Traumatologie Thoracique

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1 Traumatologie Thoracique
Dr. Daniel POP Service de Chirurgie Thoracique Pr. J. Mouroux

2 Généralités 8,8% décès en France 3ème cause de mortalité
1er cause de mortalité < 35 ans 33% atteinte thoracique Mortalité imputable - 25% Facteurs de risque Décompensation cardio-respiratoire Age

3 Historique La bataille de Troie: traité de traumatisme (92%)
Alexandre le Grand 1897 – suture plaie ventricule dt. 1° Guerre Mondiale « thoracotomie » 2° Guerre Mondiale « thoracocenthèse » °80 – TRAUMA CENTER

4 Historique Traumatisme Thoracique Ouvert R. Reagan Traumatisme
Thoracique Fermé Lady Diana

5 Prise en Charge Période Initiale Période Secondaire Évaluer la gravité
Réaliser le bilan lésionnel Réaliser les premières mesures thérapeutiques Période Secondaire Différencier les différentes atteintes Réaliser le traitement spécifique

6 Radiographie Thoracique
Face

7 Radiographie Thoracique
Profil

8 Tomodensitométrie Thoracique
Fenêtre Parenchymateuse

9 Tomodensitométrie Thoracique
Fenêtre Médiastinale Avec/Sans injection de produit de contrast

10 Tomodensitométrie Thoracique

11 Tomodensitométrie Thoracique

12 Tomodensitométrie Thoracique

13 Tomodensitométrie Thoracique

14 Tomodensitométrie Thoracique
Reconstruction

15 TDM Thoracique

16 TDM Thoracique

17 Traumatisme Thoracique Ouvert Les Plaies Thoracique

18 Généralités 5-15% traumatisme thoracique Jeune âge Mortalité 10-30%
Agents Agresseurs Les effets POURQUOI ? Guerre//////Crime/Passion/Suicide NICE !!!!!

19 Armes Blanches La pointe La lame Types Armée (baïonnette)
Pays Pauvres (machette, flèche) Criminalité (couteau pliant) État Passionnel Suicide

20 Armes Blanches Arme Blanche J0 Arme Blanche J30

21 Les Projectiles Les éclats Interactions Les balles Primaires
Secondaires Les balles Interactions Les Cavités Les Orifices Cavité Permanente Cavité Temporaire

22 Les Projectiles Balle J0 Balle J90

23 Que Faire? « Scoop and Run » Mécanisme lésionnel
Malade instable – Bloc Malade stable – Bilan Mécanisme lésionnel Examen de la plaie Détresse vitale

24 Types de Plaies La zone de pénétration Les plaies cardio-péricardiques
Les plaies pleuro-pulmonaires Les plaies thoraco-abdominales Les plaies cervico-thoraciques

25 Aire Cardiaque Clavicules Xiphoïde

26 NE JAMAIS RETIRER L'ARME
Aire Cardiaque Toute plaie de l’aire cardiaque est à priori une plaie du cœur ou des TSAO 60% plaies cette aire plaie cardiaque 85% plaies cardiaque plaies cette aire NE JAMAIS RETIRER L'ARME

27 Plaies Cardiaques 80% décès Tableau Clinique Radiographie thoracique
Hémorragie Tamponnade Radiographie thoracique ECG Ponction péricardique ?

28 Traitement Chirurgical
Thoracotomie Antérieure / Sternotomie Double Aspiration Pas de CEC en urgence Ouverture péricardique Hémostase à l’index

29 Traitement Chirurgical
Sonde de Fowley Cardioraphie Points en U avec Pledget Plaque de teflon Péricarde !!! Coronaires au moindre doute coronaro. post opératoire.

30 Traitement Chirurgical
Péricarde Ouverture !!!! Nv. Phréniques Fermeture jamais étanche: Tamponnade Luxation cardiaque Drainage systématique

31 Poumon Parenchyme Hile Embolie Gazeuse Hémothorax Pneumothorax
Emphysème sc

32 Traitement Drainage: 75-80% Économie Parenchyme Tractotomie
> 1500ml > ml/h  2-4h Économie Parenchyme Tractotomie Suture élective Colle biologique ? Thoracotomie D’Hémostase

33 Plaies Trachéo-Bronchiques
Recherche lésions associés: vaisseaux/œsophage Tableau clinique Épanchement gazeux Hémoptysie Contamination Endoscopie Traitement chirurgical Bref délai Voie d’abord Fil résorbable Lambeau musculaire Nv. Récurrents Trachéotomie de protection

34 Diaphragme Diagnostic difficile Réparation Complications  4ème espace
Vidéo-chirurgie Complications Aggravation

35 Mr. Chance

36 Traumatisme Thoracique Fermé

37 Généralités 85-95% traumatisme thoracique Jeune âge AVP 45-85%
Poly trauma Prise en charge multidisciplinaire Mortalité 20-30% Mécanismes NICE!!!

