Session 13. Résistance aux antimicrobiens

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1 Session 13. Résistance aux antimicrobiens
Les comités pharmaceutiques et thérapeutiques Session 13. Résistance aux antimicrobiens

2 Résistance aux antimicrobiens
La menace de la résistance aux antimicrobiens Résistance aux antimicrobiens VIH/SIDA IRA (pneumocoques) Diarrhée (Shigella) Tuberculose multi-résistante SARM, SARV, ERV, et autres infections nosocomiales Grippe aviaire Tuberculose ultra-résistante Paludisme multi-résistant SARM commu-nautaire Gonococcie multi-résistante

3 Objectifs Comprendre la situation mondiale de la résistance aux antimicrobiens Décrire le rôle du comité pharmaceutique et thérapeutique (CPT) dans la lutte contre la résistance aux antimicrobiens Commenter les stratégies à facettes multiples utilisées pour contenir la résistance aux antimicrobiens

4 Points principaux Introduction
Situation mondiale et impact de la résistance aux antimicrobiens Causes de la résistance aux antimicrobiens Rôle du CPT dans la lutte contre la résistance aux antimicrobiens Activité Résumé

5 Introduction Les antimicrobiens ont largement contribué à la baisse de la morbidité et de la mortalité dues aux maladies infectieuses et parasitaires Ces résultats sont toutefois de plus en plus compromis par le problème, en augmentation rapide, de la résistance à ces médicaments Bien utilisés, les CPT peuvent constituer un mécanisme puissant pour améliorer la gestion des antimicrobiens et contenir la résistance, notamment en milieu hospitalier

6 Situation mondiale de la résistance aux antimicrobiens (1)
Les agents pathogènes qui provoquent la tuberculose, le paludisme, les infections sexuellement transmissibles, la fièvre typhoïde, la dysenterie bactérienne et la pneumonie sont maintenant résistants ou multirésistants. Jusqu’à 17% des cas de tuberculose sont multirésistants. Et, de plus en plus, la tuberculose ultrarésistante s’observe dans le monde entier. Dans 81 des 92 pays où le paludisme est présent, la chloroquine n’est plus efficace. Source: OMS Country Data 2000–03, Containing Antimicrobial Resistance, Policy Perspectives on Medicine, Nov 20. Genève: OMS.

7 Situation mondiale de la résistance aux antimicrobiens (2)
Salmonella typhi La multirésistance a fait son apparition en tant que problème de santé publique en Asie. Shigella La résistance à l’ampicilline, à la tétracycline, au cotrimoxazole et au chloramphénicol est répandue en Afrique. Dans certaines parties d’Asie, on a trouvé jusqu’à 90% de résistance à l’ampicilline et au cotrimoxazole. On observe l’émergence d’une résistance aux fluoroquinolones, la seule option de traitement restante. Vibrio cholerae Jusqu’à 90% des isolements sont résistants à au moins un antibiotique. Sources: Okeke, I.N., et al Antimicrobial Resistance in Developing Countries. Part I: Recent Trends and Current Status. Lancet Infectious Diseases 5(8):481–93. OMS Country Data 2000–03.

8 Situation mondiale de la résistance aux antimicrobiens (3)
Streptococcus pneumoniae La résistance à la pénicilline et à l’érythromycine est un problème émergent dans les pneumonies communautaires en Asie, au Mexique, en Argentine, au Brésil, au Kenya et en Ouganda. La multirésistance (pénicilline + deux autres classes) en Afrique est de 25%; en Extrême-Orient, de 63%; au Moyen-Orient, de 18%; en Amérique latine, de 20%; en Europe orientale, de 12%; en Europe de l’Ouest, de 18%; aux Etats-Unis d’Amérique, de 26%. Source: Okeke, I.N., et al Antimicrobial Resistance in Developing Countries. Part I: Recent Trends and Current Status. Lancet Infectious Diseases 5(8):481–93.

9 Situation mondiale de la résistance aux antimicrobiens (4): Lorsqu’il n’y a plus d’options: exemple de N. gonorrhoeae L’extension de la résistance à la pénicilline et à la tétracycline a obligé à les remplacer par un médicament de première intention plus coûteux. La résistance à la pénicilline va de 9 à 90% en Asie et dépasse 35% en Afrique subsaharienne et dans les Caraïbes Les médicaments de remplacement se sont mis également à présenter des problèmes de résistance. Une résistance à l’azithromycine a été trouvée dans 16 à 72% des isolements dans les Caraïbes et en Amérique du Sud et la résistance aux quinolones est couramment rapportée en Asie et en Afrique. La seule option restante pourrait être une céphalosporine de troisième génération très coûteuse. Source: Okeke, I.N., et al Antimicrobial Resistance in Developing Countries. Part I: Recent Trends and Current Status. Lancet Infectious Diseases 5(8):481–93.

