Pathologie pleurale Cours DCEM II.

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1 Pathologie pleurale Cours DCEM II

2 Rappels anatomiques Cage thoracique Plèvre viscérale et pariétale
Espace virtuel

3 Plèvre Pariétale Paroi thoracique Hile Scissures Plèvre Viscérale Bloc Cœur-Poumons

4 Rôles physiologiques Ventilation: couple paroi thoracique- poumon
Défense de l’organisme mécanique, immunologique Sécrétion / résorption liquide pleural Activité fibrinolytique

5 Vide Pleural Inspiration Normale = -15 cm H2O Forcée = - 40 cm H2O
Expiration - 2cm H2O A la Toux + 1m H2O

6 Signes fonctionnels Toux Dyspnée Douleur thoracique

7 Signes physiques Epanchement aérique : immobilité thoracique, tympanisme, diminution des vibration vocales, diminution du murmure vésiculaire Epanchement liquidien: immobilité, matité, diminution des vibrations vocales, diminution du murmure vésiculaire

8 Techniques d’exploration
Imagerie: RT, tomodensitométrie, échographie Ponction exploratrice Biopsies à l’aveugle ou sous thoracoscopie

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14 Pointe de l’omoplate Bord supérieur de la côte

15 Pédicule intercostal Paroi Plèvre Poumon

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17 Diagnostic d’un exsudat de cause inconnue
cancers Poumon Mésothéliome Métastases Tuberculose autres Permet d’obtenir un morceau de plèvre pariétale

18 Matériel

19 7- mm télescope (0°) 7- mm télescope (Oblique) Optical biopsy forceps (4-mm ) Biopsy forceps

20 Biopsie pleurale Biopsie pulmonaire

21 Moyens thérapeutiques
Ponction évacuatrice / exsuflation Drains thoraciques Symphyse / talcage

22 Indications Situations simples
Pneumothorax > 2 doigts Hémothorax avec Matité Hémo-pneumothorax Epanchement liquidien de la grande cavité Situations compliquées s’aider de l’imagerie Épanchement non significatif Epanchement cloisonné Air sous cutanée géant Pour le chirurgien thoracique ??...

23 Technique Doit répondre à 3 questions… Où introduire le drain ?
Comment drainer ? Avec quel matériel ?

24 Où drainer ? 2ème 4ème 1er EIC ligne médio claviculaire
2ème EIC ligne médio claviculaire 1er 2ème 4ème 4ème ou 5ème EIC ligne axillaire moyenne

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32 Quel matériel? les drains : Monaldi

33 Les drains : Argyle

34 Les drains : Joly

35 Les drains : avec mandrin
Monod Pleurocath Joly

36 Système d’aspiration : à 3 bocaux
Air 20 cm Contrôle aspiration Patient Aspiration 2cm Recueil Scellé sous eau

37 Système à 3 bocaux Patient Aspiration Air Patient Air Aspiration 1 2 3

38 Règles fondamentales Ne JAMAIS placer le drain si…
La ponction ne ramène ni air ni liquide Si le retrait du mandrin ne ramène ni air ni liquide

39 Complications Trajet pariétal hors du grill
Plaie d’un organe sous diaphragmatique Plaie pulmonaire Plaie du cœur ou d’un gros vaisseau

40 Enlever le drain… Ne bulle plus depuis + de 24h
Donne moins de 100cc en 24h ou moins de 50cc en 12h A fortiori s’il est exclu ! RT

41 Pneumothorax Signes cliniques Imagerie Étiologies Traitement

42 Pneumothorax spontanés
Etiologies Pneumothorax spontanés Idiopathiques Secondaires Age 80% avant 35 ans 90% après 50 ans Particularités Sujet longiligne, maigre, fumeur, sans patho bronchopulmonaire Pronostic plus sévère pae décompensation de la pathologie sous jacente Récidive après 1é épisode 30% 50%

43 PNO spontanés secondaires
Maladies des Nécrose pulmonaire Pneumopathies chroniques voies respiratoires infiltratives diffuses Pneumocystose Fibrose pulmonaire BPCO/emphysème +++ Rupture caverne tuberculeuse Histiocytose X Rupture abcès bactérien Sarcoïdose Asthme - Infarctus post embolique Lymphangiomyomatose … Cancer bronchique Mucoviscidose Métastases Nodule rhumatoïde Pneumothorax cataménial (/endométriose pleurale)