38 Généralités Mécanismes Choc direct: AVP/Chute Compression
Blast / Explosion

39 Choc Direct AVP / Chute Direct – déplacement de la paroi Décélération
Indirect – déplacement des organes

40 Choc Direct Vitesse < 20km/h > 50km/h Décélération

41 Choc Direct Fracture Sternum/Clavicule Luxation

42 Généralités Compression Blast Masse / Taille Écrasement Asphyxie
Onde de choc - Surpression Projectiles Projection

43 Prise en Charge Initiale
Sur le terrain – Facteur Temps Scoop and Run Réanimation pré-hospitalière Période Initiale Évaluer la gravité Réaliser le bilan lésionnel Réaliser les premières mesures thérapeutiques

44 Prise en charge Gravité Mesures Thérapeutiques Détresse respiratoire
Détresse cardio-circulatoire Mesures Thérapeutiques Intubation oro-trachéale Drainage pleural Voies veineuses Massage cardiaque externe – « dans le camion »

45 Examen Initial Détresse Respiratoire
État de la conscience: agitation/coma Cyanose (!!!Anémie/Vasoconstriction réflexe) Rythme respiratoire: tachy/bradypnée/pause/gasp Épuisement: tirage/paradoxale-balencement Encombrement: hémoptysie/wheesing/cornage

46 Examen Initial Détresse cardio-circulatoire État de la conscience
Pâleur / Recoloration cutané Turgescence jugulaires Rythme cardiaque: tachy/bradycardie Pouls (TSAo): faible / paradoxale (aux 4 membres) Pression artérielle

47 Examen Clinique

48

49 Prise en charge Accueil à l’hôpital Malade stable Imagerie
Scope Ventilation Cathéter artériel + vérification voies veineuses Bilan biologique Malade instable « Thoracotomie de ressuscitation » en salle d’urgence Imagerie Radiographie thoracique Radiographie du bassin Échographie abdominale TDM (corps entier)

50 Radiographie Thoracique
La paroi: squelette/coupoles diaphragmatiques La plèvre: hémothorax / pneumothorax Le poumon: opacité/contusion/atélectasie Le médiastin: Attiré: atélectasie Refoulé: épanchement Élargie: TSAo Pneumo-médiastin ECG Bilan Sanguin Groupe Sanguin Fibroscopie ?

51 Traitement Médical – Principes
Assurer l’oxygénation Lutter contre l’encombrement Restaurer la volémie Lutter contre la douleur Assurer la ré-expansion pulmonaire  Assurer une hématose correcte  Maintenir une hémodynamique satisfaisante

52 Thoracotomie d’Urgence
Choc hémorragique incontrôlable Drainage thoracique > 1,5l à la pose > 150cc/h Fuite aérienne majeure (contrôle endoscopie) Hemi-Clamshell Clamshell

53

54 Traumatisme du Cœur Lésions du Myocarde Lésions du Péricarde
Lésions des Valves Lésions des Coronaires

55 Traumatismes du Myocarde
Contusions 70% Cicatrisation Diagnostic ECG Enzymes EchoTO Surveillance Anévrisme

56 Traumatismes du Myocarde
Ruptures  décès  hémopéricarde Septum IV  +/- bien toléré Valves Aortique Mitrale !!! Tricuspide Échographie Coronaires

57 Traumatismes du Péricarde
Hémopéricarde  rapidité de constitution Mécanismes Tamponnade Hyperpression veineuse Hypotension Bruits du cœur Pouls paradoxal

58 Lésions Péricardiques
Échographie Drainage à l’aiguille  geste de sauvetage

59 Traitement Drainage / Fenêtre

60 Ruptures Péricardiques
Rare, choc violent, surtout gauche Désamorçage / strangulation Diagnostic Variations hémodynamiques  changement position Rx: hémopéricarde/clarté droite TDM Vidéo- thoracoscopie Décès brutal  mobilisation

61 Traumatismes Vasculaires
AORTE Grave – Traumatisme Haute Energie 80% décès immédiat Diagnostic Lésions chroniques Troncs Supra-Aortiques Hémomédiastin

62 Aorte – Rupture Isthmique

63 Aorte – Rupture Isthmique
Élargissement médiastin Bouton aortique effacé Déviation trachée Déviation SNG Para trachéal dt Fenêtre Ao-P Hémothorax Gche!!! Fractures 1-2 côtes+clavicule

64 Aorte – Rupture Isthmique
Mécanisme

65 Aorte – Rupture Isthmique

66 Aorte – Rupture Isthmique

67 Traumatismes Pleuraux
Présence des fluides entre les plèvres Pneumothorax Hémothorax Chylothorax Complications à distance

68 Pneumothorax Fréquent: 40% Mécanismes Danger Drainage
Pneumothorax suffocant Pneumothorax ouvert (plaie soufflante) Drainage

69 Pneumothorax Suffocant

70 Pneumothorax Soufflant

71 Traitement

72 Hémothorax Visible > 200ml Sources multiples Drainage Chirurgie
> 150 ml/h

73 Hémothorax Compressif

74 Traitement

75 Empyème Ensemencement direct Colonisation!!!
Complication septique grave Chirurgie

76 Chylothorax Canal thoracique / branche
Le côté de l’épanchement  le niveau Diagnostic  ponction / drainage Lymphographie/Lympho-scanner

