Fédération française de pneumologie

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1 Fédération française de pneumologie
1 Programme national FMC BPCO Campus BPCO auprès des médecins généralistes Fédération française de pneumologie

2 Formation des médecins généralistes :
2 Formation des médecins généralistes : Timing Introduction (15 minutes) Problème de santé publique (15 minutes) Histoire naturelle (15 minutes) Comorbidités (15 minutes) Facteurs de risque (15 minutes) Prise en charge (15 minutes) Moyens de détection (15 minutes) Exploration du handicap (15 minutes) Conclusion (10 minutes) 

3 Vidéo : témoignage patient 1
3 Vidéo : témoignage patient 1 Cette vidéo provient du site de la SPLF. Vidéo: double-cliquez sur le visage Durée : 64 secondes

4 Des VÉRITÉS… toujours bonnes à dire
4 Quelle est l’incidence de la BPCO chez les hommes ayant fumé durant vingt-cinq ans ? Réponse : 40 %. (Løkke A. Thorax 2006;61:935-9) En 1990, la BPCO était au 6e rang de la mortalité par maladie. À quel rang se situera-t-elle en 2030 ? Réponse : en 2030, elle sera au 4e rang. (Murray JLC. Lancet 1997; 349: ; Mathers CD. Plos Medicine 2006; 3) Classez les pathologies suivantes : - BPCO oxygénodépendante, - sclérose latérale amyotrophique, - et angor, d’après l’altération croissante de la qualité de vie qu’elles provoquent. Réponse : en ordre croissant : angor, BPCO oxygénodépendante et sclérose latérale amyotrophique.  (Bergner Med Care 1976)

5 Des VÉRITÉS… toujours bonnes à dire
5 Classez en ordre de fréquence décroissant les causes de mortalité des malades atteints de BPCO suivantes : - les causes respiratoires, - les causes cardiaques, - le cancer. Réponse : en ordre décroissant : causes respiratoires, causes cardiaques, cancer (Wise et al. PATS 2006) Les morbidités suivantes vous semblent-elles associées à la BPCO ? : - anémie, - ostéoporose, - dépression, - dysfonctionnement musculaire, - dénutrition, - risque cardiovasculaire. De quoi meurent les patients atteints de BPCO ? (Voir diapositive 43, Etude Torch : 875 morts en trois ans chez patients, VEMS < 60 %; 35 % causes respiratoires, 27 % causes cardiaques et 21 % cancers). La dénutrition et l’anémie se voient essentiellement dans les BPCO évoluées avec trouble ventilatoire obstructif sévère. Il ne faut pas « attendre » ces comorbidités pour penser à une BPCO. Réponse : toutes ces comorbidités sont bien associées à la BPCO. (Tze-Pin N et al. Arch Intern Med Soriano et al. Chest 2005, Bolton C et al. AJRCCM Sidney S et al. Chest 2005)

6 L’OMS a proposé une liste de critères justifiant le dépistage
6 L’OMS a proposé une liste de critères justifiant le dépistage d’une maladie Selon vous, quels sont-ils ? Animateur : paper board

7 Il est important de détecter précocement la BPCO
7 Il est important de détecter précocement la BPCO Critères OMS La maladie constitue un problème de santé publique important L’histoire naturelle en est connue Il existe des facteurs de risque identifiés Des traitements efficaces sont disponibles Les moyens de détection précoce sont simples et faciles à mettre en œuvre Employez le terme « détection précoce » au lieu de « diagnostic précoce ».

8 Comment ces affections sont-elles définies ?
8 Selon vous, quelle est la différence entre bronchite chronique et BPCO ? Comment ces affections sont-elles définies ?

9 9 Avant tout, savoir de quoi il est question : il ne faut pas confondre bronchite chronique et BPCO Le O de BPCO signifie obstruction bronchique : qui peut être présente sans bronchite chronique (BC) La bronchite chronique reste un facteur de risque : elle peut être associée ou non à l’obstruction La mesure de la fonction respiratoire est indispensable Relation patient-médecin : l’acronyme « BPCO » est-il bien entré dans le langage ? Message : ne pas limiter la détection de la BPCO aux malades présentant une bronchite chronique.

10 La BPCO : définition (GOLD 2006)
10 La BPCO : définition (GOLD 2006) Entité unique, peut être prévenue et traitée Limitation chronique des débits aériens. Pour affirmer le diagnostic, la fonction respiratoire doit être mesurée après bronchodilatateurs ! Progressive Inflammation / aérocontaminants (tabac) Manifestations extrarespiratoires Message : le médecin généraliste peut (doit) détecter la maladie, mais elle ne peut être affirmée (et sévérité évaluée) que chez le pneumologue par la mesure après bronchodilatateurs.

11 de l’obstruction bronchique
11 Mécanismes de l’obstruction bronchique

12 STADE CARACTERISTIQUES
0 : à risque symptômes chroniques : toux et/ou expectoration. I : BPCO peu sévère VEMS/CVF inférieur à 70 % VEMS supérieur ou égal à 80 % de la valeur prédite, Avec ou sans symptômes chroniques. II : BPCO moyennement VEMS/CVF inférieur à 70 % sévère VEMS compris entre 30 et 80 % de la valeur prédite, IIa : VEMS compris entre 50 et 80 %, IIb : VEMS compris entre 30 et 50 %. III :BPCO sévère VEMS/CVF inférieur à 30 % VEMS inférieur à 30 % de la valeur prédite Où VEMS inférieur à 50 % de la valeur prédite en présence: d'insuffisance respiratoire Chronique, (pao2 inférieurs à 60mmhg) Ou de signes cliniques satellite d’HTAP.

