BPCO Dr J.-F. VODOZ Pneumologue FMH 1820 MONTREUX Juin 2002.

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1 BPCO Dr J.-F. VODOZ Pneumologue FMH 1820 MONTREUX Juin 2002

2 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD Organisation mondiale de la Santé

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4 Le poumon : lieu des échanges gazeux

5 Définition Affection caractérisée par une obstruction ventilatoire qui n’est pas complètement réversible, habituellement progressive et associée à une réponse inflammatoire anormale des poumons à l’égard de contaminants particulaires ou gazeux

6 Définition

7 Emphysème Elargissement anormal, permanent, non réversible des espaces aériens distaux (au-delà des bronchioles terminales), entraînant une hyperinflation quand il est diffus, avec destruction des parois alvéolaires et du réseau capillaire, sans évidence de fibrose

8 Collapsus des petites bronches à l’expirium
L’emphysème (pink puffer) Destruction des capillaires Collapsus des petites bronches à l’expirium Bulles CO2 O2 pO mmHg pCO mmHg SpO %

9 Bronchite chronique Toux chronique productive survenant la plupart des jours pendant 3 mois par an, durant 2 années consécutives au moins

10 CO2 La bronchite chronique (blue bloater) CO2 CO2 CO2 O2 sécrétions
obstruction CO2 CO2 O2 O2 CO2 O2 pO mmHg pCO mmHg SpO % CO2 O2

11 Diagnostic différentiel
Asthme réversibilité Insuffisance cardiaque râles humides Bronchiectasies râles secs Tuberculose RX, BAAR

12 Epidémiologie Prévalence mondiale (OMS, 1990)
9.34 °/oo hommes °/oo femmes 4 – 7 % dans les pays industrialisés 600 Mos à l’échelon mondial 400’000 en CH 15 % des fumeurs 5e cause de décès 5 % des consultations médicales 13 % des hospitalisations h chez les femmes

13 Epidémiologie La seule cause de décès en augmentation

14 Facteurs de risque Tabagisme +++

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16 Facteurs de risque Tabagisme +++ Status socio-économique Profession
aérocontaminants particulaires : organiques (boulangers) inorganiques (mineurs) aérocontaminants gazeux (chimie, soudure) Facteurs héréditaires : déficit en antiprotéases atopie Tristan da Cunha : 300 habitants, 8 familles, même environnement 23 % asthmatiques (N = 10 %) 48 % métacholine + (N = %) Pollution : tabagisme passif, smog hivernal et estival Alcoolisme : effet indépendant du tabagisme (immunodéficience ?) Infections de l’enfance : viroses, bronchiolites

17 Etiologie Tabagisme +++ Non-fumeurs (15 %) :
Infections à répétition (bronchectasies) Bronchiolite de l’enfance Asthme durable Pneumoconiose (presque toujours + tabac Quelques raretés : histiocytose X mucoviscidose lymphangioléiomyomatose

18 Etiologie Hypothèse actuelle : Un adénovirus C, acquis dans l’enfance, amplifie l’inflammation du fumeur et permet à 20 – 30 % d’entre eux de faire une BPCO

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21 Diagnostic

22 Le Résistor de Starling
Inspirium Expirium P - P+ Compression dynamique des bronches intrathoraciques

23 Remarques importantes : N° 1
Le diagnostic de BPCO est à considérer chez tout patient qui présente toux, expectoration et/ou dyspnée, et/ou est exposé à des facteurs de risque

24 Remarques importantes : N° 2
Le diagnostic est confirmé par la spirométrie

25 Remarques importantes : N° 3
Le peak flow est indicatif pour la BPCO, mais non-spécifique (autres affections broncho-pulmonaires, mauvaise performance)

26 Remarques importantes : N° 4
Il faut faire une gazométrie artérielle à tout sujet avec un VEMS < 40% de la norme, ou avec des signes de cœur droit

27 Remarques importantes : N° 5
Il n’est pas rare que la BPCO soit associée à un syndrome obésité-hypoventilation (overlap syndrome), ou à un syndrome d’apnées du sommeil

28 Remarques importantes : N° 6
Souvent, toux chronique et expectorations précèdent l’apparition de l’obstruction ventilatoire; mais tous les tousseurs-cracheurs ne développent pas la BPCO

