L’HEMIPLEGIE.

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1 L’HEMIPLEGIE

2 GENERALITES L’hémiplégie est un déficit moteur intéressant essentiellement la motricité volontaire, suite à une atteinte du faisceau pyramidal. Souvent, cette hémiplégie a une origine vasculaire, marquée : - soit par un défaut brutal, lors d’une hémorragie - soit par une installation progressive, lors d’une ischémie On dénombre environ hémiplégies par an en France, et 80% remarchent, les 20% restants présentent un handicap sévère. Remarque sur les hémisphères du cerveau : - l’hémisphère droit est l’hémisphère imaginatif, « il raconte beaucoup de choses mais sans les faire » - l’hémisphère gauche est l’hémisphère rationnel, très automatique, « il ne sait pas raconter les choses mais les réalise »

3 ETIOLOGIE Causes vasculaires Causes traumatiques
Les causes vasculaires à l’hémiplégie apparaissent au 1er plan. Il y a alors interruption de la vascularisation, soit par rupture (= hémorragie), soit par oblitération (= ischémie) d’un vaisseau. Il se produit une anoxie des cellules giganto-pyramidales de Betz situées dans le cortex cérébral et commandant la motricité volontaire. L’athérosclérose peut elle aussi entraîner l’hémiplégie en faisant diminuer la circulation par resserrement du diamètre des vaisseaux. Causes traumatiques Les accidents sont aussi pourvoyeurs d’hémiplégie, et on retrouve cette pathologie en particulier chez les patients traumatisés crâniens. Tumeur – abcès – encéphalites Ces pathologies, par leur développement, entraînent une compression du cerveau dans la boîte crânienne (et dans ce cas, l’hypertonie rencontrée est souvent exacerbée).

4 Particularités

5 Chaque hémiplégie présente un tableau propre :
quand la lésion est corticale On a à faire à une hémiplégie partielle, touchant soit : - uniquement le membre supérieur - une partie du membre supérieur - le membre inférieur et toute ou une partie du membre supérieur quand la lésion est capsulaire On a à faire à une hémiplégie globale et proportionnelle. quand la lésion est au niveau du tronc cérébral On a à faire à une hémiplégie alterne, avec, du côté de la lésion, paralysie d’un ou de plusieurs nerfs crâniens, et, du côté opposé à la lésion, une paralysie du membre supérieur et/ou du membre inférieur plus ou moins important. Conclusion : quelle que soit l’atteinte, la lésion siège toujours du côté opposé à l’atteinte motrice. Une hémiplégie se définit toujours par le côté moteur atteint : - une hémiplégie droite se compose d’une paralysie à droite et d’une aphasie (le centre de la parole étant à gauche - une hémiplégie gauche se compose d’une paralysie à gauche et de troubles de l’hémisphère mineur

6 DIFFERENTS TROUBLES Troubles moteurs : exemple d’une hémorragie intra-capsulaire Les troubles moteurs, dans ce cas de figure, sont à installation rapide. La motricité peut ne plus réapparaître, ou réapparaître mais toujours plus lentement que le mode d’installation. La récupération motrice au niveau capsulaire s’effectue par les synergies primitives, qui s’organisent sur le mode de triple flexion et de triple extension. Ces synergies primitives sont des mouvements globaux qui se réalisent sur un mode volontaire (quand le sujet veut réaliser un mouvement, c’est celui-ci qui se fait). Tableau des synergies primitives du membre supérieur En général, au niveau du membre supérieur, il y a installation de la synergie de triple flexion. Triple flexion du membre supérieur Triple extension du membre supérieur La scapula : adduction + sonnette interne La scapula : bascule sur le grill costal + sonnette externe L’épaule : rétropulsion L’épaule : antépulsion + élévation Le bras : extension + adduction + rotation interne Le bras : adduction + rotation interne Le coude : flexion Le coude : extension L’avant-bras : supination L’avant-bras : pronation Le poignet : extension (ou flexion) Le poignet : flexion (ou extension) Les doigts : flexion