10 La résistance aux antimicrobiens dans les hôpitaux
Jusqu’à 10% des patients hospitalisés contractent des infections nosocomiales. L’hôpital représente une source importante d’infections résistantes aux médicaments. Parmi les agents pathogènes hospitaliers figurent: SARM, Enterococcus faecium, E. faecalis, E. coli, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter spp., Citrobacter spp., Pseudomonas aeruginosa, et Acinetobacter calcoaceticus.

11 Infections nosocomiales et résistance aux antimicrobiens
La transmission nosocomiale de micro-organismes multirésistants impliqués dans des infections communautaires courantes concerne le pneumocoque, Mycobacterium tuberculosis, Salmonella, Shigella. Les infections nosocomiales sont parmi les causes de décès les plus répandues dans les pays en développement. Le transfert horizontal de gènes résistants d’une souche à l’autre peut également aggraver le risque d’infections nosocomiales résistantes. Source: Okeke I. N.. et al Antimicrobial Resistance in Developing Countries. Part I: Recent Trends and Current Status. Lancet Infectious Diseases 5(8):481–93.

12 Impact de la résistance aux antimicrobiens
Les conséquences pour l’individu et pour la santé publique sont énormes: Augmentation de la morbidité et de la mortalité Allongement de la période d’infectiosité, d’où un risque accru de transmettre l’agent pathogène résistant à d’autres personnes Augmentation des coûts directs (durée plus longue du séjour à l’hôpital, utilisation de médicaments de deuxième ou de troisième intention plus coûteux) Coûts indirects (p. ex. arrêt de travail plus long)

13 Impact de la résistance aux antimicrobiens: exemple de la tuberculose multirésistante
Augmentation de la morbidité et de la mortalité Traitement 300 fois plus cher Traitement standard = 20 dollars US (USD) Traitement de la tuberculose multirésistante = USD 6000 Traitement beaucoup plus long Taux de guérison beaucoup plus faible, même dans les meilleurs centres Infectiosité prolongée avec transmission de l’agent pathogène résistant aux autres membres de la communauté (impact sur la santé publique)

14 Impact de la résistance aux antimicrobiens: exemple de la tuberculose ultrarésistante
Les cas de tuberculose ultrarésistante – résistante à trois des six classes de médicaments de deuxième intention – ont un fort taux de mortalité et sont en augmentation. En Afrique du Sud, une souche de tuberculose ultrarésistante a tué, en 2006, 52 personnes sur 53 cas identifiés, suscitant une vaste inquiétude dans le milieu de la santé publique. Source: Singh, J.A., R. Upshur, and N. Padayatchi XDR-TB in South Africa: No Time for Denial or Complacency. Public Library of Science Medicine 4(1):e50.

15 Durée médiane du séjour à l’hôpital (jours) Coût total médian (USD)
Impact de la résistance aux antimicrobiens: conséquences financières des infections nosocomiales à SARM Les infections sanguines primaires d’origine nosocomiale dues à Staphylococcus aureus résistant à la méticilline triplent presque le coût et prolongent le séjour à l’hôpital par comparaison avec les infections à S. aureus sensibles à la méticilline. Agent pathogène Durée médiane du séjour à l’hôpital (jours) Coût total médian (USD) Staphylococcus aureus sensible à la méticilline 4 9 661 Staphylococcus aureus résistant à la méticilline 12 27 083 Source: Abramson, M.A., and D.J. Sexton Nosocomial Methicillin-Resistant and Methicillin-Susceptible Staphylococcus aureus Primary Bacteremia: At What Costs? Infection Control and Hospital Epidemiology 1999; 20(6): 408–11.

16 Coût du traitement chez l’adulte (USD)
Impact de la résistance aux antimicrobiens: conséquences financières du passage à un traitement à base d’artémisinine contre le paludisme En raison de l’échec des traitements par la chloroquine ou la sulfadoxine-pyriméthamine, la plupart des pays d’Afrique touchés par le paludisme sont passés à un traitement combiné à base d’artémisinine, avec des conséquences financières importantes. Médicament Coût du traitement chez l’adulte (USD) Artéméther-luméfantrine (Coartem®) 2,4 Chloroquine 0,13 Sulfadoxine-pyriméthamine 0,14 Source: Omari, A.A., C. Gamble, and P. Garner Artemether-Lumefantrine for Uncomplicated Malaria: A Systematic Review. Tropical Medicine and International Health 9(2):192–99.