13 Formation des médecins généralistes :
12 Formation des médecins généralistes : Timing Introduction (15 minutes) Problème de santé publique (15 minutes) Histoire naturelle (15 minutes) Comorbidités (15 minutes) Facteurs de risque (15 minutes) Prise en charge (15 minutes) Moyens de détection (15 minutes) Exploration du handicap (15 minutes) Conclusion (10 minutes) 

14 La BPCO constitue un problème de santé publique important
13 La BPCO constitue un problème de santé publique important

15 - oxygénothérapie de longue durée ?
14 À votre avis, quels sont les principaux chiffres de la BPCO en France ? - prévalence ? - mortalité ? - oxygénothérapie de longue durée ? - hospitalisations ? - dépenses de santé ? Animateur : paper board

16 La BPCO en France Plan d’actions BPCO, 2005
15 La BPCO en France Plan d’actions BPCO, 2005 Prévalence 5-10 % de la population adulte Coût 3,5 milliards d’euros (3,5 % de l’ensemble des dépenses de santé) Jusqu’à euros par patient et par an La moitié due aux hospitalisations 20 % des malades = 70 % des coûts Impact hospitalisations oxygénothérapies de longue durée (la qualité de vie est très perturbée) Décès (3 fois les accidents de la route) Message : l’impact est majeur ! Donnez des indicateurs précis pour les médecins généralistes (par exemple : « le nombre de patients BPCO vus en moyenne par jour de consultation… » ou « dans votre clientèle, combien suivez-vous de patients BPCO  ? » etc.). Paper board : Combien de médecins généralistes dans la salle estiment en avoir moins de 5, plus de 10, plus de 20, etc. Réponse proposée : Si la prévalence de la BPCO est estimée entre 5 et 10 % de la population adulte en France et qu’il y a environ médecins généralistes en France, on peut grossièrement estimer qu’il y a environ 70 patients qui ont une BPCO dans chaque patientèle. On peut estimer ainsi le nombre moyen de BPCO à 2 ou 3 patients par jour dans une patientèle moyenne. Sont-ils tous détectés ?

17 16 Incidence cumulée de la BPCO sur vingt-cinq ans d’après la CCHS* (%) D’après Løkke A. Thorax 2006;61:935-9. Incidence de la BPCO plus importante que classiquement décrite chez les fumeurs continus… Méthodologie : suivi prospectif de personnes recrutées entre 1976 et Sélection de fumeurs. Suivi jusqu’en 2003 (vingt-cinq ans) pour près de d’entre eux. Message : le risque de BPCO chez les fumeurs qui poursuivent leur intoxication est très supérieur aux classiques %. * CCHS = Copenhagen City Heart Study.

18 17 La situation va s’aggraver : évolution du tabagisme révélation tardive de la maladie hommes femmes Message : cette amélioration récente ne doit pas faire oublier que, jusqu'en 1998, le tabagisme des femmes n'avait cessé d'augmenter tandis que l'âge de la première cigarette baissait. Nous verrons encore les conséquences de cette évolution sur la santé durant les dix à quinze prochaines années, avant que les courbes ne commencent peut-être à s'inverser. Référence : INSEE. Jusqu'en 1998, le tabagisme des femmes a augmenté tandis que l'âge de la première cigarette baissait. Nous verrons encore les conséquences de cette évolution sur la santé durant les dix à quinze prochaines années.

19 Causes de mortalité : place de la BPCO ?
18 Causes de mortalité : place de la BPCO ? Pathologies coronariennes Maladies neurovasculaires VIH-SIDA BPCO Pneumonies Cancers (trachée / bronche / poumons) Paludisme Accidents de la voie publique Pathologies coronariennes Maladies neurovasculaires Pneumonies Diarrhées Pathologies néonatales BPCO Tuberculose Rougeole Pathologies coronariennes Maladies neurovasculaires Pneumonies VIH-SIDA BPCO Pathologies néonatales Diarrhées Tuberculose Ces tableaux situent le nombre de morts par rapport à ceux dus aux cancers, aux maladies cardiovaculaires, etc. Les chiffres estimés en 2002 et 2030 viennent précisément de l’article de Mathers (table 2, page 2022) paru en novembre 2006 et disponible en ligne sur : Dans leur introduction les auteurs de cet article récent parlent également des estimations de Murray, basées elles sur des données de 1990 (article paru en 1997 dans le Lancet).  1990 2002 Projection 2030 Murray JLC. Lancet 1997;349: Mathers CD Plos Medicine 2006, 3 (11).

20 Handicap : place de la BPCO ?
19 Handicap : place de la BPCO ? Infections respiratoires basses Diarrhées Pathologies néonatales Dépression unipolaire Coronaropathies Maladies neurovasculaires Tuberculose Rougeole Accidents de la route Maladies congénitales Paludisme BPCO Coronaropathies Dépression Accidents de la route Maladies neurovasculaires BPCO Infections respiratoires basses Tuberculose Guerres Diarrhées VIH Pathologies néonatales Maladies congénitales 1990 Projection 2020 Murray JLC. Lancet 1997;349:

21 Formation des médecins généralistes :
20 Formation des médecins généralistes : Timing Introduction (15 minutes) Problème de santé publique (15 minutes) Histoire naturelle (15 minutes) Comorbidités (15 minutes) Facteurs de risque (15 minutes) Prise en charge (15 minutes) Moyens de détection (15 minutes) Exploration du handicap (15 minutes) Conclusion (10 minutes) 

22 L’histoire naturelle de la BPCO est connue
21 L’histoire naturelle de la BPCO est connue

23 22 À votre avis, sur quels critères peut-on apprécier l’histoire naturelle/ l’évolution de la BPCO ? Animateur: paper board

24 L’histoire naturelle de la BPCO
23 L’histoire naturelle de la BPCO doit être appréhendée de manière globale, sur le long terme fonction respiratoire (déclin, mesure) mais aussi qualité de vie exacerbations manifestations extrarespiratoires décès La maladie ne se résume pas à une altération des volumes spirométriques.

