1 LES ENJEUX DE LA MODERNISATION DU SECTEUR MUTUALISTE A LHEURE DE L ASSURANCE MALADIE OBLIGATOIRE RENCONTRE MAROCO-FRANCAISE LES 26 ET 27 MARS 2007 A.

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1 1 LES ENJEUX DE LA MODERNISATION DU SECTEUR MUTUALISTE A LHEURE DE L ASSURANCE MALADIE OBLIGATOIRE RENCONTRE MAROCO-FRANCAISE LES 26 ET 27 MARS 2007 A RABAT

2 2 DOCTEUR MARYSE MEDINA DIRECTRICE DE LA MISSION DES RELATIONS EUROPEENNES, INTERNATIONALES ET DE LA COOPERATION LES ENJEUX DE LASSURANCE MALADIE : LE PROJET DENTREPRISE DE LA CNAMTS

3 3 Il assure la couverture obligatoire pour près de 55 millions de bénéficiaires. [sur une population de 63 millions dhabitants] Le financement est assuré par des cotisations sociales en majorité et par des impôts. Le taux de remboursement est proche de 77%. La Caisse Nationale de lAssurance Maladie des Travailleurs salariés (C.N.A.M.T.S.) est la tête dun réseau dorganismes locaux et régionaux répartis sur le territoire national. LE REGIME GENERAL DE LASSURANCE MALADIE

4 LASSURANCE MALADIE EST UN ASSUREUR SOLIDIARE EN SANTE 4

5 5 Assurer tout le monde, sans sélection daucune sorte. Appliquer les mêmes principes pour tous : cotiser en fonction de ses moyens, bénéficier de soins en fonction de ses besoins. Prêter une attention particulière aux publics précaires. Gérer dautant mieux que nous travaillons avec de largent public en situation de monopole. ETRE ASSUREUR SOLIDAIRE, CEST EXERCER DES RESPONSABILITES PARTICULIERES

6 6 Une condition : la pérennité financière. Un impératif : poursuivre la gestion du risque et la maîtrise médicalisée. Une nécessité : améliorer en continu notre efficacité collective. COMMENT PROGRESSER DEMAIN ?

7 Cest limpératif. Nous avons de nombreux moyens. Un outil de la gestion du risque : la maîtrise médicalisée. LA GESTION DU RISQUE ET LA MAITRISE MEDICALISEE 7

8 Recherche de gains de productivité possibles dans le système en faisant évoluer les comportements de prescription et de consommation de soins. Les principes de la maîtrise médicalisée : elle est fondée sur des référentiels médicaux, elle repose sur des objectifs quantifiés, contractualisés et négociés avec les professionnels de santé, elle combine une dynamique et des programmes nationaux et une mise en œuvre locale avec un accompagnement de terrain (délégués de lAssurance Maladie, entretiens confraternels, profils, mémos, Lettre aux médecins,…). LA MAITRISE MEDICALISEE 8

9 9 Cest maîtriser lévolution des dépenses tout en Améliorant létat de santé de la population. Il sagit de : Développer la prévention pour contenir les dépenses. Informer et accompagner les acteurs. Limiter les dépenses inutiles par la maîtrise médicalisée : - le contrôle du périmètre de prise en charge, - le juste recours aux soins, - la justification médicale des prescriptions. Organiser loffre de soins. Piloter le système et le contrôler. MIEUX GERER LE RISQUE : CEST NOTRE CŒUR DE METIER

10 10 LA GESTION DU RISQUE CEST UN PROCESSUS TRANSVERSAL Qui suppose : danalyser et de bien connaître son marché, de concevoir des programmes en fonction des risques, de coordonner les actions avec les différents services concernés (relation client, prévention, informatique, GDR, …), daccompagner les publics visés, dassurer le suivi, le contrôle et les ajustements éventuels.

11 11 LA GESTION DU RISQUE REPOSE SUR UNE APPROCHE A TROIS NIVEAUX 1.Faire connaître la règle aux différents acteurs. 2.Vérifier que la règle est bien respectée : contrôle des paiements, avertissement. 3.Contrôler, voire sanctionner les non respects notoires, les fraudes. Et agir tous ensemble : professionnels de santé, assurés et caisses.