7 Troubles du tonus Tableau des synergies primitives du membre inférieur
En général, au niveau du membre inférieur, il y a installation de la synergie de triple extension. Troubles du tonus Le tonus va varier selon que le patient se trouve en phase flasque ou en phase spastique Triple flexion du membre inférieur Triple extension du membre inférieur La hanche : flexion + abduction + rotation externe La hanche : extension + adduction + rotation interne Le genou : flexion Le genou : extension Le pied :flexion dorsale Le pied : varus – équin Phase flasque Phase spastique Extensibilité augmentée diminuée Passivité Tonicité

8 Troubles du tonus postural et de la coordination
Syncinésies Les syncinésies se retrouvent dans les hémiplégies globales et proportionnelles, et sont de 3 types : - globale ou d’effort : le patient met en tension une autre partie du corps pour réaliser un mouvement - de coordination : un mouvement réalisé par un ou des muscles d’une même chaîne musculaire entraîne l’activation de toute la chaîne en question - d’imitation : un mouvement est réalisé bilatéralement, indépendamment de la volonté du patient Troubles du tonus postural et de la coordination En phase flasque, lorsque le sujet est assis, il va avoir tendance à s’effondrer du côté pathologique. Dans le lit, en décubitus dorsal, le côté pathologique est plus tassé dans le lit. En phase spastique, en position assise, le sujet se rééquilibre et bascule ainsi du côté non hémiplégique. Troubles des réactions d’équilibre et de redressement Le patient va avoir tendance à marcher sur le côté non hémiplégique, en ignorant complètement le côté pathologique ; donc il n’y a pas de mise en charge du côté hémiplégique. Le rôle du kiné est alors de placer le bassin en antéposition du côté hémiplégique. Troubles des réflexes Il y a disparition des réflexes ostéo-tendineux en phase flasque du côté hémiplégique, ainsi que l’apparition d’un signe de Babinski du même côté.

9 Troubles des fonctions supérieures
Troubles sensitifs Les patients hémiplégiques présentent souvent des troubles du décodage de l’information sensitive qu’ils reçoivent (extinction sensitive, troubles de la sensibilité profonde,…). Troubles sensoriels Les troubles sensoriels les plus souvent rencontrés dans l’hémiplégie sont les troubles visuels (hémi-anopsie latérale homonyme) et auditifs. Troubles des fonctions supérieures Il s’agit des troubles des fonctions symboliques (agnosies, apraxies et aphasies), mais aussi des troubles de la mémoire et de l’attention (difficulté à fixer son attention). Troubles associés Les troubles associés sont : - les phlébites, en général au niveau du membre inférieur - les escarres, surtout en phase post-attaque - des troubles thymiques (de l’humeur), souvent dans les hémiplégies gauches - un syndrome dépressif pour 30% des patients

10 SEMIOLOGIE Phase flasque
La phase flasque fait suite à l’ictus cérébelleux et se traduit par : - une paralysie faciale (homolatérale ou controlatérale, dépend du niveau de l’atteinte), on observe alors une asymétrie du visage - une paralysie du membre supérieur, bras pendant, en rotation interne, avec le signe de l’épaulette (subluxation de l’épaule cotée en travers de doigts) - une paralysie du membre inférieur, tourné en rotation externe, avec le genou fléchi et le pied tombant - une abolition ou une diminution des réflexes ostéo-tendineux et un signe de Babinski positif (mais de faible intensité) - des problèmes vésico-sphinctériens (qui régressent plus ou moins rapidement) - des troubles de la déglutition (la réanimation est stoppée dès que le patient arrive à déglutir)

11 Phase spastique La phase spastique est marquée par le retour des réflexes ostéo-tendineux et par un signe de babinski très prononcé, qui peut être quelque fois associé au réflexe de triple retrait du membre inférieur. Les syncinésies apparaissent à la mobilisation du côté non atteint ; les contractures apparaissent du côté hémiplégique : - le membre supérieur : - bras collé au corps - épaule en adduction + rotation interne - avant-bras en flexion + pronation - poignet en flexion - doigts en flexion (dans la paume) - le membre inférieur : contractures en extension - hanche en extension + adduction - genou en extension - pied en varus – équin Les contractures ont la même traduction que les synergies primitives, quand la motricité est sur le mode volontaire ; quand elle est sur le mode automatique, le patient voit se distribuer l’hypertonie sur les mêmes groupes musculaires. Les schèmes spastiques recouvrent les synergies primitives et les syncinésies.