25 L’histoire naturelle de la BPCO est connue
24 L’histoire naturelle de la BPCO est connue La fonction respiratoire s’altère progressivement La vitesse du déclin est un facteur pronostique 1 3 2 (d’après Fletcher, 1977) Handicap Invalidité sévère Décès Méthodologie : suivi de cohorte. Message : les fumeurs « sensibles » ont un déclin accéléré du VEMS. L’arrêt du tabac permet au déclin de retrouver une pente normale, même si ce qui a été perdu ne peut être regagné. Il est bénéfique à tous les stades, en retardant le moment du handicap et de la mort. Plus il survient tôt, moins le risque de handicap respiratoire est grand. Sujets non fumeurs et fumeurs dits « peu sensibles au tabac » en terme de fonction respiratoire. Sujets fumeurs sensibles aux effets de la fumée de cigarette. Sujets ayant arrêté leur tabagisme.

26 Plus le score est élevé, moins bonne est la qualité de vie
25 BPCO et qualité de vie Plus le score est élevé, moins bonne est la qualité de vie Post-arrêt cardiaque Population générale Obésité morbide Rectocolite hémorragique Infarctus du myocarde Angor Maladie de Crohn Hypothyroïdie Dialyse au long cours Polyarthrite rhumatoïde BPCO non oxygénodépendante Vidéo : double-cliquez sur le visage Durée : 8 secondes Handicapés moteurs Dorsalgie chronique Méthodologie : administration d’un questionnaire générique de qualité de vie (Sickness Impact Profile) à des populations saines et souffrant de diverses affections. Message : la BPCO a un impact sur la qualité de vie qui égale voire dépasse celui d’autres maladies jugées sévères ou handicapantes (lombalgie chronique, polyarthrite, handicap moteur…). À noter : à l’époque de l’étude, les traitements de la polyarthrite rhumatoïde et autres maladies rhumatismales étaient nettement moins efficaces qu’à l’heure actuelle ! Les déterminants de la qualité de vie sont multiples. Les principaux sont la dyspnée, les exacerbations et les comorbidités. L’amélioration de la qualité de vie passe donc par une approche globale sur le long terme. Lombalgie chronique BPCO oxygénodépendante Lombalgie chronique rebelle Sclérose latérale amyotrophique Meilleure qualité de vie Moins bonne qualité de vie Score global du SIP Bergner, Med Care 1976

27 Comment voyez-vous votre rôle des exacerbations de la BPCO ?
26 Comment voyez-vous votre rôle dans la prise en charge des exacerbations de la BPCO ?

28 Exacerbations survie fonction respiratoire qualité de vie 27
Rôle du médecin généraliste identifier traiter réévaluer à distance Les exacerbations de la BPCO constituent des événements importants au cours de l’histoire du patient elles majorent les altérations bronchopulmonaires elles sont source de morbidité et de mortalité leur répétition est associée à un moins bon pronostic survie fonction respiratoire qualité de vie Elles sont difficiles à définir et donc à identifier : comment y parvenir ? Il faut limiter le thème des exacerbations à des points clés (le sujet général de cette formation est la détection précoce de la BPCO) : - une première exacerbation peut être une circonstance de diagnostic (bien trop tardif !), montrant bien que la BPCO évolue longtemps à bas bruit; - une première exacerbation peut se présenter sous forme d’un tableau atypique (OAP, défaillance cardiaque…); - importance de la recherche d’une altération de la qualité de vie (« ce que je ne peux plus faire »…); - les « mots de la dyspnée » : importance de connaître le langage du patient.

29 Difficulté de la définition et de l’identification des exacerbations
28 Difficulté de la définition et de l’identification des exacerbations Aggravation aiguë et soutenue, au-delà des variations habituelles Critères de gravité autogérée consultation hospitalisation système de soins comorbidités contexte social La plainte n’est pas forcément respiratoire, les mots du patient : fatigue… Le médecin généraliste est en première ligne pour identifier l’exacerbation et penser à la BPCO à cette occasion : - facteurs de risque; - symptômes chroniques; - tableaux respiratoires aigus répétés. L’impact sur la vie quotidienne peut être un moyen d’identifier l’exacerbation et de la différencier d’une modification ponctuelle des symptômes. Le médecin généraliste peut prendre en charge tout seul le traitement précoce de l’exacerbation, en l’absence de critères d’hospitalisation. Les exacerbations sont trop souvent la circonstance du diagnostic de BPCO (trop tardif !) Rodriguez-Roisin Chest. 2000;117:398S-401S.

30 Quels risques encourt un malade
29 Quels risques encourt un malade qui présente souvent des exacerbations de sa BPCO ? Animateur : paper board

31 30 Exacerbations Deux objectifs : prévention et traitement précoce de la BPCO Augmentation de la mortalité liée aux hospitalisations pour exacerbations Réduction de la qualité de vie Message : les exacerbations ont un retentissement important. Il est donc important de les détecter afin de leur proposer le traitement optimal requis. Augmentation de l’utilisation des ressources de santé et des coûts directs Déclin accéléré du VEMS

32 « Les exacerbations sont à la BPCO ce que l’infarctus
31 Exacerbations « Les exacerbations sont à la BPCO ce que l’infarctus est à l’insuffisance coronarienne » (J. Bourbeau) Message : les exacerbations ont un retentissement important. Il est donc important de les détecter afin de leur proposer le traitement optimal requis. prévention et traitement précoce de la BPCO