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47 Pneumothorax Pleurésie

48 Pleurésies Signes cliniques Imagerie
étiologies p°exploratrice +/- biopsies

49 Miserocchi G. ERJ 1997; 10: Plèvre pariétale Plèvre viscérale Capillaire pulmonaire Capillaire systémique Interstitium pariétal Interstitium pulmonaire Liquide pleural Lymphatiques pulmonaires Lymphatiques Une pleurésie apparaît seulement lorsque la production de liquide excède les capacités de drainage

50 Diagnostics p° pleurale
aspect macroscopique (hémorragique, chyleux, purulent…) transsudat / exsudat transsudat exsudat Prot pleurales/prot sériques < 0,5 > 0,5 LDH pleurales/LDH sériques < 0,6 > 0,6 LDH pleurales <2/3 lim sup du taux normal LDH sériques >2/3 Prot pleuraux < 30g/l > 30g/l Leucocytes pleuraux < 1000/mm3 > 1000/mm3

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52 Exsudats Transsudat K Inf° EP Mal digestives…
Collagénoses et vascularites… Médicaments Autres.. Ins cardiaque congestive Cirrhose hépatique Sd néphrotique Obstruction VCS Sarcoïdose Autres…

53 Chylothorax Hémothorax TG> 1,1g/l Chylomicrons +++ 100 000/mm3 GR
Hte>20% ou > 50% sang périphérique K (lymphomes) Traumatismes (chir) Autres (lymphangioléïomyomatose) Idiopathiques Traumatiques Iatrogènes Spontanés sur patho diverses

54 Liquide leucocytaire > /mm3 Pleurésie purulente /mm3 Pleurésie parapneumonique, pancréatite, post IDM, asbestose, BK, K, lupus /mm3 K, BK, exsudat chronique < 1000/mm3 transsudat lymphocytaire BK, K…

55 Épanchement pleural et médicaments
Amiodarone CORDARONE Nitrofurantoïne FURADANTINE Phenytoïne DILANTIN Methotrexate Carbamazepine TEGRETOL Procainamide Propylthiouracil Antithyroïdien D-Penicillamine TROLOVOL G-CSF Cyclophosphamide ENDOXAN Bromocriptine PARLODEL Épanchements avec  PNE Épaississements pleuraux Bandes d’atélectasies au contact de l’épaississement (pied de corneille)

56 Tumeurs pleurales Fibrome Mésothéliome Métastases pleurales

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58 Homme 65 ans suivi pour BPCO Retraité SNCF Tabagique
Cas clinique 1 Homme 65 ans suivi pour BPCO Retraité SNCF Tabagique Asymptomatique hormis BPCO

59 Cas clinique n°2

60 Quelques mois plus tard : AEG, douleur basithotacique droite, dyspnée
Épanchement pleural droit 3/4 de l’hémichamp

61 Ponction pleurale exploratrice :
Que faites-vous? Ponction pleurale exploratrice : Biochimie (ac hyaluronique) Cytologie/ana-path Biopsie pleurale? Thoracoscopie Diagnostic « Traitement »

62 Cas clinique

63 Quel diagnostic suspectez vous?
Mésothéliome

64 Le mésothéliome Exposition à l’amiante dans 80% des cas, parfois très ancienne ou indirecte Diagnostic difficile : biopsies sous thoracoscopie Parfois asbestose connue avant Traitement curatif rare et lourd / Palliatif Symphyse pleurale Chimiothérapie Radiothérapie sur le trajet des drains / antalgique Évolution loco-régionale

65 Poumon nécropsique après mésothéliome

66 Cas clinique 2 M O., 55 ans, douleur thoracique droite, brutale, non fébrile tabagisme à 50PA, sevré il y a 1 an diminution du murmure vésiculaire crépitement sous cutané

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69 Diagnostic ? Traitement ?

70 Cas clinique 3 Femme, 45 ans Douleur thoracique gauche
Dyspnée progressive,  insp ATCDT K sein droit 5 ans: TTT chir et radiothérapie  MV base gauche

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72 Diagnostic évoqué ? Conduite à tenir diagnostique ? Conduite à tenir thérapeutique initiale et en cas de récidive ?

73 Cas clinique 4 H, 49ans Pneumopathie infectieuse bactérienne
TTT 10 jrs clamoxyl À l’arrêt de ttt, Sd fébrile et asthénie

74 Hospitalisation ?

75 Ex complémentaires ?

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77 Attitude diagnostique et thérapeutique ?

78 Cas clinique 5 H, 30 ans Chute échafaudage 3 jrs avant
Dyspnée et douleur thoracique droite Pâleur cutanéo muqueuse, tachycardie Matité mi champs à droite