17 Causes de la résistance aux antimicrobiens (1)
Utilisation excessive et inappropriée des antimicrobiens Prescription inappropriée Absence d’observance du traitement prescrit Demande du patient Incitations financières Absence de réglementation de la disponibilité des antimicrobiens Médicaments de mauvaise qualité

18 Causes de la résistance aux antimicrobiens (2)
Insuffisance de la lutte contre les infections dans les hôpitaux Systèmes de santé publique inadaptés pour la gestion des antimicrobiens Connaissances insuffisantes chez les prescripteurs et les utilisateurs Publicité et influence des laboratoires pharmaceutiques

19 L’utilisation inappropriée, cause majeure de la résistance aux antimicrobiens
Les antimicrobiens sont parmi les médicaments les plus largement et les plus mal utilisés Dans 20–50% des cas, l’utilisation chez l’homme est INUTILE Dans 40–80% des cas, l’utilisation chez l’animal est d’un INTÉRÊT DOUTEUX Source: Wise, R. et al Antimicrobial Resistance Is a Major Threat to Public Health. British Medical Journal 317:609–10.

20 Les raisons de la prescription irrationnelle
Lacunes de la formation Incertitude du diagnostic Formulaires et directives thérapeutiques standard non disponibles ou non utilisés Crainte d’un résultat insuffisant chez le patient et besoin de se rassurer Crainte des réclamations Prescripteurs-dispensateurs financièrement incités à vendre davantage de médicaments Analyses microbiologiques non disponibles ou non utilisées Demande de la part du patient Incitations financières liées à la vente de médicaments Influence des laboratoires pharmaceutiques

21 Stratégies mondiales de lutte contre la résistance aux antimicrobiens

22 Approches principales de la lutte contre la résistance aux antimicrobiens
Développer de nouveaux antimicrobiens – ce n’est plus une option valable car très peu de nouveaux agents sont en cours de développement Préserver l’efficacité des antimicrobiens existants – c’est la stratégie clé Usage rationnel des médicaments Stratégies de lutte contre les infections

23 Le CPT, un organisme clé à l’hôpital
Pour aider à préserver l’efficacité des antimicrobiens existants

24 Comment les CPT peuvent aider à préserver l’efficacité des antimicrobiens existants (1)
Mise à jour et gestion d’une liste d’antimicrobiens pour le formulaire Elaboration de politiques concernant les acquisitions et la qualité des antimicrobiens Elaboration et mise à jour de directives et de protocoles pour les antibiotiques Elaboration de politiques concernant les antimicrobiens (par exemple antimicrobiens de réserve, niveaux de prescription, ordres stop automatiques, bons de commande pour antimicrobiens) afin d’améliorer le respect des directives et des protocoles Evaluation de l’utilisation des antimicrobiens selon des critères de pertinence préétablis et application de mesures correctrices

25 Comment les CPT peuvent aider à préserver l’efficacité des antimicrobiens existants (2)
Mise en place d’une formation avant emploi et en cours d’emploi sur l’usage rationnel des antimicrobiens et la résistance aux antimicrobiens Contribution à la collecte et à la gestion des données de la surveillance des antimicrobiens et des informations sur la résistance en vue d’une action coordonnée avec le comité de lutte contre les infections Education des patients sur l’utilisation des antimicrobiens, y compris leur utilisation inappropriée, et pour encourager l’observance du traitement Appui aux activités de pharmacovigilance portant sur les antimicrobiens

26 Politiques d’utilisation des antimicrobiens: classification
Antimicrobiens de première intention (utilisation non restreinte) Utilisés par tous les prescripteurs sans approbation préalable par un prescripteur de rang supérieur Antimicrobiens sans danger, efficaces et d’un prix raisonnable Utilisation restreinte Pour les affections plus graves, dans certaines conditions Antimicrobiens plus récents de moins bonne innocuité et plus chers Les conditions d’utilisation pourraient être: Infections spécifiques connues pour être sensibles à l’antimicrobien en question après culture et antibiogramme Traitement empirique de suspicions d’infections pouvant engager le pronostic vital, en attendant les résultats de la culture et de l’antibiogramme Contre-signature par un médecin chef approuvé par le CPT Antimicrobiens de réserve (utilisation très restreinte) Pour les infections engageant le pronostic vital connues pour être résistantes aux autres antimicrobiens Approbation nécessaire par le CPT ou le microbiologiste