33 32 Face à une exacerbation : la prise en charge à domicile est-elle possible ? Critères d’hospitalisation : Critères objectifs signes de gravité sévérité de la BPCO sous-jacente comorbidités Critères d’environnement soutien à domicile possibilité de suivi par le médecin généraliste Signes de gravité : - altération de conscience, confusion aiguë - état général altéré - dyspnée sévère - cyanose - aggravation récente des œdèmes périphériques - pH < 7,35 si GDS mesuré - modification récente de la radio pulmonaire - hypoxémie aiguë (SpO2 ≤ 90 %, PaO2 < 7 kPa)

34 À quelles exacerbations de BPCO prescrivez-vous :
33 À quelles exacerbations de BPCO prescrivez-vous : - une antibiothérapie ? - une corticothérapie orale ? Toutes ? Critères particuliers ? Animateur : paper board

35 Prise en charge des exacerbations en ambulatoire
34 Corticothérapie orale à envisager si : gravité clinique, VEMS de base < 50% Instituer ou augmenter les bronchodilatateurs +/- antibiothérapie (si expectoration purulente) Réévaluer Absence d’amélioration Amélioration Discuter corticothérapie orale (selon gravité / aggravation) Poursuite du traitement puis diminution jusqu’au retour au traitement usuel (réévaluer) Réévaluer Message : le retard au traitement des exacerbations est un facteur de morbidité accrue (risque plus grand d’hospitalisation et retour plus lent à l’état de base). La prise en charge au domicile nécessite que le médecin soit en mesure de réévaluer la situation, qu’il n’y ait pas de signe de gravité et que le malade soit soutenu par ses proches. La corticothérapie orale n’est pas indiquée en première intention (attention aux colonisations par le pyocyanique). Identification et traitement précoces : Réduction de morbidité Aggravation Diagnostics différentiels : OAP, embolie pulmonaire, pneumothorax, pneumonie, hypnotiques… (radio au moindre doute diagnostique ou en cas d’aggravation) Adresser à l’hôpital

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37 Formation des médecins généralistes :
35 Formation des médecins généralistes : Timing Introduction (15 minutes) Problème de santé publique (15 minutes) Histoire naturelle (15 minutes) Comorbidités (15 minutes) Facteurs de risque (15 minutes) Prise en charge (15 minutes) Moyens de détection (15 minutes) Exploration du handicap (15 minutes) Conclusion (10 minutes) 

38 36 Comorbidités et BPCO

39 37 Comorbidités et BPCO BPCO et comorbidités ont des effets additifs sur : le handicap la survie En effet, les comorbidités aggravent le pronostic de la BPCO la BPCO aggrave leur pronostic Donc, pour une prise en charge optimale, la présence d’une BPCO doit faire évoquer, chercher et traiter les comorbidités… et réciproquement Les messages essentiels concernant les comorbidités dans la BPCO.

40 Si l’on vous dit que la BPCO est souvent associée
38 Si l’on vous dit que la BPCO est souvent associée à plusieurs maladies « extrarespiratoires », à quelles affections pensez-vous ? Animateur : paper board

41 Il n’y a pas que les bronches !
39 Il n’y a pas que les bronches ! dénutrition perte et dysfonctionnement musculaire risque cardiovasculaire dépression ostéoporose anémie Message : toutes les manifestations énumérées ici ont une fréquence augmentée en cas de BPCO, indépendamment des facteurs confondants possibles (tabagisme…). Leur présence paraît donc spécifiquement liée à la BPCO, par des mécanismes imparfaitement connus (inflammation générale ?). Quoi qu’il en soit, leur présence est susceptible d’aggraver le retentissement de la BPCO. Il est donc important de les rechercher et de les prendre en charge. Les manifestations extrarespiratoires font de la BPCO une maladie « à composantes multiples » : - elles sont nombreuses et diverses; - elles participent à déterminer le pronostic; - toutes peuvent participer au handicap et à l’altération de la qualité de vie; - certaines constituent des causes fréquentes de décès chez les malades atteints de BPCO. Les signes cliniques (même s’ils sont tardifs) doivent être évoqués par le présentateur : dans les formes sévères ils permettent le diagnostic en un seul coup d'œil. Certes il ne faut pas parasiter le message essentiel du dépistage mais dire en quelques mots qu'il ne faut pas oublier de regarder les lèvres, le cou, le thorax , les ongles et les chevilles, ausculter le thorax et le cœur et faire une manœuvre d'expiration forcée. Une étude relativement récente du Jama en 2000* avait montré qu'en soins primaires, les facteurs cliniques les plus prédictifs de BPCO étaient : 1) un tabagisme sup à 40 PA, 2) un âge de plus de 45 ans et 3) une longueur de trachée  extra-thoracique inf. à 4 cms (donc une donnée d'examen clinique) (*Straus SE et al., The accuracy of patient history, wheezing and laryngeal measurements in diagnosing chronic obstructive airway disease. JAMA 2000;283:1853-7).

42 plus vous serez essoufflé… Dites à vos patients de bouger !
40 « Moins vous en ferez plus vous serez essoufflé… et moins vous en ferez ! » MALADIE RESPIRATOIRE Dyspnée Déconditionnement Réduction d'activité physique Message : la dyspnée d’origine respiratoire induit une diminution d’activité (sédentarisation) qui, à son tour, provoque un dysfonctionnement musculaire (déconditionnement) caractérisé anatomiquement et fonctionnellement par des modifications structurelles et enzymatiques des muscles squelettiques. Ce dysfonctionnement aggrave à son tour la dyspnée. Dénutrition, inflammation générale et stress oxydant, et corticothérapie constituent autant de facteurs aggravants. L’optimisation de la prise en charge requiert donc « d’attaquer » simultanément les composantes respiratoire (bronchodilatateurs) et musculaire (activité, réentraînement) du handicap. Dénutrition – Inflammation - Stress oxydatif - Corticostéroïdes Dites à vos patients de bouger !