77 Canal Thoracique Collecteur de la Lymphe Chyle (%plasma)
Lipides 70% Protéines 50% (Globuline) Sucre / Ions – similaire Facteurs Coagulations 25% Lymphocytes Vitamines, Enzymes, etc. Traitement !!! Médical: TG chaîne moyenne Chirurgical

78 Traumatisme de l’œsophage
Perforation Rare Iatrogène Caustique

79 Diagnostic Cervical Thoracique  Médiastinite Abdominal  Péritonite
Opacification Endoscopie Digestive Endoscopie Bronchique

80 Traitement Réparation Voie d’abord Conservation de l’œsophage +++
Caustique  œsophagectomie totale!!! Antibiothérapie Alimentation

81 Lésions Trachéo-Bronchiques
Rare  trauma hyper violent Mécanismes Compression Pression  glotte fermé Décélération sur 2 points fixe: larynx+carène Fracture / déchirure péri-carénaire Iatrogène

82 Diagnostic Pneumothorax uni/bilatéral Pneumomédiastin Emphysème sc
Hémoptysie Syndrome obstruction bronchique Endoscopie !!!  intubation Endoscopie virtuelle

83 Emphysème S.C. TDM

84 Traitement Médical: déchirure membraneuse Chirurgie
Voie d’Abord: Cervicotomie Thoracotomie dte Thoracotomie homolatérale: distal Ventilation dans le champ Lambeau musculaire de protection Récupération fonctionnelle Sténoses

85 Traumatisme du Poumon Dilacération

86 Contusion Pulmonaire 30-70% 6èmeh – 2semaines Rupture Hémorragie
alvéolo – capillaire Hémorragie interstitielle+capillaire Effet shunt Hémoptysie !!! Risque infection

87 Traumatisme du poumon Atélectasie Obstruction Hématome

88 Les Lésions Pariétales
Les côtes Fractures rarement unique Souvent 3ème – 9ème 1-2 côtes + Clavicule Choc Violent TSAo + membre supérieur 11-12 côtes - abdominales Douleur +++ Fractures

89 Le Volet Définition  Hublot Variantes Postérieur Latéral Antérieur
Thorax mou

90 Le Volet Accroché Impacté Mobile Non-déplacé/engrené Déplacement !!!
Compression Mobile Respiration paradoxale

91 Le Volet « La respiration paradoxale » Volet

92 Le Volet Conséquences physiopathologiques
Impression optique  amplitude Désorganisation/diminution de la cinétique Douleur +++ Encombrement bronchique Lésions sous-jacentes

93 Sternum Contusion Myocarde ECG + Enzymes! TDM

94 Évolution Formation de cal  10 – 15 jours Synostoses intercostales
Volet mobile  enfoncement progressif Consolidation 20 – 40 jours Pseudarthrose exceptionnelle Qualité consolidation  Fonction respiratoire

95 Traitement Objectifs  combattre:
La Douleur  Analgésie L’Encombrement  Kinésithérapie !! – Douleur – Encombrement – Infection – !! Ventilation assisté Trt. Lésions sous-jacentes Trt. Lésions extra-thoraciques Thorax mou

96 Traitement Chirurgical
Ostéosynthèse « De passage » - thoracotomie pour lésions intra-thoraciques « Volets instables » - déséquilibre respiratoire « Traction » – volets antérieures – faciliter le sevrage respiratoire

97 Ostéosynthèse A l’ancienne

98 Ostéosynthèse Agrafes + Attèles de Borelly

99 Ostéosynthèse Agrafes de Judet

100 Ostéosynthèse Agrafes de Judet

101 Ostéosynthèse Étrier de Vanderpoeten - Sternum

102 La Rupture Diaphragmatique
Rare 1% Gauche 75% Thoraco-Abdominal Conséquences Ouverte Hernie Compression

103 Diagnostic Urgence: Tableau Clinique Radiologie
Laparotomie/Thoracotomie Tableau Clinique Dyspnée/Bruits/Paradoxale gauche Radiologie Image hydro-aérique/poumon/médiastin Sonde naso-gastrique/TOGD TDM: inventaire Aucun examen  visualiser la brèche

104 Diagnostic tardif Signes abdominaux Signes thoraciques
!!!Étranglement/Perforation Dg. ATCD TOGD TDM

105 La Rupture Diaphragmatique

106 Traitement Chirurgical
Urgence  Laparotomie A distance  Thoracotomie Suture directe  fil non-résorbable Résultats  récupération fonctionnelle Mortalité  formes compliqués

107 Le Drainage Thoracique

108 Conclusions Complexe, Polytraumatisme
Prise en charge « Multidisciplinaire » Prise en charge « Rapide » Évaluations des Circonstances Mortalité !!!

109 Conclusions NICE!!!: 01/02/1999-31/01/2000 504 Traumatisme Thoracique
80% H; 46 ans 10% TT Ouverts: Arme blanche (65%) Crime!!! 90% TT Fermés: AVP (65%) Chirurgie: 36% TTO / 5% TTF Mortalité: 10% TTO / 8% TTF