29 Risque tabagique D’après Fletcher et al., 1976

30 Poumon de non-fumeur Poumon de fumeur

31 Classification de la sévérité (GOLD)
Stade Caractéristiques 0 : Risque Spirométrie normale Symptômes chroniques : toux, expectorations I : Léger VEMS / CVf < 70% VEMS > 80% de la norme avec ou sans sympt. chroniques (toux, expector.) II : Modéré VEMS / CVf < 70% VEMS entre 30% et 80% de la norme avec ou sans sympt. chroniques (toux, expect., dyspnée) III : Sévère VEMS / CVf < 70% VEMS < 30% VEMS < 50% + insuff. respiratoire ou cœur droit

32 Traitement Stade 0 : Risque Supprimer les facteurs de risque
Spirométrie normale Symptômes chroniques : toux, expectorations Supprimer les facteurs de risque Vaccin anti-grippal Vaccin anti-pneumococcique (= applicable à tous les stades)

33 Traitement intermittent avec :
Stade I : Léger VEMS / CVf < 70% VEMS > 80% de la norme avec ou sans sympt. chroniques (toux, expector.) Traitement intermittent avec : Bronchodilatateur à effet court, selon nécessité

34 Traitement continu avec :
Stade II : Modéré VEMS / CVf < 70% VEMS entre 30% et 80% de la norme avec ou sans sympt. chroniques (toux, expect., dyspnée) Traitement continu avec : Bronchodilatateur à effet prolongé Stéroïde inhalé si réponse spirométrique Réhabilitation pulmonaire

35 Traitement comme stade III :
Stade III : Sévère VEMS / CVf < 70% VEMS < 30% VEMS < 50% + insuff. respiratoire ou cœur droit Traitement comme stade III : TTT des complications (AB, diurétique, etc) Oxygénothérapie à long terme si critères ++ Réhabilitation pulmonaire Chirurgie à discuter selon gravité

36 Exacerbations Dyspnée h, volume expector. h, aspect purulent
Fumeurs repentis : 3 x moins fréquent En moyenne 2 – 3 épisodes / an Mortalité : durant l’hospitalisation 11 % à 6 mois 33 % à 1 an 43 % Après sortie de l’hôpital : 50 % récidive à 6 mois

37 Traitement des exacerbations
Nébulisation bronchodilat. court + ipratropium Corticoïde oral mg/j. g 10 mg/ 2 j. Oxygène Antibiotique CPAP ou BiPAP selon les cas : mucolytiques, physiothérapie

38 Médicaments Bronchodilatateurs Atropiniques : Atrovent
Effet court : Ventolin, Bricanyl, Berotec Effet long : Foradil, Serevent, Oxis Atropiniques : Atrovent Corticoïdes topiques : Becotid, Becloforte, Axotide, Pulmicort, Miflonide Combinaisons corticoïde – b.dilat long : Symbicort, Seretide

39 Médicaments Dans la BPCO : utiliser les corticoïdes topiques seulement si réponse clinique et spirométrique : VEMS post-TTT +v 15% ou ml après 6-12 sem.

40 Systèmes d’inhalation
Nébulisateur MDI (spray) + chambre d’inhalation Turbuhaler, Disk, Diskus, capsules (Novartis) Essentiel pour les médicaments inhalés : Vérifier la technique Faire une démonstration

41 g à utiliser avec précaution dans des cas choisis
Médicaments … et la Théophylline ?? Utilisée depuis 75 ans Périodiquement controversée AMP cyclique par inhibition de la phosphodiesterase Marge thérapeutique étroite : taux sérique 8-20 ug/L Effet : bronchodilatateur, inotrope + sur le diaphragme ?? Vasodilatateur pulmon., antiinflammatoire ?? g à utiliser avec précaution dans des cas choisis

42 Déconditionnement physique + Malnutrition
Réhabilitation 2 problèmes surajoutés à la BPCO : Déconditionnement physique + Malnutrition A la dyspnée due à la limitation ventilatoire s’ajoute une dyspnée d’origine cardio-vasculaire, par manque de condition physique et fonte musculaire Evaluation initiale par test d’effort, épreuve marche 6 min. Programme de réentraînement physique personnalisé Diététique (reconstitution de la masse musculaire g Augmentation de la tolérance à l’effort