43 Le cercle vicieux de déconditionnement
41 Le cercle vicieux de déconditionnement Maladie primaire Amélioration dyspnée Dyspnée Réhabilitation Sédentarité Exercice Déconditionnement Activité maintenue Le cercle vicieux de déconditionnement n’est pas une fatalité : faites bouger vos patients ! Aggravation dyspnée Maladie secondaire Ce n’est pas une fatalité ! D’après Young, 1983.

44 Dites à vos patients de bouger !
42 Dites à vos patients de bouger ! Hospitalisations Survie Méthodologie : suivi d’une cohorte de patients atteints de BPCO sur vingt-cinq ans. Message : le maintien de l’activité physique est un objectif prioritaire, tant son impact sur le pronostic est grand. Garcia-Aymerich J. Thorax 2006;61 :772-8.

45 De quoi meurent les patients BPCO ?
43 De quoi meurent les patients atteints de BPCO ? Étude Torch (875 morts en trois ans chez patients, VEMS < 60 %) De quoi meurent les patients BPCO ? Inconnues 7 % Autres 10 % Causes respiratoires 35 % Cancers 21 % Méthodologie : essai thérapeutique chez plus de malades suivis pendant trois ans. Message : les causes respiratoires ne représentent qu’un tiers des causes de mortalité, ce qui va une fois de plus dans le sens de la nécessaire globalité de la prise en charge. Causes cardiaques 27 % Wise et al. PATS 2006

46 Formation des médecins généralistes :
44 Formation des médecins généralistes : Timing Introduction (15 minutes) Problème de santé publique (15 minutes) Histoire naturelle (15 minutes) Comorbidités (15 minutes) Facteurs de risque (15 minutes) Prise en charge (15 minutes) Moyens de détection (15 minutes) Exploration du handicap (15 minutes) Conclusion (10 minutes) 

47 Il existe des facteurs de risque identifiés
45 Il existe des facteurs de risque identifiés

48 BPCO : les facteurs de risque sont bien identifiés
46 BPCO : les facteurs de risque sont bien identifiés Le plus important est bien sûr le tabac (au moins 80 % des BPCO lui sont liées) Le risque augmente avec l’âge (vieillissement de la population) Des facteurs professionnels, domestiques et environnementaux peuvent être impliqués (en progression)

49 47 Quels moyens d’aide à l’arrêt du tabac utilisez-vous le plus couramment ? Animateur : paper board

50 Sevrage tabagique : ne nous lassons jamais !
48 Sevrage tabagique : ne nous lassons jamais ! Le « conseil minimal » : c’est le minimum +++ L’accompagnement devrait toujours être proposé Substituts nicotiniques Bupropion, varenicline Thérapie cognitivo-comportementale Tout ce qui peut aider est bon à prendre… Efficace sur la mortalité Bupropion (Zyban®) et varenicline (Champix®).

51 Formation des médecins généralistes :
49 Formation des médecins généralistes : Timing Introduction (15 minutes) Problème de santé publique (15 minutes) Histoire naturelle (15 minutes) Comorbidités (15 minutes) Facteurs de risque (15 minutes) Prise en charge (15 minutes) Moyens de détection (15 minutes) Exploration du handicap (15 minutes) Conclusion (10 minutes) 

52 Pourquoi traiter la BPCO?
50 Pourquoi traiter la BPCO? Qu’en attendez vous?

53 Pour vous, quels sont les objectifs d’un malade atteint de BPCO ?
51 Pour vous, quels sont les objectifs de la prise en charge d’un malade atteint de BPCO ? Animateur : paper board

54 Les objectifs de la prise en charge
52 Les objectifs de la prise en charge Prévenir l’aggravation Soulager les symptômes Améliorer la tolérance à l’exercice Améliorer la qualité de vie Prévenir et traiter les exacerbations les autres complications Réduire la mortalité

55 Quelles sont les indications : - des vaccins ?
53 Pour atteindre ces objectifs, comment hiérarchisez-vous les traitements de la BPCO ? Quelles sont les indications : - des vaccins ? - des bronchodilatateurs ? - des corticostéroïdes inhalés ? - de la réhabilitation respiratoire ? Animateur : paper board

56 Prise en charge thérapeutique
54 Prise en charge thérapeutique Degré de sévérité (tous : VEMS/CV < 0,7) À risque I : légère VEMS > 80 % II : modérée VEMS : % III : sévère VEMS : % IV : très sévère VEMS < 30 % Éviction du (des) facteur(s) de risque : vaccination antigrippale + bronchodilatateur à courte durée d’action à la demande + bronchodilatateur à longue durée d’action + réhabilitation + corticoïde inhalé associé à un bêta-2-agoniste de longue durée d’action si exacerbations répétées Prise en charge thérapeutique : référence : AMM-GOLD. « En décembre 2007, la procédure européenne de changement de libellé d'indication pour l'association fixe fluticasone/salmétérol autorise un seuil de VEMS de 60 %, en dessous duquel cette association peut être envisagée en cas d'exacerbations répétées. Cette extension d’indication fait suite à l’analyse par les experts des agences européennes des résultats de l’étude TORCH (TOwards a Revolution in COPD Health). » - ± OLD si insuffisance respiratoire - Envisager les traitements chirurgicaux

57 À votre avis, quand on parle de « réhabilitation respiratoire » :
55 À votre avis, quand on parle de « réhabilitation respiratoire » : - de quoi s’agit-il ? - quels en sont les bénéfices ? Animateur : paper board