12 REEDUCATION ET TECHNIQUES
Rééducation générale En phase flasque, la rééducation se composera de : - la mobilisation passive - la lutte contre les attitudes antalgiques - la verticalisation (attention à toujours placer le patient avec le bassin en antéposition) - le travail du report de poids En phase spastique, la rééducation sera en fait, une réadaptation, une réhabilitation, et se composera de : - la lutte contre les contractures - travail musculaire global, en recrutant d’abord les muscles proximaux (techniques proximo- distales) - recherche d’une autonomie la plus importante possible La marche ne devrait pas être un moyen de rééducation (20% des hémiplégiques ne remarchent pas), hormis pour les hémiplégiques âgés ou ayant des déficits associés importants (diabète,…). Donc, en 1er lieu, il faut s’attacher à rééduquer toutes les fonctions de l’hémiplégique, et n’autoriser la marche que lorsque le patient a récupéré la préhension.

13 Technique de rééducation neuro-orthopédique
Cette technique consiste à lever le patient le plus rapidement possible et à le faire marcher. On travaille le contrôle du genou (à l’espalier et en statique) pour éviter le récurvatum (dû à l’extension du genou), dans les barres parallèles. Techniques de rééducation neuro-musculaires ou sensori-motrices Ces techniques sont nombreuses et on trouve celle de : Bobath C’est une technique de rééducation proximo-distale basée sur la neuro-physiologie. Elle combat l’hypertonie, les syncinésies et utilise des schémas qui dépassent les synergies primitives. Elle préconise de ne jamais brûler une étape : quand le contrôle d’une articulation est obtenu, on passe à l’articulation suivante (petit à petit, on augmente le nombre d’articulations mises en jeu). Cependant, la préhension est un peu écartée. La technique de Bobath combat tout ce qui est pathologique, en s’intéressant d’abord au membre supérieur, puis au membre inférieur (car le membre inférieur fonctionne surtout sur un mode automatique), et essaye de reprogrammer un schéma complet en travaillant en dehors des synergies primitives. De plus, toutes les stimulations doivent arriver du côté hémiplégique. La technique de Bobath privilégie la mise en charge sur le côté pathologique, que ce soit en position assise ou debout, ceci permettant de lutter contre l’hypertonie (ex : sur table à verticaliser, avec cale sous l’avant-pied pour placer la cheville en flexion dorsale, et le genou doit toujours être déverrouillé).

14 Il s’agit des diagonales de Kabat. Temple – Fay et Rood
Enfin, cette technique utilise les postures d’inhibition de l’hypertonie (faire en sorte qu’elles durent le plus longtemps possible) : La technique de Bobath dit aussi que plus on favorise le mouvement volontaire, plus on diminue l’hypertonie. Kabat Il s’agit des diagonales de Kabat. Temple – Fay et Rood Ces techniques utilisent des stimulations périphériques (au niveau cutané) avec des brosses de différentes duretés. Brunström C’est une théorie réfutée en France, qui utilise toute la pathologie (ROT, syncinésies d’effort, de coordination, d’imitation) pour rééduquer une information proximale, qui est proprioceptive. Exemple : le sujet est assis, les mains sur la table, il fait une antépulsion des épaules en faisant glisser ses mains sur la table : on travaille la sensation au niveau des doigts et la mobilisation de l’épaule. Au niveau du membre supérieur Au niveau du membre inférieur L’épaule : flexion + abduction + rotation externe La hanche : flexion + abduction + rotation externe Le coude : extension Le genou : extension Le poignet : extension Le pied : flexion dorsale Les doigts : extension + écartement