12 12 EX. : GESTION DU RISQUE AFFECTION DE LONGUE DUREE Pourquoi ? Les ALD représentent 12% des assurés et 60% des dépenses. Une forte dynamique de dépenses prises en charges à 100%. Comment ? À court terme, mieux faire connaître la règle du 100% sur ALD et mieux la faire respecter. À moyen terme, élaborer et mettre en œuvre des programmes daccompagnement des pathologies chroniques.

13 13 GESTION DU RISQUE AFFECTION DE LONGUE DUREE (SUITE) Le nouveau protocole, avec : un traitement indiqué et validé, un volet patient, un référentiel de traitement par pathologie (HAS), un guide patient et une fiche pathologie, des mémos et des fiches pratiques pour les médecins, un dispositif de remboursement sous condition médicale, un contrôle des médecins et des assurés.

14 14 LA GESTION DU RISQUE ET LE SERVICE La gestion du risque est le cœur de métier. Elle ne peut fonctionner sur le mode autoritaire. Elle nécessite partenariat, accompagnement et information. La politique de gestion du risque ne chasse pas la politique de service. Le service, au-delà du remboursement, est prioritairement axé sur la gestion du risque : –accompagnement des assurés en maladie chronique, –information sur loffre de soins, –aide à linstallation des professionnels de santé.

15 15 GAGNER EN EFFICIENCE Cest un impératif de gestion publique : pour participer à la réduction des déficits, pour se redéployer sur les missions nouvelles.

16 16 GAGNER EN EFFICIENCE La perception que nos clients ont de nous : sils apprécient très largement le système de soins en France, ils sont pourtant encore nombreux à lestimer mal géré.

17 LE PROJET DENTREPRISE TRADUIT EN TERMES OPERATIONNELS NOTRE AMBITION 17

18 18 LA STRATEGIE DE LASSURANCE MALADIE Deux objectifs à lhorizon 2009 : 1.exercer pleinement notre mission de gestion du risque, maladie et professionnel 2. élargir notre offre de service Un levier clé : accroître notre efficience

19 19 AXE 1 EXERCER PLEINEMENT NOTRE MISSION DE GESTION DU RISQUE

20 Linformation et la prévention Laccompagnement des Professionnels de santé Le périmètre de loffre La planification de loffre Lorganisation de loffre 5 PRIORITES 20

21 1. PREVENTION / INFORMATION LUTTE CONTRE LES INEGALITES 21

22 Accompagner les personnes en maladie chronique (disease management : un programme daccompagnement des patients diabétiques est en cours délaboration) Développer des programmes de prévention avec les médecins traitants Une information des assurés sur le fonctionnement de lAssurance Maladie, loffre de soins (Info-soins se met en place dans toutes les caisses et sera enrichi avec linformation sur les tarifs des actes techniques, mais aussi par des aspects qualitatifs) Des actions spécifiques pour lutter contre la précarité et lexclusion Une information sur le bon usage des médicaments ZOOM SUR PLANS DACTIONS 22

23 2. ACCOMPAGNEMENT DES PROFESSIONNELS DE SANTE ET DEVELOPPEMENT DE LA QUALITE 23

24 Promouvoir ladoption des meilleures pratiques médicales. Favoriser la coordination des prescriptions et des soins entre médecine de ville et hôpital. Renforcer linformation des professionnels de santé sur les conditions dexercice. ZOOM SUR PLANS DACTIONS 24

25 3. DEFINITION DU PERIMETRE DE PRISE EN CHARGE COLLECTIVE ET CONTROLE DE SON RESPECT 25

26 Renforcer le contrôle sur les droits des assurés. Réduire les actes inappropriés et redondants. Exercer un contrôle efficace et rendu public dans un souci de prévention des excès, des abus et des fraudes. ZOOM SUR PLAN DACTION 26

27 4. PARTICIPATION A LA PLANIFICATION DE LOFFRE DE SOINS 27

28 Assurer une meilleure adéquation de loffre à la demande de soins. Développer une plus grande complémentarité de loffre. Favoriser de nouveaux modes dorganisation pour la prise en charge des pathologies lourdes. ZOOM SUR PLANS DACTIONS 28

