout faire le bon choix
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les sources de phosphore sont aussi source de protéines
Attention les sources de phosphore sont aussi source de protéines = choisir précisément les aliments P Ca Importance du traitement
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La Constipation DP HD .pression intestin .manque eau .médicaments
péritonite HD .manque eau .manque fibres .médicaments Laxatifs doux activité phy + boire glacé + varier lég - fruits
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Différences entre les 2 techniques
L ’apport de glucose en DP Les poches ont des concentrations # Les patients absorbent 50 à 80% de ce glucose alimentation sans sucres rapides
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Diurèse Hémodialyse Dialyse péritonéale Anurique Diurèse conservée Diurèse ml ultra filtrat Apports sodés: 6 à 8g K sous contrôle (Diurèse )+ 500 ml Restriction sodée 4 à 6 g Restriction en K
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modalités La restriction hydrique: Bien tout compter: Eau de boisson
Café- Thé- Tisane Potage mais aussi : Compléments nutritionnels Alimentation entérale - parentérale Perfusions…..
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Surveillance: Courbe de poids (HD: prise de poids entre 2 séances < 5% du poids ) Diurèse Natrémie Difficultés / compliance !
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CONSEILS PRATIQUES Boire par petite quantité Utiliser les brumisateurs Ajouter quelques gouttes de citron En été, sucer quelques glaçons Limiter les boissons qui donnent soif = boissons sucrées ou salées Suivre les recommandations pour les apports en sel ( le sel donne soif )
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EXEMPLE de RESTRICTION à 500 ml
Matin : 1 tasse à déjeuner 150 ml Midi et soir : 1 verre ( 2 x 150 ml ) 16 h : 1 tasse à café 50 ml 1verre = 150 ml 1tasse à café = 50 ml 1 assiette de potage = 250 ml bol = 250 ml A adapter avec le patient
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Alimentation pauvre en potassium
•Eviter les aliments riches en potassium .fruits secs -fruits oléagineux .banane .légumes secs .certains légumes: épinards-champignons-bettes-fenouil
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- les graines de soja - le potage et les bouillons , - les chips - le cacao et le chocolat - les sels de remplacement - certaines boissons (jus fruits- alcool-sodas)
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-les couper en petits morceaux -faire tremper ou
•Utiliser des modes de préparations permettant une élimination du K - éplucher les légumes -les couper en petits morceaux -faire tremper ou -cuire dans 2 eaux ( ne pas utiliser l ’eau) Eviter les cuissons vapeur, au micro onde les fritures, pochage….
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•contrôler la quantité de légumes et de fruits crus
1 crudités / repas 1 fruit frais / jour ( poids en f° du fruit ) + importance du traitement
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Hémodialyse Dialyse péritonéale
Calories: 35 à 40/ kg Protéines: 1,2-1,4g /kg Lipides: choix Glucide: normal Phosphore: restriction Eau : Restriction Sel : 4 à 6 g Potassium: Restriction Calcium: supplémentation + vit D Vitamines: ac Fol +hydrosolubles 35 à 40 cal / kg(per os+dialyse) Protéines : 1,2 -1,5 g/kg Lipides: choix Glucides: sans sucre Phosphore: restriction Eau : apports limités Sel : 6 à 8 g Potassium: libre (contrôle)
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Diététique du patient transplanté
objectifs de la nutrition Particularités liées à la transplantation et à ses traitements .Préserver le greffon masse néphronique fonctionnelle de 50% régime épargne protidique
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les complications nutritionnelles: - prise de poids
.prévenir ou traiter les complications nutritionnelles: - prise de poids -hyperlipémie, hypertension, -diabète -hyperkaliémie (iatrogène) .participer à la prévention de ostéoporose .maintenir un bon état nutritionnel
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.tr tolérance glucidique
.diabète induit .dyslipidémies .tr digestifs .prise de poids .TTT: corticoïdes ciclosporine tacrolimus sirolimus .sensation de mieux être
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Les différentes phases de l’alimentation
. Alimentation à court terme .réalimentation progressive .régime hyperprotidique (1,3 à 1,5 g / kg- 30 à 35 cal/kg) .régime sans sucre rapide
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.régime pauvre en sel : 4 à 6g f°diurèse
. 3 litres d’eau / jour (hyperdiurèse) ( ré apprendre à boire ) .correction tr hydro électrolytiques (hypoKaliémie ) + rappel des règles d’hygiène ( immunodéprimé)
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.Alimentation à long terme
le transplanté reste un insuffisant rénal alimentation recommandée .contrôler l’apport protidique (1g/kg) .réduction des sucres ajoutés .réduction des apports sodés ( 8 g )
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alimentation recommandée
.contrôle de la quantité et qualité MG(30%) .volume de boisson suffisant ( 2 l /j ) .apport indispensable en calcium (1,2g /j) .alimentation équilibrée,variée (fruit et lég ) + activité physique
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Un risque majeur: la Dénutrition
Complication fréquente et grave de IRC La PREVALENCE 30 à 40 % des patients dialysés 20 à 30 % forme modérée 8 à 10 % forme sévère
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Technique de suppléance
Les CAUSES multifactorielles Facteurs intercurrents Patient Technique de suppléance Urémie
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Le Patient - Age avancé Pbs du vieillessement M maigre / M grasse Anorexie Environnement - Pathologies associées ou causales - Certains traitements catabolisme protidique
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Rôle de l’Urémie - Toxines urémiques symptomatologie digestive inhibiteur de synthèse protéique - Acidose - Facteurs Hormonaux
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Rôle de la technique de suppléance
ambivalence Majore le catabolisme Entraine perte de nutriments Conditionne état nutritionnel (quantité - dose de dialyse )
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Les Facteurs intercurrents
* agression aigüe origine infectieuse traumatique - chirurgicale * hospitalisation
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Les Conséquences Déséquilibre Apports insuffisants Besoins Accrus Dans tous les cas, le patient apparaît en situation nutritionnelle précaire. La dénutrition rapide constitue un risque permanent.
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Les Conséquences Dénutrition = cause essentielle de morbidité et de mortalité des patients insuffisants rénaux chroniques
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Prise en charge nutritionnelle de l ’IR ( tous les stades)
Dépister Analyser Traiter
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Traiter Stimuler appétit par médicaments ? ? ? Adapter dialyse Supplémenter . voie orale . voie entérale . voie perdialytique Adapter l’alimentation
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Insuffisance rénale aiguë
-connaître et traiter la cause sous jacente -traiter les troubles hydro-électrolytiques -cause IRA est source d ’hypercatabolisme (état de choc, chirurgie,septicémie ) Maintenir un bon état nutritionnel par tous les moyens
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Insuffisance rénale aiguë
= satisfaire les besoins énergétiques - éviter le catabolisme protéique musc hyperprotidique Difficultés +++ déséquilibre entre ingesta / besoins
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Le syndrome néphrotique
- apports protidiques suffisants pour compenser protéinurie ms pas hyperprotidique - éviter un excès de lipides - régime sans sel + restriction hydrique - sans sucre ajouté si corticoïdes
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