43 Oxygénothérapie

44 Gazométrie artérielle : hypoxémie
Hypoventilation alvéolaire pO2 i pCO2 h Troubles de la diffusion pO2 i à l’effort Effet shunt pO2 non corrigée par O2 Troubles de V/Q pO2 i V <<< Q Dans l’emphysème pur, V est autant détruite que Q : g normoxémie au repos Quand le débit sanguin s’accélère : les hématies n’ont plus le temps de se charger d’O2 g hypoxémie à l’effort

45 insuffisance respiratoire chronique
Oxygénothérapie au long cours à domicile Indication : insuffisance respiratoire chronique Patients hypoxémiques pO2 < 55 mmHg SpO2 < 90%

46 Courbe de dissociation de l’Hémoglobine
pO2 (mmHg) SaO2 % Contenu sanguin d’O2 (ml/dl) Sang veineux normal 90 95 Oxygénothérapie : pO2 < 55 mmHg, SpO2 < 88%

47 Oxygénothérapie au long cours à domicile
Il est nécessaire de : Avoir un état stabilisé : tous TTT appliqués (médic., physio, etc.) Tester le bénéfice de l’O2: pO2 > 65 mmHg SpO2 > 90% Titrer le débit d’O2 optimal pour obtenir une gazométrie correcte Attention : pCO2 peut é sous O2 : ne se voit pas avec l’oxymètre ! pCO2 doit rester < 55 mmHg L’infirmière ne doit pas augmenter le débit d’O2 sans avis médical Tenir compte de l’altitude : Leysin, Les Diablerets, Villars : ~ 1100 m

48 Rôle de l’altitude ?

49 PaO2 et SaO2 selon l’altitude
85 1300m 42 Malades SaO2 PaO2 91 SpO2 à la Lécherette 58 pO2 à la Lécherette Chez un malade hypoxémique à la limite de l’oxygénothérapie en plaine, l’altitude (~ 1300 m) peut aggraver l’hypoxémie et justifier l’oxygénothérapie à La Lécherette

50 Bénéfices de l’oxygénothérapie de longue durée
Augmente l’espérance de vie Augmente la qualité de vie si associé à la réhabilitation Améliore le cœur pulmonaire Augmente la fonction cardiaque Améliore le poids Réduit la polycythémie Améliore la performance à l’effort Améliore les troubles neuro-psychiatriques Améliore l’hypertension pulmonaire Améliore le métabolisme musculo-squelettique Diminue les hospitalisations

51 Les sources d’oxygène 1/ Les bonbonnes d’oxygène comprimé :
20 litres à 200 Atm = litres pour 24 h = 1440 min. à 2L/min. = ~1 jour et demi trop cher pour le long terme

52 Les sources d’oxygène 2/ Le concentrateur d’oxygène :
filtre à molécules max. 4 L/min. assez bruyant frais d’électricité sorties pas possible F / mois Possible d’ajouter un système ambulant (Oxytron) avec valve épargnante pour les patients qui sortent peu

53 Les sources d’oxygène 3/ L’ oxygène liquide :
réservoir fixe + réservoir rechargeable > 4 L/min. possible livraison selon la consommation peu de bruit sorties possible F / mois qq soit la consommation réservé aux patients très mobiles

54 Chirurgie : LVRS Homme 56 ans VEMS 560 ml (19 %)
Résection thoracoscopique de bulles (juillet 1997) Résurrection clinique VEMS post-op 1’150 ml (40%)

55 Chirurgie : Transplantation
Homme de 42 ans, dyspnée avec hypoxémie après marche 50 m Transplantation unipulmonaire Dr (1995) Actuellement excellente survie à 7 ans

56 Symptômes - Traitement Qualité de vie - Pronostic
Il y a toujours quelquechose à faire … Symptômes - Traitement Qualité de vie - Pronostic

57 Définition Affection caractérisée par une obstruction ventilatoire qui peut être améliorée sous traitement, habituellement progressive et associée à une réponse inflammatoire anormale des poumons à l’égard de contaminants particulaires ou gazeux

58 Et si ça ne suffit pas …

59 Alors, grâce à ce colloque …. Merci de votre attention !!
…et Merci de votre attention !!