27 Surveillance des profils de sensibilité aux antimicrobiens
La surveillance est un élément essentiel de la lutte contre la résistance aux antimicrobiens, car le personnel ne prendra ce problème au sérieux que lorsqu’il verra les données réelles Utiliser les données Pour les soins aux patients Pour information dans le cadre du processus du formulaire, mais seulement si les données ont été recueillies selon des méthodes appropriées Méthodes de collecte des données pour utilisation dans le cadre du processus du formulaire Analyser séparément les isolements provenant d’infections communautaires et ceux provenant d’infections nosocomiales Exclure les isolements réalisés en plusieurs exemplaires chez un même patient Assurance de qualité concernant le laboratoire Des données inexactes ou de mauvaise qualité sont pires que pas de données du tout Des procédures d’assurance interne et externe de la qualité sont nécessaires pour le laboratoire

28 Le CPT peut créer un sous-comité des antimicrobiens chargé de diverses tâches
Elaborer des politiques concernant l’utilisation des antimicrobiens et les faire approuver par le CPT et par le personnel médical Participer à l’évaluation et à la sélection des antimicrobiens pour la liste du formulaire et les directives Organiser des programmes d’éducation à l’intention des prescripteurs et des patients Surveiller l’utilisation des antimicrobiens et les profils de résistance Traiter de toutes autres questions relatives aux antimicrobiens

29 Création d’un sous-comité des antimicrobiens au sein du CPT: l’expérience du Kenya, 2006
Des attributions et un cadre d’activités sont définis pour le sous-comité Sous-comité pluridisciplinaire Pharmacien clinique Microbiologiste Infirmier Médecin Pharmacien chef Avec l’aimable autorisation de: Sital Shah, Chief Pharmacist, Aga Khan University Hospital, Nairobi, Kenya. Ancienne participante au cours international de formation de formateurs pour les CPT, Malaisie, 2005.

30 Fonctionnalité d’un sous-comité des antimicrobiens: l’expérience du Kenya (1)
Un bon de commande pour antibiotiques a fait l’objet d’un essai pilote dans une unité de soins intensifs (voir exemple dans le Guide du participant) Le bon de commande s’est d’abord heurté à une forte résistance et il était peu utilisé Des réunions d’information et de consensus ont été organisées pour le personnel de l’hôpital et les médecins du secteur privé

31 Fonctionnalité d’un sous-comité des antimicrobiens: l’expérience du Kenya (2)
Le CPT a présenté un rapport sur l’utilisation des antibiotiques avec des indicateurs simples et des données microbiologiques La description et l’objet du bon de commande pour antibiotiques ont été présentés lors de la réunion de consensus Cette réunion a permis une discussion sur les antibiotiques à limiter et sur la façon de réaliser un audit des pratiques Le bon de commande pour antibiotiques est maintenant utilisé. Les résultats préliminaires montrent une baisse de l’utilisation des antimicrobiens coûteux à large spectre

32 Le succès des bons de commande d’antibiotiques: l’exemple de la Thaïlande (1)
Trois antimicrobiens coûteux à large spectre ont été limités: imipénem, vancomycine, et ciprofloxacine injectable Les pharmaciens exigent un bon de commande complètement rempli avant de dispenser les médicaments Le bon de commande pour antibiotiques sert de guide aux médecins pour donner des informations claires sur le diagnostic clinique et étiologique et sur les profils de résistance supposés des agents pathogènes Source: Sirinavin, S. P., et al Effect of Antibiotic Order Form Guiding Rational Use of Expensive Drugs on Cost Containment. Southeast Asian Journal of Tropical Medicine and Public Health 29:636–42.