58 La réhabilitation : vous pouvez le faire !
56 La réhabilitation : vous pouvez le faire ! Facile : Réentraînement à l’effort spécifique : des muscles respiratoires, des muscles périphériques, gymnastique générale. Kinésithérapie respiratoire Difficile : Aide à l’arrêt du tabac Éducation thérapeutique Prise en charge psychosociale Diététique Avec l’aide de qui ? Pneumologue Kinésithérapeute Infirmier(e) Professeur EPS Psychologue Diététicienne Associations de patients Clubs de loisirs Associations Famille, etc. Message : le médecin généraliste est rarement directement partie prenante dans la réhabilitation, mais il a un rôle majeur pour adresser au pneumologue les malades qui nécessitent cette prise en charge, c’est-à-dire qui restent handicapés malgré un traitement optimal, ou qui ont présenté une exacerbation nécessitant une hospitalisation ou un passage aux urgences, ou qui doivent être opérés. Pensez à faire travailler les autres ! La réhabilitation : les résultats (niveau de preuve A) : - plus grande capacité d’exercice; - moindre essoufflement; - meilleure qualité de vie; - moindre recours aux services d’urgence et aux hospitalisations; - diminution du coût de la prise en charge (surtout pour les BPCO sévères); - pour 1 € investi dans la réhabilitation, 3 € économisés ? Référence : Recommandations SPLF 2006. Juillet 2007 : la HAS recommande l'inscription au remboursement du réentraînement à l'exercice sur machine dans les pathologies respiratoires chroniques conduisant à un handicap respiratoire. La Haute Autorité de santé (HAS) recommande l'inscription au remboursement du réentraînement à l'exercice sur machine dans les pathologies respiratoires chroniques conduisant à un handicap respiratoire, dans un avis rendu cet été. Structures : hospitalisation, ambulatoire, centre, cabinet… Réseaux +++ La réhabilitation, ça marche !

59 Effets secondaires des corticoïdes inhalés
57 Corticoïdes inhalés Placebo Am J Respir Crit Care Med 2004;170; Am J Respir Crit Care Med 2004;169:855-9. Méthodologie : essais randomisés, à l’exception de l’étude sur les fractures (analyse rétrospective de base de données). Message : même inhalée, la corticothérapie n’est pas anodine, ce d’autant que les doses recommandées dans la BPCO sont fortes, que la durée des traitements est prolongée, et que les malades sont par ailleurs à risque de complications (âge, comorbidités…). Chez les patients atteints de BPCO, un traitement par corticoïdes inhalés est associé à un risque accru de fracture osseuse non vertébrale (Am J Respir Crit Care Med 2004;169:855-9). Si le risque relatif (RR) de fracture lié à un traitement par CSI durant toute la période de suivi de ces patients BPCO, est de 0,97 (IC 95 % : 0,84-11,1) celui lié à une consommation de CSI à haute dose ( ≥ 700 µg/j) est encore plus élevé, RR = 1,68 (IC 95 % : 1,10-2,57), en comparaison à des patients non traités par CSI. La prise de corticoïdes inhalés est associée au développement de cataractes postérieures sous-capsulaires et nucléaires (N Engl J Med 1997;337:8-14.). Ainsi, la prise régulière de corticoïdes inhalés entraîne un risque relatif de 2,6 (1,7-4) de survenue d’une cataracte postérieure sous-capsulaire. Ce risque est très proche de celui lié à la consommation de corticoïdes par voie systémique pendant plus de cinq ans, puisque cette dernière entraîne un risque relatif de 2,7 (1,3-5,6) de survenue d’une cataracte postérieure sous-capsulaire. La prise de corticoïdes inhalés est associée à une perte de la densité osseuse, mesurée au niveau du col fémoral ou des vertèbres lombaires, après trois ans de traitement (Am J Respir Crit Care Med 2004;170:1302-9). Comme illustré ici, le groupe traité par corticoïdes inhalés avait une baisse de 0,35 % (± 4,19 %) de la densité osseuse mesurée au niveau des vertèbres lombaires, alors que le groupe placebo avait une augmentation de 0,98 (± 4,67 %) à ce niveau, ceci évalué à la fin de la troisième année de traitement. Ainsi, la différence entre le groupe traité par CSI et le groupe placebo en termes de densité osseuse était de 1,33 % (p = 0,007 entre les deux groupes). Lorsque la densité osseuse était mesurée au niveau du col fémoral, la différence entre les deux groupes était encore plus marquée, on constatait ainsi une différence de 1,78 %, au détriment du groupe traité par CSI (p < 0,001). Des doses modérées à fortes de corticoïdes inhalés (CSI) entraînent une augmentation de l’incidence de la fragilité cutanée et un ralentissement de la cicatrisation cutanée chez les sujets atteints de BPCO (Chest 2004;126: ). Les facteurs de risque étant : le sexe masculin, l’âge et une bonne technique d’inhalation. N Engl J Med 1997;337:8-14. Chest 2004;126:

60 Corticoïdes inhalés en pratique
58 Corticoïdes inhalés en pratique Asthme Dose minimale efficace BPCO Respecter l’indication Nota bene : AMM = maximum 30 % des malades et toujours en association à un bêta-2-agoniste de longue durée d’action En réalité = environ 70 % des malades Les corticoïdes inhalés ont l’AMM pour un certain niveau de gravité de la BPCO. En pratique, la tendance est à une prescription excessive de corticoïdes inhalés, probablement en raison de l’absence d’EFR. EFR chez le pneumologue

61 Formation des médecins généralistes :
59 Formation des médecins généralistes : Timing Introduction (15 minutes) Problème de santé publique (15 minutes) Histoire naturelle (15 minutes) Comorbidités (15 minutes) Facteurs de risque (15 minutes) Prise en charge (15 minutes) Moyens de détection (15 minutes) Exploration du handicap (15 minutes) Conclusion (10 minutes) 

62 Les moyens de détection précoces et faciles à mettre en œuvre
60 Les moyens de détection précoces sont simples et faciles à mettre en œuvre

63 Détection précoce de la BPCO : c’est votre rôle !
61 Détection précoce de la BPCO : c’est votre rôle ! La maladie est sous-diagnostiquée La clinique est peu contributive et les manifestations souvent tardives Le diagnostic est souvent porté en situation aiguë Moyens de détection simples et performants Un diagnostic de BPCO peut constituer un argument de motivation au sevrage tabagique Le diagnostic doit être suivi d’une évaluation plus complète en particulier sur le plan fonctionnel respiratoire Le diagnostic différentiel avec l’asthme est parfois difficile Pour introduire les moyens de détection de la BPCO chez les médecins généralistes : le cœur du diaporama !

