MYELOME FACTEURS PRONOSTIQUES ET TRAITEMENT

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1 MYELOME FACTEURS PRONOSTIQUES ET TRAITEMENT
Christian ROUX Christophe HUDRY Service de Rhumatologie Hôpital Cochin Paris

2 QUAND ? La déminéralisation osseuse diffuse Le tassement vertébral
La dissociation VS CRP révélant un Pic

3 MYELOME 1 % des néoplasies (10% des hémopathies)
âge moyen au diagnostic 64 ans médiane de survie 29 mois 49 mois J Clin Oncol Br J Haematol 1999 MGUS Myélome indolent intramédullaire extramédullaire Pic PLATEAU RECHUTE T Temps

4 La MGUS Pic < 35 G/L Chaines légère dans les urines <1g/24h00
Pas de lésion osseuse Pas de symptome Plasmocytose médullaire <10ù

5 Les complications du Myélomes
Insuffisance médullaire Hyperviscosité Atteintes rénales, multiviscérales Fonction anticorps des Ig monoclonales (chaines légérères, neuro, cryoglobuline) Osseuses

6 Classification La classification de Salmon et Durie (STADE I II III)
La clasification de l’ISS stade I ß2m<3,5 mg/l + albuminémie ≥35 G/l (28 % 62 mois) Stade II Ni I ni II (33 % 44 mois) Stade III ß2 m ≥ 5,5 mg/L ( 39% 29 mois)

7 LES FACTEURS PRONOSTIQUES (1)
Age Index de prolifération plasmocytaire Béta2 microglobuline corrélée à la masse tumorale et insuffisance rénale CRP : reflet de l ’IL6 circulante CRP et b2m bas CRP ou b2m > 6 CRP et b2m > 6 Médiane de survie (mois) 54 27 6 Bataille, Blood 1992

8 LES FACTEURS PRONOSTIQUES (2) LES ANOMALIES CYTOGENETIQUES
Recherche classique ou en FISH sur les plasmocytes 3 translocations fréquentes : t (11 ; 14), t (4 ; 14), t (14 ; 16) Monosomie 13 événement moléculaire précoce. N = 112 autogreffe cellules souches périphériques médiane de survie (mois) 111 47 25 Del (13) b2m - N + N +  FISH : Fluorescent in situ hybridization (FISH) Facon, Blood 2001

9 Classification des anomalies cytogénétiques
Etude cytogénétique conventionnelle Monosomie % Hypodiploidie % L’un ou l’autre % Etude par hybridation in situ en fluorescence (FISH) t(4; 14), t(14;16) % Del (17p) Indice de proliferation plasmocytaire in vitro ≥ 3% 6%

10 MYELOME LES INDICATIONS DE L ’IRM
Plasmocytome solitaire (1/3 lésion IRM) Signes neurologiques Bilan avant radiothérapie Myélome stade I ? IRM - + N 19 17 7 38 Médiane de progression (mois) 43 16 32 10 non atteinte 24 Moulopoulos 1995 Van de Berg 1996 Mariette 1999

11 MYELOME LES GRANDES DATES DU TRAITEMENT
Melphalan - Prednisone : Raymond Alexanian Polychimiothérapies s Traitements intensifs : Mc Elwain et Powles 1983 Greffe de cellules souches périphériques Bisphosphonates Thalidomide Inhibiteurs du protéazome Inhibiteurs des voies de signalisation

12 LES CHIMIOTHERAPIES MP : 50 % réponse adaptation des doses
MCP, VMCP, VBMCP, VBMP ... VAD, VAMP : 84 % réponse en 1ère intention 70 % réponse en cas de rechute Alexamian 1990 D (40mg x 4) x 2/mois ... Alexamian 1992

13 TRAITEMENTS INTENSIFS ET GREFFES
M fortes doses (140mg/m2) : 20 à 30 % rémission complète 10 à 20 % mortalité… Barlogie, Blood 1990 Chimio Greffe Survie à 5 ans 12 % 52 % sans rechute 10 % 28 % Attal, NEJM 1996 Supports hématopoïetiques allogreffes (donneurs HLA, <50 ans) autogreffes purges CD34 âge (faisabilité 58 % > 60 ans)

14 THALIDOMIDE Diminution de la synthèse de TNFa
Inhibition de la synthèse de VEGF Anti-angiogénique 32 % de réponse 10 % de réponse complète Singhal, NEJM 1999 mg Effets secondaires association IMIDs

15 BISPHOSPHONATES Clodronate 1600mg/j (4 gelules)
Pamidronate mg IV/mois Zoledronate mg IV/mois Berenson, J Clin Oncol 1998

16 BISPHOSPHONATES Hypercalcémie Malades en rechute ou non répondeurs
Au diagnostic ? douleurs osseuses lésions multiples Au plateau ??

17 AUTRES TRAITEMENTS OSSEUX
Radiothérapie Chirurgie Cimentoplastie Ostéoprotégérine Précurseur Ostéoclaste RANK RANK L OPG Ostéoblaste Cellule stromale

18 PROPOSITION DE STRATEGIE
1 - Myélomes asymptomatiques 2 - Myélomes symptomatiques < 55 ans - traitement intensif et greffe - double ? Allogreffe ?(b2m, Del 13) 55-65 ans (et au délà …) - greffe ou chimiothérapie > 65 ans (?) - MP - AD - Thalidomide 3 - Bisphosphonate

19 CONCLUSION Progrès thérapeutiques
Utilisation des facteurs pronostiques ? Critères de réponse Maladie osseuse

20 En pratique bilan de déminéralisation diffuse
Devant tout tassement vertébral Un examen : l’EPP Bilan d’un pic : l’ immuno, le dosage pondérale, la recherche de symptome osseux, un bilan radiographique du squelette complet,L’hémogramme, la fonction rénale, le bilan phosphocalcique, la protéinurie de bence Jones. Le myélogramme se discute selon l’importance du pic initiale et est systématique si le pic bouge. Sur le plan thérapeutique ce sont les chimiothérapies, et les bisphosphonates.