15 Perfeti: On impose une tâche au patient en proposant une hypothèse perceptive. On fait réaliser le mouvement à la personne et elle vient contrôler si l’hypothèse perceptive. On fait réaliser le mouvement à la personne et elle vient de réaliser est juste ou pas. Exemple : le sujet est assis devant une table, les yeux fermés, deux figures géométriques différentes mais semblables dans leur forme sous les mains. On lui fait toucher l’une, puis l’autre. Puis il essaye de retrouver celle qu’on lui demande. Pour pouvoir avoir toutes les sensations pour arriver au résultat, le cerveau met tout en jeu pour pouvoir recueillir le maximum d’information. Ainsi, il y a inhibition de l’hypertonie, qui est surpassée par la recherche d’informations par le cerveau. Cette méthode de Perfetti fait appel à la mémoire du sujet, et requiert à chaque fois son attention. Elle demande beaucoup d’imagination de la part du thérapeute pour créer des outils qui permettent d’obtenir des mouvements chez la personne (cubes, mousse, plastique, appareil faisant travailler la ténodèse active pour préparer la préhension). En fonction du bilan, l’hémiplégie va être classée : - en hémiplégie frustre ou légère : le patient dépasse les synergies primitives, les mouvements sont dissociés, et la qualité des mouvements est assez évoluée - en hémiplégie moyenne ou intermédiaire : le patient atteint le niveau des synergies primitives, la compréhension est correcte, l’hypertonie est modérée et il y a peu ou pas de troubles de la sensibilité - en hémiplégie profonde : l’hypertonie du patient est relativement importante, et ce dernier peut avoir des troubles associés relativement importants : problèmes de sensibilité, de compréhension. Le patient n’atteint pas le niveau des synergies primitives, la motricité se fait sur le mode automatique Albert propose 3 types de rééducation, en fonction des 3 types d’hémiplégies : - pour l’hémiplégie frustre : on utilisera les chaînes de Kabat, avec une résistance adaptée au patient qui ne doit pas déclencher l’hypertonie - pour l’hémiplégie intermédiaire : on utilisera le concept de Bobath - pour l’hémiplégie profonde : on ne pourra pas utiliser des techniques trop élaborées

16 LE CONCEPT DE BOBATH Présentation
La technique de Bobath a été utilisée au départ pour réadapter les enfants infirmes moteurs cérébraux (I.MIC.), et maintenant elle a été étendue aux patients hémiplégiques. Présentation Bobath = technique neuro-motrice : la technique de Bobath est une technique neuro-motrice qui utilise les réflexes (de protection et myotatiques d’étirement) mais pas exclusivement. Dans cette technique, le thérapeute fait tout pour éliminer la pathologie, et pour renforcer la commande volontaire, le recrutement spécifique. Bobath = technique globale : la technique de Bobath est une technique globale car elle s’intéresse au patient dans son ensemble. Bobath = technique proximo-distale : la technique de Bobath est une technique proximo-distale, car calquée sur la récupération du système nerveux central lésé, mais aussi sur le développement psychomoteurs de l’enfant. On s’adressera à une articulation intermédiaire ou distale seulement quand le proximal sera contrôlé par le patient (cette méthode s’oppose ainsi à la méthode de Frenkel). La technique de Bobath refuse tout ce qui est pathologique, tout ce qui pourrait augmenter l’hypertonie ; elle refuse donc l’utilisation des réflexes asymétriques / symétriques du cou (utilisés chez Brunström), et les réflexes ostéo-tendineux. On vise plus le qualitatif que le quantitatif.