64 En France, si l’on détecte 100 BPCO par un dépistage systématique
62 En France, si l’on détecte 100 BPCO par un dépistage systématique dans la population, chez combien le diagnostic sera-t-il déjà connu ? Animateur : paper board.

65 La BPCO en France Plan d’actions BPCO, 2005
63 Prévalence 5-10 % de la population adulte, 20-30 % diagnostiquée, au plus Coût 3,5 milliards d’euros (3,5 % de l’ensemble des dépenses de santé) jusqu’à € par patient et par an la moitié due aux hospitalisations 20 % des malades = 70 % des coûts Impact hospitalisations oxygénothérapies de longue durée (la qualité de vie est très perturbée) Décès (3 fois les accidents de la route) Message : le sous-diagnostic de la BPCO est majeur. Même si la plupart des malades non diagnostiqués sont encore à un stade léger ou modéré de la maladie, ils peuvent déjà être handicapés sans en avoir conscience. De plus, les services d’urgence continuent à voir des exacerbations inaugurales de malades déjà arrivés au stade sévère.

66 Dans votre pratique quotidienne,
64 Dans votre pratique quotidienne, sur quoi vous fondez-vous le plus souvent pour évoquer une BPCO : - facteurs de risque ? - symptômes ? - examen physique ? - débit de pointe (peak flow) - autre ? Animateur : paper board

67 Diagnostic ne vous fiez pas à la dyspnée : valeur prédictive faible !
65 Diagnostic ne vous fiez pas à la dyspnée : valeur prédictive faible ! Très mauvaise corrélation Méthodologie : étude transversale, 950 patients. Message : la dyspnée est très mal corrélée à la fonction respiratoire. Certains malades se plaignent peu malgré un VEMS effondré. Score de dyspnée

68 Ni aux autres symptômes !
66 Ni aux autres symptômes ! STADES 1 léger 2 modéré 3 sévère 4 très sévère Message : les symptômes sont souvent exprimés tardivement par les malades, à un stade où la fonction respiratoire est déjà très altérée et où le handicap devient réel. Quant à l’examen clinique, les anomalies sont l’apanage des formes évoluées, et sont encore moins sensibles que les signes fonctionnels. Cependant, dans les formes de BPCO sévères, les signes cliniques permettent le diagnostic en un seul coup d’œil : il ne faut pas oublier de regarder les lèvres, le cou, le thorax, les ongles et les chevilles, ausculter le thorax et le cœur et faire une manœuvre d’expiration forcée. Adapté de Sutherland et al. NEJM 2004.

69 les principales circonstances de découverte des BPCO,
67 Si vous deviez classer par ordre de fréquence les principales circonstances de découverte des BPCO, que proposeriez-vous ? Animateur : paper board

70 Circonstances du diagnostic
68 Circonstances du diagnostic Trop rarement Dépistage Bilan d’une comorbidité À peine plus souvent « Bronchites » répétées Bronchite / toux chronique Dyspnée d’exercice Trop souvent, mais c’est bien tard… Exacerbation

71 Des mesures simples de détection sont disponibles
69 Des mesures simples de détection sont disponibles Vert : VEMS/VEM6 > 0,8 a priori, pas d’obstruction bronchique Ce qu’il faut faire : les EFR. Ce que l’on peut faire : le recours au spiromètre miniaturisé. Ce qu’il ne faut pas faire : attendre les symptômes et se contenter du DEP. Faut-il encore utiliser le DEP ? Prix : 30 à 40 € + 0,4 € par embout jetable. Jaune : 0,7 < VEMS/VEM6 < 0,8 bilan spécialisé nécessaire si facteurs de risque ou symptômes Rouge : VEMS/VEM6 < 0,7 bilan spécialisé indispensable

72 D’autres appareils sont disponibles
70 D’autres appareils sont disponibles … One flow 6 : plus onéreux. Neo6 : également disponible.

73 Chez qui faut-il chercher une BPCO ?
71 Chez qui faut-il chercher une BPCO ? CHEZ TOUT SUJET FUMEUR ! ou exposé professionnellement AVEC ou SANS bronchite chronique, dyspnée, « bronchites » répétées médecin généraliste Spirométrie EFR VEMS/CV < 0,7 ? Sévérité : VEMS Minispiromètre électronique Circonstances diagnostiques de la BPCO : le seuil de 40 ans et 10 paquets-années est arbitraire. Message : pour détecter précocement la BPCO, il faut s’adresser à tous les sujets à risque sans attendre les symptômes (les facteurs de risque professionnels doivent être mentionnés). La mesure du souffle, indispensable, peut être faite directement chez un pneumologue ou dans un laboratoire d’EFR, ou commencer par une minispirométrie par le médecin généraliste (l’apport des EFR du pneumologue par rapport au Piko doit être souligné [contrôle qualité]). Résultat du rapport VEMS/VEM6 < 0,8 = seuil d’alerte. Résultat du rapport VEMS/VEM6 < 0,7 = seuil diagnostique. VEMS/VEM6 < 0,8 médecin généraliste pneumologue Ce qu’il ne faut pas faire : attendre les symptômes ou se fonder sur le DEP

