Prise en charge des cancers du col utérin

Présentation au sujet: "Prise en charge des cancers du col utérin"— Transcription de la présentation:

1 Prise en charge des cancers du col utérin
16 décembre 2008 Yann DELPECH Service de Gynécologie-Obstétrique, hôpital Lariboisiere, AP-HP, CancerNord, Paris.

2 QCM 1 Les facteurs pronostiques indépendants de survie dans le cancer du col sont: Les emboles lymphatiques Le type histologique La taille de la tumeur L’age de la patiente La classification FIGO

3 Facteurs Pronostiques
Cancer du col utérin 2ème cancer après le cancer du sein Cause majeure de décès dans le monde nouveaux cas/ an décès/ an Facteurs de risque: HPV Facteurs pronostiques Stade FIGO (1995) Taille tumorale Envahissement ganglionnaire Moore et al., Obstet Gynecol 2006.

4 QCM 2 Le traitement chirurgical des carcinomes du col stade Ia1:
A: ne nécessite pas de lymphadénectomie B: Une conisation simple est suffisante C: C’est une indication HST simple D: En cas de désir de grossesse le traitement recommandé est la trachélectomie E: Le risque d’envahissement ganglionnaire est environ de 10%

5 QCM 3 Dans les stade Ia2 A: le risque d’envahissement ganglionnaire est de 15% B: est défini par une invasion en profondeur<7mm et de 3 à 5mm en surface C: le traitement de référence est la CHL D: une curiethérapie de clôture est conseillée E: La lymphadénectomie est une option

6 QCM 4 La RCC: Repose sur l’utilisation des anthracyclines
L’aire para aortique est incluse dans le champs d’irradiation Permet un gain de survie globale et sans récidive Augmente les effets secondaires à long terme Comprend une irradiation globale de 45Gy

7 Radiothérapie externe pelvienne : « boîte pelvienne »

8 En cas de tumeur de plus de 4cm:
QCM 5 En cas de tumeur de plus de 4cm: A: Le staging ganglionnaire peut être réalisé avant ou après RCC B: Le staging par voie coelioscopique pré RCC apporte un bénéfice en terme de survie globale C: Le staging coelioscopique apporte moins de ganglions que la voie laparotomique D: Le staging peut être réalisé uniquement en pelvien

9 La chirurgie pelvienne de clôture apres RCC
QCM 6 La chirurgie pelvienne de clôture apres RCC A: Apporte un bénéfice en terme de survie globale B: N’a pas d’intérêt en cas de reliquat tumoral macroscopique C: Doit être la plus radicale possible D: Peut être suivie d’une curiethérapie

10 CURAGE ILIAQUE EXTERNE

11 Deux voies d’abord possibles:
Les voies d’abord Deux voies d’abord possibles: Voie intrapéritonéale: permet l’exploration de la cavité abdominale Voie extra péritonéale décrite par Dargent (1992)

12 Anatomie Chaîne ganglionnaire iliaque externe supra artérielle
Chaîne ganglionnaire iliaque externe pré veineuse Chaîne ganglionnaire iliaque externe sous veineuse +++ (dont le nœud de Leveuf et Godard)

13 Les repères anatomiques
Ligament rond Artère ombilicale Uretère pelvien Artère et veine iliaques Nerf obturateur

14 Étapes principales Repérage de l’artère ombilicale Ouverture du péritoine latéral Repérage du trajet de l’uretère pelvien Ouverture de la fosse para vésicale Lymphadénectomie

15 Repérage de l’artère ombilicale
Palpation et traction vers le bas et en dedans à travers le péritoine à l’aide d’une pince atraumatique

16 Incision péritonéale Incision réalisée entre le pédicule lombo-ovarien et les vaisseaux iliaques externes de la fosse para colique droite jusqu’au ligament rond (+/- sectionné) Poursuite jusqu’à l’artère ombilicale

17 Repérage de l’uretère Traction de l’annexe en dedans à l’aide d’une pince atraumatique. Recherche de l’uretère sur la face interne du péritoine Ouverture de la fosse para rectale

18 Ouverture fosse paravésicale
Dissection de l’artère ombilicale, puis traction en dedans Ouverture de l’espace para vésical par simple traction divergente. Plan exsangue Poursuite jusqu’à la paroie pelvienne latéro vésicale (symphyse)

19 Lymphadénectomie groupe externe
Dissection des vaisseaux iliaques externes (ouverture de la gaine jusqu’à la bifurcation iliaque) Dissection de la chaîne ganglionnaire externe par traction Dissection de la veine iliaque externe

20 Lymphadénectomie groupe sous veineux
Poursuite de la dissection de la face interne de la veine jusqu’à la paroi pelvienne (libération face supérieure de la chaîne) Repérage du nerf obturateur (limite profonde) Dissection du nerf sur toute sa longueur

21 Lymphadénectomie groupe sous veineux
Traction du paquet vers l’arrière, libération des attaches antérieures Mobilisation de la chaîne en dedans pour exposer les attaches postérieures jusqu’à la bifurcation

22 Anatomie après curage

23 Complications per opératoires sont rares (intérêt de créer l’espace…)
Complications, Pièges Complications per opératoires sont rares (intérêt de créer l’espace…) Situations difficiles Après RCC Envahissement massif Pièges Épigastrique Veine obturatrice Descendre sous le nerf obt.

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