29 5. AGIR SUR LORGANISATION DE LOFFRE ET LES COMPORTEMENT PAR LA TARIFICATION ET LE NIVEAU DE PRISE EN CHARGE 29

30 Inciter financièrement à la prévention dans le cadre du parcours de soins coordonnés et des réseaux. Développer, à laide de la tarification, les soins les plus efficaces. ZOOM SUR PLANS DACTIONS 30

31 AXE 2 ELARGIR NOTRE OFFRE DE SERVICE : UN PROLONGEMENT DE LA POLITIQUE DE GESTION DU RISQUE 31

32 Mettre en adéquation notre offre de services avec notre stratégie dinformation qui représente un important enjeu visant à : - bien sorienter dans le système de soins, - faire évoluer les pratiques et les comportements. Étendre et diversifier notre offre de service. DE LA GESTION DU RISQUE A LA POLITIQUE DE SERVICE : QUELLE CONSEQUENCE ? 32

33 Consolider nos services actuels - ex. : délais de remboursement, gestion mutations, … Moderniser nos outils : - ex. : Infosoins, les téléservices Segmenter notre offre : - ex. : les parcours clients ELARGIR NOTRE OFFRE DE SERVICE 33

34 3 PROJETS MAJEURS : INFOSOINS LES TELESERVICES LES PARCOURS CLIENTS ELARGIR NOTRE OFFRE DE SERVICE 34

35 Objectif : Renforcer notre offre de service sur un terrain stratégique : linformation en santé Bien mesurer la portée de ce changement : moyen dagir sur les comportements. INFOSOINS 35

36 Objectif : Diversifier nos vecteurs de communication tout en nous modernisant Le développement des téléservices est un enjeu fort : -plus de services pour nos publics, -plus de moyens dagir dans le domaine de la maîtrise, -plus defficience. Un impact important sur nos organisations : -conception du service, -gestion de linformation. LES TELESERVICES 36

37 Objectif : Développer la personnalisation du service 2 notions clés : - lindividualisation du service, - la segmentation de la clientèle. La mise en place de parcours clients - Les projets en préparation (maternité, installation médecin…). LES PARCOURS CLIENTS 37

38 AXE 3 ACCROITRE NOTRE EFFICIENCE, POUR UNE MEILLEURE UTILISATION DES RESSOURCES COLLECTIVES 38

39 LEFFICIENCE COLLECTIVE VISE... à obtenir le meilleur résultat pour le service public en mobilisant les moyens les plus adéquats, à travailler plus efficacement en sappuyant sur la complémentarité des différents acteurs de la branche, En résumé, il sagit de travailler autrement et plus collectivement 39

40 LEFFICIENCE SUPPOSE... une évolution de nos pratiques de travail à tous les niveaux : - animation et pilotage unifiés des réseaux ; des objectifs et des suivis communs : - actions collectives, tableaux de bord partagés. 40

41 LES PRINCIPAUX LEVIERS DE NOTRE EFFICIENCE La mutualisation Les systèmes dinformation Les ressources humaines 41

42 LA MUTUALISATION Redéployer et professionnaliser les moyens dédiés à la gestion du risque. Améliorer les coûts de gestion. Garantir un service homogène et modernisé sur tout le territoire. La mutualisation est une démarche co-produite et une réponse collective aux attentes defficience. 42

43 LA MUTUALISATION Des atouts pour réussir : Les opportunités offertes par les évolutions démographiques et technologiques. Lexpérience acquise en matière de mutualisation. 43

44 LEVOLUTION DES SYSTEMES DINFORMATION Mieux utiliser les outils existants Mieux partager linformation Développer de nouveaux outils (téléservices,…) 44

45 LES RESSOURCES HUMAINES Les défis : Faire face aux évolutions démographiques. Accompagner la mutualisation. Mieux évaluer et mieux rémunérer la performance individuelle. 45

46 LES RESSOURCES HUMAINES Les atouts : Les outils conventionnels (Agents de direction, praticiens-conseils, cadres et employés), Les outils en construction (SDRH, gestion prévisionnelle des compétences…). 46

47 LES RESSOURCES HUMAINES Le développement dune nouvelle stratégie de communication : Communication interne / externe. Plus danticipation et de pédagogie. 47

48 NOTRE AMBITION : CONTINUER A OFFRIR DES SOINS DE QUALITE ACCESSIBLES A TOUS 48