74 Formation des médecins généralistes :
72 Formation des médecins généralistes : Timing Introduction (15 minutes) Problème de santé publique (15 minutes) Histoire naturelle (15 minutes) Comorbidités (15 minutes) Facteurs de risque (15 minutes) Prise en charge (15 minutes) Moyens de détection (15 minutes) Exploration du handicap (15 minutes) Conclusion (10 minutes) 

75 Exploration du handicap ventilatoire au cours de la BPCO
73 Exploration du handicap ventilatoire au cours de la BPCO

76 Comprendre le compte rendu du pneumologue : la courbe débit-volume
74 Comprendre le compte rendu du pneumologue : la courbe débit-volume Obstruction : VEMS/CV < 0,70 Sévérité : VEMS VEMS CV : totalité du volume que l’on peut mobiliser. Comprendre le compte rendu du pneumologue = base du dialogue. Dans le diaporama « ressource », il existe une vidéo (diapositive n° 20 du fichier) qui illustre bien la courbe débit-volume de façon « dynamique ». Le DEP peut sous-estimer la sévérité de l’obstruction. Obstruction bronchique

77 Vidéo EFR 75 Vidéo « Mesure des volumes pulmonaires
courbe débit-volume » double-cliquez sur le fond noir durée : 1 minute 28 secondes

78 Comprendre le compte rendu du pneumologue : les volumes pulmonaires
76 Comprendre le compte rendu du pneumologue : les volumes pulmonaires VRI Vt CI CV CPT CRF VR Volumes mobilisables Comprendre l’obstruction et la distension. VRI : volume de réserve inspiratoire : ce que l’on peut encore inspirer à partir de la fin d’une inspiration calme (non forcée) CI : ce que l’on peut inspirer à partir de la fin d’une expiration calme (non forcée). CRF : ce qui reste dans le poumon après une expiration calme. VR : ce qui reste dans le poumon après une expiration forcée. CPT : totalité du volume que le poumon peut contenir. Pour le diagnostic - restriction : la CPT baisse; - distension (conséquence de l’obstruction et cause principale de la dyspnée) : le VR (ou la CRF) augmente, la CI diminue. Dans le diaporama « ressource », il existe une vidéo (diapositive n° 20 du fichier) qui illustre bien la courbe débit-volume de façon « dynamique ». Volumes non mobilisables Distension : VR , CI 

79 Formation des médecins généralistes :
77 Formation des médecins généralistes : Timing Introduction (15 minutes) Problème de santé publique (15 minutes) Histoire naturelle (15 minutes) Comorbidités (15 minutes) Facteurs de risque (15 minutes) Prise en charge (15 minutes) Moyens de détection (15 minutes) Exploration du handicap (15 minutes) Conclusion (10 minutes) 

80 lesquels citeriez-vous ?
78 Si vous deviez maintenant résumer les arguments qui plaident pour un meilleur diagnostic de la BPCO, lesquels citeriez-vous ? Animateur : paper board

81 Détection précoce de la BPCO : c’est notre rôle !
79 Détection précoce de la BPCO : c’est notre rôle ! La maladie est sous-diagnostiquée La clinique est peu contributive et les manifestations souvent tardives Le diagnostic est souvent porté en situation aiguë Moyens de détection simples et performants Un diagnostic de BPCO doit constituer un argument de motivation au sevrage tabagique Le diagnostic doit être suivi d’une évaluation plus complète en particulier sur le plan fonctionnel respiratoire Le diagnostic différentiel avec l’asthme est parfois difficile Message : chez certains malades, le taux de succès des tentatives de sevrage tabagique augmente lorsqu’une obstruction bronchique est mise en évidence, ce qui constitue un motif supplémentaire pour chercher à détecter la BPCO (méthodologie : étude de cohorte : Górecka et al. 2003). La mesure du souffle peut finalement constituer une aide au conseil minimal à apporter à tout fumeur.

82 Obstruction bronchique diagnostiquée = aide à l’arrêt du tabac !
80 Obstruction bronchique diagnostiquée = aide à l’arrêt du tabac ! Un diagnostic de BPCO peut constituer un argument de motivation au sevrage tabagique. Message : chez certains malades, le taux de succès des tentatives de sevrage tabagique augmente lorsqu’une obstruction bronchique est mise en évidence, ce qui constitue un motif supplémentaire pour chercher à détecter la BPCO (Méthodologie : étude de cohorte : Górecka, et al. 2003, caphri). La mesure du souffle peut finalement constituer une aide au conseil minimal à apporter à tout fumeur.

83 CONCLUSION Il est important de détecter précocement une BPCO
81 CONCLUSION Il est important de détecter précocement une BPCO BPCO = maladie de « soins primaires » vous devez vous l’approprier... sans vous, pas de progression du dépistage Ne banalisez pas la BPCO N’oubliez surtout pas : il n’est pas nécessaire de « tousser-cracher » pour avoir une BPCO Messages : - expliquer en phrases simples, pour le médecin généraliste,  à destinée du patient, le « pourquoi » de la toux productive chronique du fumeur, et de la dyspnée des BPCO ; - dire un mot sur les signes physiques, en particulier d'inspection, certes tardifs, mais qui permettent en un coup d'œil, quand ils sont présents, de repérer le syndrome obstructif et/ou la distension (signe de Hoover, raccourcissement de la trachée extrathoracique) ; - pour le retentissement systémique, cibler sur les trois retentissements principaux en termes d'impact clinique et/ou thérapeutique (musculaire périphérique, psycho-social, et nutritionnel).

84 Vidéo : témoignage patient 2
82 Vidéo : témoignage patient 2 Cette vidéo provient du site de la SPLF. Un questionnaire sera proposé aux médecins généralistes après cette réunion pour évaluer ce programme. Vidéo: double-cliquez sur le visage Durée : 18 secondes