17 Buts Le principal but de la technique de Bobath est de restaurer une motricité la plus élaborée possible par une répétition régulière des mouvements, et, ainsi, réaliser un sur-apprentissage qui permet au SNC lésé de développer de nouveaux comportements. Au cours de l’apprentissage, le SNC a exploré différentes situations : le geste conservé est le plus économique, mais tous les autres mouvements sont stockés dans le cortex. Principes - ne jamais provoquer de Syncinésies : tous les mouvements demandés ne doivent pas provoquer de syncinésies ; il faut donc surveiller la respiration du patient (pas de blocage thoraco-abdominal qui signerait une syncinésie d’effort) ou encore un autre mouvement syncinétique - redonner la sensation du mouvement correct : le mouvement qui doit être obtenu doit toujours être correct et s’inscrire en dehors des synergies primitives. Ce mouvement doit être effectué dans toutes les positions (DD, DV, DL, assis, debout). Il faut cependant faite attention, car l’hypertonie risque d’augmenter à chaque fois que le patient est un peu plus verticalisé - la rééducation doit être la plus précoce possible : dès la phase d’ictus, avant même l’apparition des synergies primitives, car on ne sait pas comment va se développer la spasticité. On va donc éliminer toutes les positions qui sont des schémas préférentiels pris par l’hypertonie - la rééducation est un travail d’équipe : l’installation de la chambre de l’hémiplégique doit être acceptée par tout le personnel hospitalier. Les transferts du patient doivent aussi être enseignés à ceux qui vont s’en occuper (ne pas tirer sur l’épaule sub-luxée,…) La technique de Bobath refuse l’utilisation de la pathologie à des fins thérapeutiques ; ceci induit 2 aspects : - des techniques d’inhibition : pour lutter contre l’hypertonie - des techniques de facilitation : pour favoriser le mouvement

18 Techniques d’inhibition
inhibition par les points clés : On trouve des points clés distaux : - le pouce est placé en abduction - le poignet est en extension - il faut éviter de toucher la paume de la main (pour éviter de déclencher l’hypertonie) - le pied est placé en éversion / flexion dorsale Il existe aussi un point clé proximal, qui est l’antéposition des ceintures (utilisation de coussins). inhibition par les étirements : Ce sont des étirements lents, progressifs et en spirale (avec des rotations), dans toute la chaîne musculaire opposée à celle qui utilise l’hypertonie. inhibition par l’installation du sujet : Le patient va devoir être installé correctement au lit : - en décubitus dorsal : on place un coussin sous les genoux pour que le membre hémiplégique tombe en flexion – rotation externe, le pied est maintenu à 90° avec une cale triangulaire placée sous le pied (jamais de boîte anti-équin, qui renforce l’hypertonie). Le membre supérieur est en rotation externe, avec extension du pouce, supination, doigts placés dans un bloc de mousse pour les laisser s’écarter (jamais de balle de mousse ou de rouleau, qui renforcent l’hypertonie). On place aussi un coussin sous l’épaule et sous la hanche hémiplégique pour antépositionner les ceintures

19 - en décubitus latéral sur le côté hémiplégique : on place un gros coussin au niveau des fesses du patient, avec le membre inférieur hémiplégique placé à 90°, pied non calé, et le membre inférieur non hémiplégique reposant sur ce coussin Remarque : si le patient est placé en décubitus latéral sur le côté non hémiplégique, il faut que le membre supérieur hémiplégique soit placé dans le champ visuel du patient. On installe aussi le patient au fauteuil correctement, en facilitant l’abduction de hanche et en plaçant un coussin sous les fesses pour antépositionner le bassin. Il faut toujours éviter la chute du membre supérieur hémiplégique, donc on place sur l’accoudoir du fauteuil un support pour éviter la subluxation. L’avant-bras est en position neutre et on place un cône en mousse pour stabiliser les doigts (sinon, une écharpe).

20 inhibition par l’utilisation de la mise en charge
La mise en charge diminue l’hypertonie ; ainsi : - pour le membre inférieur, dans les transferts, on privilégiera la mise en charge sur le membre hémiplégique, genou entre 10 et 15° de flexion (pour éviter de fixer le genou en récurvatum) - si on verticalise le patient, on le mettra en charge du côté hémiplégique (genou toujours fléchi) - pour le membre supérieur, sur podium, on mettra en charge sur le membre supérieur hémiplégique, en contrôlant la ceinture scapulaire - toujours pour le membre supérieur, le patient sera assis main sur la table, la main non hémiplégique recouvrant la main hémiplégique en appuyant, pour obtenir une détente progressive des doigts inhibition par le travail de contrôle du membre inférieur : En décubitus dorsal, on peut travailler la bascule du bassin, en demandant au patient de basculer son bassin, pied sur le plan de la table.

