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Publié parRiva Comte Modifié depuis plus de 9 années
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Insuffisance rénale aiguë du patient d’onco-hématologie
Michael Darmon Service de réanimation médicale Hôpital Saint-Louis 1
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Insuffisance rénale chez le patient d’onco-hématologie (POH)
Généralités Cas particuliers IRA toxiques SLTA Myélome Greffe de Moelle Pronostic
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Insuffisance rénale chez le patient d’onco-hématologie (POH)
Généralités Cas particuliers IRA toxiques SLTA Myélome Greffe de Moelle Pronostic
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Insuffisance rénale chez le patient d’onco-hématologie (POH)
Chez les POH admis en réanimation: 12% à 49% vont présenter une insuffisance rénale aigue (IRA) 9% à 32% vont nécessiter la dialyse La mortalité associée à la survenue d’une IRA nécessitant la dialyse s’élève jusqu’a 85%. L’IRA limite les options thérapeutiques Traitements anti-tumoraux Traitement anti-infectieux Lanore JJ, Crit Care Med 1991 Benoit D, Nephrol Dial Transplant 2005 Azoulay, Intensive Care Med 2000 Benoit D, Nephrol Dial Transplant 2005
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IRA chez POH IRA Post rénales IRA Pré rénale - Sepsis
- Obstruction intra rénales Urate, Chaînes légères, Acyclovir, Metho… Obstruction extra rénal : Fibrose rétro péritonéale, obstruction urétérale IRA Pré rénale - Sepsis - Déshydratation - Syndrome d’Obstruction Sinusoïdal - Médicaments: anti-calcineurine, IEC, AINS… - Capillary-leak Syndrome: IL2 IRA Intrinsèque Nécrose tubulaire aigue Ischémie Néphrotoxiques Amphotericine, Ifosfamide, Cisplatine CIVD Hémolyse intravasculaire Néphropathies interstitielles Immuno-allergiques Pyélonéphrites Infiltration Néphropathies vasculaires MAT Obstructions vasculaires Glomérulonéphrites ?
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Sepsis, Hémorragie, Diarrhée, Choc Toxiques : antibiotiques, Ampho B
AINS, IEC… Compression, infiltration CIVD,SLTA Chimiothérapies N Immuno-allergique Sepsis, Hémorragie, Diarrhée, Choc Toxiques : antibiotiques, Ampho B Scanner Post transfusion Hôpital
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56 mois 975 patients OH admis 309 IRA Dialyse n= 98 (10.5%) 8
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309 patients (tumeurs solides: 233 ; hémopathies de haut grade: 51)
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Saint-Louis 02-05: patients dialysés
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Saint-Louis 02-05: patients dialysés
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Saint-Louis 02-05: patients dialysés
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Insuffisance rénale chez le patient d’onco-hématologie (POH)
Généralités Cas particuliers IRA toxiques SLTA Myélome Greffe de Moelle Pronostic
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Toxicité rénale des chimiothérapies anti-tumorales
Cisplatine Néphrotoxique le plus étudié Toxicité aiguë et chronique Prévention : hydratation +/- Amifostine Agents Alkylants Cystites hémorragiques NTA avec l’Ifosfamide Methotrexate MTX Haute dose ( > 1g/m²): 1 à 2% d’IRA Schuchter LM, J Clin Oncol 2002 Suarez A, J Clin Oncol 1991 Widemann BC, Cancer 2004 15
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P=0.021 P=0.028
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Toxicité rénale des chimiothérapies anti-tumorales
Méthotréxate forte dose Toxicité hématologique Autres toxicités viscérales: Mucite Peau Foie Encéphalites Toxicité rénale ↓ Clearance MTX Aplasie, Lyell, Coma, Bactériémies d’origines digestives, IHC, Dialyse… 18
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Intoxication au Méthotrexate
Prévention: Diurèse abondante et alcaline Surveillance de la Méthotrexatemie « Rescue » à l’acide folinique Éviction: des traitements interférant avec le métabolisme des folates des néphrotoxiques Prise en charge des intoxications: Folates fortes doses (240mg à 10g/j) Carboxypeptidase G2 ? EER thérapeutique inefficace ! 21
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Insuffisance rénale chez le patient d’onco-hématologie (POH)
Généralités Cas particuliers IRA toxiques SLTA Myélome Greffe de Moelle Pronostic
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Syndrome de Lyse Tumorale
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At most, urine alkalinization plays a minor preventive role.
Hyperuricémie Hyperuricémie + alcalinisation des U Hyperuricémie + diurèse abondante It is concluded that high tubular fluid flow, …, is the primary mechanism of protection in acute urate nephropathy. At most, urine alkalinization plays a minor preventive role. 25
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SLTA Guichard et al.
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Hydration Rasburicase ICU admission Avoid urine alkalinization Do not correct hypoCa. Close monitoring (/4-6h)
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Conséquences de l’IRA Guichard et al. 29 29
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Questions non résolues
Prévalence du SLTA Evaluation du risque d’IRA Traitement optimal; Quand admettre en réanimation Quand commencer l’EER
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Insuffisance rénale chez le patient d’onco-hématologie (POH)
Généralités Cas particuliers IRA toxiques SLTA Myélome Greffe de Moelle Pronostic
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IRA au cours du myélome Tubulopathie du myélome (Cast nephropathy)
La plus fréquente précipitations tubulaires de chaînes légères Favorisée par: hypovolémie pH urinaire acide l’hypercalciurie Jusqu’à 50% de réversibilité Syndrome de Toni-Debré-Fanconi Amylose AL MIDD
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Clark et al. Ann Intern Med 2005
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Généralités Cas particuliers IRA toxiques SLTA Myélome Greffe de Moelle Pronostic
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IRA au cours de la greffe de moelle
Type de Greffe Publication Année EER Survie Allogénique Zager et al % % Gruss et al % % Parikh et al % 17.4% Hahn et al % 10% Autologue Merouani et al % 81.4%
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Sepsis, Hémorragie, Diarrhée, Choc
Maladie sous jacente: HPN, Drépanocytose, SLTA Greffon CSA, FK506 MAT, Néphrite radique Induction Sepsis, Hémorragie, Diarrhée, Choc Toxiques : antibiotiques, Ampho B Virus: Adénovirus, Polyomavirus SOS
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Généralités Cas particuliers IRA toxiques SLTA Myélome Greffe de Moelle Pronostic
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PRISE EN CHARGE PRECOCE DU SLTA
GUICHARD et Al. 2008 44
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49 Patients: 1 hémorragie intracérébrale 2 arrêts cardiaques
8 chocs cardiogéniques 11 Allogreffés - 6 VOD sévères - 1 GVH grade IV - 1 toxoplasmose
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56 mois 975 patients OH admis 309 IRA Dialyse n= 98 (10.5%) 46
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P=0.92 Non OH POH
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Conclusion Complication fréquente des maladies malignes…
…et le plus souvent multifactorielle Un impact pronostic variable selon la population étudiée Place de la prévention !
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