33 Le succès des bons de commande d’antibiotiques: l’exemple de la Thaïlande (2)
Les indications des médicaments à prescription restreinte figurent également sur le bon de commande Les bons de commande sont examinés chaque jour par le sous- comité des antimicrobiens. Les résultats en sont communiqués aux prescripteurs par des spécialistes des maladies infectieuses et parasitaires au moins deux fois par semaine En trois ans, des économies importantes (30%) ont été réalisées par l’hôpital Le soutien de l’administration de l’hôpital au plus haut niveau est nécessaire

34 Exemple de politique de passage des antibiotiques IV à la voie orale: l’expérience du Royaume-Uni (1) Problème: Utilisation excessive d’antimicrobiens coûteux à large spectre Intervention: La pharmacie conduit la mise en oeuvre de directives internes. Des critères de traitement par voie IV et de passage à la voie orale sont établis Contexte: Pas de spécialiste des maladies infectieuses et parasitaires; pas de stratégie de restriction de certains antimicrobiens Source: McLaughlin, C.M., et al Pharmacy-Implemented Guidelines on Switching from Intravenous to Oral Antibiotics: An Intervention Study. Quarterly Journal of Medicine 98:745–52.

35 L’expérience du Royaume-Uni (2)
Directives internes pour le traitement IV et le passage à la voie orale Réunion de consensus Contexte, justification, objectifs Reconnaissance des paramètres de sepsis Indications du traitement IV Culture d’un échantillon de sang si nécessaire Diffusion des directives pour le passage de la voie IV à la voie orale Directives affichées dans le bureau du médecin et dans le service de soins infirmiers Formation continue Dialogue et information mutuelle pharmacien-prescripteur

36 L’expérience du Royaume-Uni (3)
Le passage de la voie IV à la voie orale était approprié dans 90% des cas chez un groupe de patients, avec directives et retour d’information communiqués par le pharmacien (contre 17% dans un groupe sans intervention) Le contact journalier avec les prescripteurs et le personnel infirmier renforçait l’adhésion aux directives Cette initiative était positive pour le personnel infirmier, dont la charge de travail inutile s’est trouvée réduite Les prescripteurs n’avaient pas l’impression d’être “commandés”

37 Le CPT peut collaborer avec d’autres services pour créer une synergie dans l’action
Avec le comité de lutte contre les infections, pour réduire la propagation des agents pathogènes résistants CPT Avec la pharmacie, pour améliorer les Acquisitions et la qualité des antimicrobiens Avec le département de microbiologie, pour collecter et gérer les informations Sur les agents pathogènes et les profils de résistance Avec différents départements, pour la formation des étudiants, médecins, pharmaciens, infirmiers et patients Avec la direction de l’hôpital, pour élaborer et mettre en œuvre des politiques d’utilisation des antibiotiques

38 Activité Chaque groupe identifiera les problèmes connus d’utilisation des antibiotiques dans les hôpitaux de ses membres et choisira un problème prioritaire. Quelle stratégie utiliserez-vous pour résoudre le problème d’utilisation des antibiotiques ? Comment utiliserez-vous le CPT (s’il existe) pour conduire ou soutenir le processus ? Comment surveillerez-vous l’application de votre stratégie ? Quels pourraient être les obstacles potentiels à la mise en œuvre de votre stratégie ?

39 Résumé (1) Les antibiotiques sont les médicaments les plus largement et les plus mal utilisés, et ils contribuent au grave problème mondial, en augmentation, de la perte d’efficacité due à la résistance – l’utilisation inappropriée est le principal moteur de la résistance aux antimicrobiens Les CPT jouent un rôle important pour préserver l’efficacité des antimicrobiens actuels et contenir le développement et la propagation de la résistance

40 Résumé (2) Stratégies clés
Mise à jour et gestion d’une liste d’antimicrobiens pour le formulaire Elaboration de politiques concernant les acquisitions et la qualité des antimicrobiens Elaboration et mise à jour de directives et de protocoles pour les antibiotiques Elaboration de politiques en matière d’antimicrobiens (par exemple antimicrobiens de réserve, niveaux de prescription, ordres stop automatiques, bons de commande pour antimicrobiens) pour améliorer le respect des directives et des protocoles Evaluation de l’utilisation des antimicrobiens selon des critères de pertinence préétablis et application de mesures correctrices

41 Résumé (3) Stratégies clés (suite)
Mise en place d’une formation avant emploi et en cours d’emploi sur l’usage rationnel des antimicrobiens et la résistance aux antimicrobiens Contribution à la collecte et à la gestion des données de la surveillance des antimicrobiens et des informations sur la résistance en vue d’une action coordonnée avec le comité de lutte contre les infections Education des patients sur l’utilisation des antimicrobiens, y compris leur utilisation inappropriée, et pour encourager l’observance du traitement Appui aux activités de pharmacovigilance portant sur les antimicrobiens

42 Résumé (4) Les CPT doivent collaborer avec d’autres services pour créer une synergie dans l’action.