21 On peut aussi travailler le contrôle de la hanche lorsque la bascule du bassin est obtenue. Dans la même position, le thérapeute provoque de légers déséquilibres au niveau du genou et demande au patient de tenir (avec plus ou moins de battades sur les muscles sollicités). Quand le contrôle de hanche est obtenu, on demande le pont bustier, en 2 temps : - le patient plie ses 2 membres inférieurs - puis il aligne genoux et tête en décollant le bassin Le patient va rapidement utiliser le côté sain uniquement, donc ensuite, il faut allonger le membre inférieur non pathologique et faire le pont bustier qu’avec le membre inférieur hémiplégique. En décubitus latéral, on peut aussi travailler le contrôle de la hanche, en 3 temps : - le patient maintient la position de la hanche (travail statique) - puis il relâche (travail excentrique) - enfin, on lui fait réaliser l’abduction (travail concentrique)

22 On travail aussi le contrôle de hanche en décubitus ventral :
- contrôle du grand fessier, en 3 temps : 1. tenir en extension de hanche (statique) 2. relâcher et reposer la jambe sur le plan (excentrique) 3. revenir en flexion de genou seule (concentrique) Remarque : à chaque fois, le genou doit être fléchi pour qu’il y ait un contrôle du grand fessier uniquement - contrôle des ischio-jambiers, toujours en 3 temps : 1. tenir le segment jambier vertical, qui ne doit aller ni en RI, ni en RE (statique) On peut travailler le contrôle du membre inférieur en position assise : - le patient est assis en bord de table, pieds au sol. On travaille l’abduction / adduction de hanche par des déstabilisations au niveau du genou (« venez appuyer sur ma main », « écartez », « ramenez », « ne me laissez pas faire »,…)

23 - dans la même position, on travaille le glissé du pied (travail en adduction / abduction horizontales), que l’on peut associer à une rotation du tronc du côté opposé pour travailler la giration croisée des ceintures - on peut réaliser le glissé du pied en avant – arrière pour travailler en extension – flexion du genou. Cependant, après le passage de la verticale en arrière, il y a mise en tension du triceps sural qui peut provoquer une trépidation épileptoïde du pied ; dans ce cas, on appuie sur la cuisse pour qu’elle s’épuise

24 - pied au sol, le patient amène sa cheville en flexion dorsale, tient la position, puis relâche
inhibition par la rééducation de la tête et du tronc : - en décubitus, le patient croise les doigts, écarte les pouces et les 2 membres supérieurs joints sont mis en position d’inhibition. Les membres inférieurs en crochet sont descendus du côté sain, puis sont ramenés du côté hémiplégique, revenant à la position neutre à chaque fois. Il faut veiller à la compensation : le patient peut ramener son membre inférieur hémiplégique en le poussant par l’intermédiaire du membre inférieur non hémiplégique

25 - en décubitus, le patient effectue une rotation de ses ceintures dans le même sens, les 2 membres supérieurs sont à la verticale, les 2 membres inférieurs sont en crochet, et le patient tourne du même côté et en même temps sa tête, son tronc, ses membres supérieurs et ses membres inférieurs - en décubitus, le patient réalise un travail asymétrique, les membres supérieurs d’un côté, les membres inférieurs de l’autre : c’est un travail de giration croisée active des ceintures (peut aussi être entretenue en passif)

26 - en décubitus, l’hémi-corps hémiplégique repose sur un coussin pour antépositionner en même temps le moignon de l’épaule et la hanche. On demande une inclinaison de la tête à droite et à gauche, et une rotation à droite et à gauche - en décubitus, les membres inférieurs en crochet et les membres supérieurs à la verticale, le patient réalise des rotations de la ceinture scapulaire à droite et à gauche (si le mouvement est contrôlé, on place le membre inférieur hémiplégique sur un coussin rectangulaire avec le pied dans le vide : position d’inhibition)

27 inhibition par le travail de contrôle du membre supérieur :
On travaille le contrôle de la scapula et de l’épaule : en décubitus, le membre supérieur sera travaillé dans différentes positions. D’abord, on place le bras à la verticale, on anté-positionne la scapula et on demande au patient de pousser le membre supérieur vers le plafond. Quand le membre supérieur devient plus léger dans les mains du thérapeute, on ajoute alors quelques légères pressions pour amener la scapula en adduction, et le patient anté-pulse son moignon de l’épaule. Quand la scapula est contrôlée, on obtient le contrôle de l’épaule dans différentes positions : dans le sens de la flexion / extension, puis dans le sens de l’abduction / adduction. On travaille ensuite le contrôle du coude : - en décubitus dorsal : - le patient maintient sa main dans le plan du regard, comme s’il tenait un miroir - on lui demande d’amener la main vers l’épaule pour relâcher le triceps - puis on lui demande de tendre le coude (travail en concentrique) - main sur l’épaule opposée, coude sur la poitrine, on demande au patient d’étendre son bras vers le haut et le dehors (avec plus ou moins de stimulations tactiles sur le triceps brachial) : schéma d’inhibition - en décubitus latéral : - bras sur un coussin cylindrique de gros diamètre, le sujet pousse et le fait rouler vers l’avant - on demande au patient de tenir le bras sur le côté, et de faire un travail concentrique / excentrique du triceps - main à plat sur la table, coude fléchi, on demande au patient de tenir et, petit à petit, de tendre le coude

28 - en position assise : on réalise le même travail que lorsque le patient est allongé, en CCO et en CCF, et le pieds reposant toujours au sol inhibition par la verticalisation On place le patient sur une table à verticaliser. En charge sur le membre inférieur hémiplégique, on lui place une cale sous le pied pour le mettre en flexion dorsale. On sangle le tronc, le bassin, le genou hémiplégique, et on enlève progressivement les sangles selon le tonus acquis. On demande progressivement un verrouillage du genou, sans jamais venir en extension complète afin de ne pas provoquer de schéma spastique (10 – 15° de flexion de genou). En progression, on réalise la même chose, mais avec le tronc avancé pour ne plus avoir de référentiel postérieur. travail aux escaliers On entraîne le patient à descendre les marches : le patient doit fléchir simultanément et légèrement les genoux, puis il descend le côté non hémiplégique en 1er (quand le patient possède peu de mouvements dissociés). En progression, le patient en descend plusieurs, les unes après les autres, puis toujours en progression, il les descend alternativement. la marche On travaille le contrôle du genou aux espaliers, aux barres parallèles, en développant une séquence de marche. Pour contrôler l’hypertonie du côté hémiplégique, soit le patient s’auto-contrôle, soit le MK tient le poignet et les doigts en extension et demande de glisser les pieds au sol, de garder le genou fléchi et de se mettre en charge du côté hémiplégique.

29 Techniques de facilitation
stimulations proprioceptives et tactiles On utilise : - les grattages, les battades au niveau cutané, qui recrutent les muscles sous-jacents - la pesanteur : travail à type de lâcher – rattraper - la coaptation articulaire et les ébranchements articulaires, qui facilitent le recrutement des unités motrices et des informations corticales - le placement du membre : d’abord dans le sens de la pesanteur, puis en sortant pour recruter le maximum d’unités motrices - les appuis : la mise en charge facilite le recrutement d’unités motrices et permet en plus l’inhibition de l’hypertonie guidage des réactions automatiques par les points clés - les réactions de redressement - les réactions de déséquilibration - les réactions de protection contre la chute

30 LE CONCEPT DE PERFETTI La spasticité vue par Perfetti
Le concept de Perfetti est une rééducation psycho-sensori-motrice à partir d’exercices cognitifs. La cognition est tout ce qui est acquis par l’apprentissage, permettant de réagir à toute sollicitation de l’environnement, et adapter la stratégie du mouvement à une situation donnée. Perfetti se base sur le fait qu’en fonction de notre intention, les aires motrices activées sont différentes. La spasticité vue par Perfetti Selon Perfetti, la spasticité est la somme des 4 phénomènes suivants : un déficit de recrutement des unités motrices Le sujet ne peut plus recruter volontairement les unités motrices possibles pour un mouvement ; ce déficit est donc le noyau central de la pathologie. Il y a une altération : - quantitative : il y a moins d’unités motrices recrutées par le mouvement - qualitative : ces unités motrices sont moins efficaces une réaction anormale à l’étirement Le réflexe d’étirement est un phénomène physiologique qui se traduit par une contraction musculaire pour éviter une lésion. Pour Perfetti, ce phénomène est exacerbé chez le patient hémiplégique.

31 Principes un phénomène d’irradiation
L’irradiation d’énergie apparaît pour un seuil très bas chez le patient hémiplégique. les schémas élémentaires Ce sont les synergies primitives et les syncinésies pathologiques du patient hémiplégique. Principes Le système pyramidal est le système qui favorise la fragmentation du mouvement, il permet de sortir des schémas stéréotypés. Lorsque l’on donne un objectif précis au patient, il va se concentrer sur ce but à atteindre, et ainsi, il va y avoir une auto-inhibition de l’hypertonie, pour réussir à réaliser la tâche à effectuer (lorsque le patient réalise le mouvement doucement, on sent l’hypertonie diminuer sous les doigts). Cependant, il existe des sujets qui ont une attention trop labile ; il faudra alors fragmenter les séances et proposer peu d’exercices, mais d’y revenir souvent.

32 Moyens et techniques utilisation des trajectoires
On fait réaliser des trajectoires au patient, en variant les amplitudes, dans le plan horizontal : - trajectoire sinusoïde - trajectoire en ligne droite - trajectoire en ligne brisée utilisation des déplacements Le pied sur une planche à roulette, le patient fait glisser en avant et en arrière la planche (toujours dans le plan horizontal). utilisation des soupèsements Le patient a les 2 pieds à la même hauteur : - l’un sur une cale - l’autre sur un plateau de Freeman avec une charge On demande au patient d’appuyer pour préparer à la propulsion ou à l’attaque du talon, selon la position de la charge.

33 utilisation des pressions
On peut utiliser des mousses de densité différentes pour répartir les pressions au niveau des pieds. On demande au patient d’appuyer avec une pression au niveau du sol, ou au niveau des fesses,… On peut aussi placer 2 plateaux montés sur des ressorts avec un cardan au centre : plateau articulé dans les 3D, pour répartir la charge dans la phase % du cycle de marche. Remarque : dans la marche, l’attaque du talon se fait avec le bord externe, puis il y a une translation du poids du corps vers l’avant et l’intérieur du talon, puis vers la styloïde de M5, et enfin vers la tête de M1, pour se retrouver finalement au niveau de l’hallux. On peut encore utiliser 2 systèmes de pesée sous le pied ; on demande au patient de faire passer le poids du corps en externe (styloïde M5) et en interne (tête M1) pour préparer le passage du poids du corps au niveau de la plante du pied lors de la marche.

34 Rééducation travail du membre supérieur
Au niveau de la main, le thérapeute peut faire un appui sur le talon de la main, en même temps qu’il stimule la flexion des doigts, et ce pour préparer le phénomène de ténodèse active au niveau de la main (préhension +++). On peut aussi faire des exercices de soupèsement des doigts. Au niveau de l’avant-bras, on peut travailler la prono-supination à travers une position extrême de la supination, puis une position intermédiaire, puis une position extrême de pronation. Au niveau de l’épaule, on peut faire des exercices de trajectoires pour travailler l’antépulsion / rétro-pulsion, abduction / adduction d’épaule, et de flexion / extension au niveau du coude. Au niveau du pouce, on travaille l’opposition en réalisant des appareils permettant d’effectuer les prises d’opposition. Rééducation Il existe 3 degrés dans le traitement du concept de Perfetti : exercices du 1er degré - exercices sur un mode passif : le MK fait le déplacement - exercices pour contrôler les réactions d’étirement - exercices pour réveiller des unités motrices - exercices pour améliorer les déficits sensitifs tactiles et kinesthésique On demande toujours un contact au niveau distal et un déplacement articulaire au niveau proximal.

35 exercices du 2ème degré - exercices actifs aidés : on demande au patient de participer au mouvement - exercices pour favoriser le recrutement d’unités motrices - exercices pour améliorer le contrôle moteur, la coordination exercices du 3ème degré - exercices résistés - exceptionnellement réalisés - exercices pour contrôler les schémas élémentaires - exercices pour favoriser les mouvements harmonieux