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LA MICTION N de TALANCÉ
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LA MICTION Débit de formation de l’urine environ 1ml/min an cas d’hydratation normale Distension de la vessie sans augmentation de pression pour un volume d’urine moyen de 200 à 300 ml Volume de distension maximal 500 à 600 ml
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ANATOMIE FONCTIONNELLE
Anatomie fonctionnelle du détrusor Musculature vésico-sphinctérienne Partie basse de la vessie: Interne:muscles lisses circulaires Externe:muscles lisses longitudinaux Entre les deux couches musculaires présence de tissu conjonctif dense Partie haute de la vessie: Muscles lisses longitudinaux
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ANATOMIE FONCTIONNELLE
Anatomie fonctionnelle du détrusor Musculature vésico-sphinctérienne: Modifications de la forme de la vessie lors de la miction: Horizontale et ovale lors du remplissage Ronde ; forme d’entonnoir convergent lors de la miction Urètre: Tissu conjonctif dense et fibres musculaires lisses Sphincter urétral externe :fibres musculaires striées
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ANATOMIE FONCTIONNELLE
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ANATOMIE FONCTIONNELLE
Innervation: Végétative: Sympathique:T11 - L2 corne latérale de la moelle dorso-lombaire:nerfs hypogastriques supérieurs Parasympathique:moelle sacrée S2 -S4:plexus hypogastrique inférieur Somatique:corne antérieure de la moelle sacrée:S2,S3,S4:nerf pudendal;innervation du sphincter externe et du plancher pelvien
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ANATOMIE FONCTIONNELLE
Neuro-médiateurs:` Dôme vésical: Acétylcholine récepteurs muscariniques Noradrénaline récepteurs b adrénergiques Col et urètre: Noradrénaline récepteurs a adrénergiques
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LE CYCLE MICTIONNEL:CONTRÔLE VOLONTAIRE
Remplissage:inhibition réflexe vésico-motrice Inhibition corticale Cortex-mésencéphale Réflexe vésico-moteur Inhibition médullaire sympathique b détrusor Sphincter lisse - +
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LE CYCLE MICTIONNEL:CONTRÔLE VOLONTAIRE
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LE CYCLE MICTIONNEL:CONTRÔLE VOLONTAIRE
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LE CYCLE MICTIONNEL:CONTRÔLE VOLONTAIRE
Besoin:excitation,capteur de pression Besoin: ml -pression vésicale 20 cm d’eau normal pressant 400ml douloureux 600ml Fermeture des sphincters lisses et striés;contraction des releveurs et du muscle bulbo-caverneux
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LE CYCLE MICTIONNEL:CONTRÔLE VOLONTAIRE
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LE CYCLE MICTIONNEL:CONTRÔLE VOLONTAIRE
Inhibition du tonus sympathique: Réflexe spino-ponto-cortical Augmentation du tonus parasympathique: stimulation du détrusor relâchement du sphincter strié relâchement des muscles périnéaux
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LE CYCLE MICTIONNEL:CONTRÔLE VOLONTAIRE
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LE CYCLE MICTIONNEL:CONTRÔLE VOLONTAIRE
Urétre: Remplissage dès le début de la miction Chez la femme :se vide par la gravité Chez l’homme:expulsion de l’urine par contractions du muscle bulbo-caverneux Rôles des muscles abdominaux: Contraction volontaire augmentation de la pression abdominale accélération de la miction
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LE CYCLE MICTIONNEL:CONTRÔLE VOLONTAIRE
Fin du cycle mictionnel: Vessie vidée ;il peut persister un volume résiduel de moins de 10 ml Relâchement du muscle vésical Contraction du sphincter externe Stockage d’urine
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LE CYCLE MICTIONNEL:CONTRÔLE VOLONTAIRE
Arrêt volontaire Cortex Contraction du sphincter strié Mise sous tension des muscles périnéaux Réflexe médullaire Relaxation du détrusor Fermeture du sphincter lisse
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LE CYCLE MICTIONNEL:CONTRÔLE VOLONTAIRE
Besoin d’uriner:sensation identique comme la faim ou la soif Contrôle volontaire:autorisation ou refus 2 centres mictionnels au niveau du cortex moteur Relation avec système limbique miction incontrôlable Relation avec le néocortex:autorisation ou refus de la miction en cas de distension modérée
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LE CYCLE MICTIONNEL:CONTRÔLE VOLONTAIRE
Évolution du contrôle en fonction de l’âge Fœtus:vessie fonctionnelle au 6ème mois Nouveau né:miction uniquement réflexe (moelle sacrée) pour un remplissage de 40ml.Déclenchement aussi pour des stimulations mécaniques.
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LE CYCLE MICTIONNEL:CONTRÔLE VOLONTAIRE
Évolution du contrôle en fonction de l’âge Enfant:Acquisition de la reconnaissance du besoin et de la continence Myélinisation des fibres sensitives terminée vers l’âge de 4 ans Contrôle du sphincter strié qui apparaît en premier Maîtrise des contractions du détrusor Contrôle volontaire vers 30 mois en moyenne;plus précoce pour les filles
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LE CYCLE MICTIONNEL:CONTRÔLE VOLONTAIRE
Évolution du contrôle en fonction de l’âge Sujet âgé:diminution de la continence apparition d’une incontinence urinaire Reconnaissance tardive du besoin Lésions au niveau de la vessie ou du sphincter urétral externe Lésions neurologiques centrale ou périphérique
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SÉMIOLOGIE CLINIQUE Nombre de mictions: Dysurie:gêne à la miction
4 à 6 / 24h pour une diurèse de 1,5-2 l. Dysurie:gêne à la miction Pollakiurie:augmentation de la fréquence des mictions Polyurie:augmentation du volume des urines > 4l par 24h
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SÉMIOLOGIE CLINIQUE Impériosité:besoin soudain qui ne disparaît pas même après contraction volontaire du sphincter urétral Ténesme:besoin permanent douloureux Douleur de distension: Contracture vésicale:crampes brèves et intenses survenant en fin de miction
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SÉMIOLOGIE CLINIQUE Brûlure:douleur cuisante irradiant le long de l’urétre Besoin absent ou émoussé:sensation de tension hypogastrique
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PERTE DU CONTRÔLE VÉSICAL
Incontinence urinaire:3 millions de personnes ;10% de femmes jeunes Incontinence d’effort:70% Incontinence par impériosité: Contractions vésicales spontanées pour un volume de remplissage faible Incontinence mixte Urination:miction complète que le sujet ne peut pas contrôler (rire,colère,frayeur,orgasme,stress…)
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PERTE DU CONTRÔLE VÉSICAL
Énurésie:miction involontaire durant le sommeil Nycturie:besoin d’uriner la nuit qui réveille le sujet
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PERTE DU CONTRÔLE VÉSICAL
Rétention Hypertrophie prostatique Pathologie urétrale Hystérie
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PERTE DU CONTRÔLE VÉSICAL
Pathologies neurologiques Section traumatique du cordon spinal au-dessus des segments sacrés Disparition précoce du réflexe mictionnel Récupération partielle avec miction purement réflexe quand la pression vésicale atteint 8-10 cm d’eau vessie automatique
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PERTE DU CONTRÔLE VÉSICAL
Pathologies neurologiques Lésions partielles :altération des fibres qui inhibent le réflexe mictionnel sans lésions sur celles qui le facilitent réflexe mictionnel facilité pour de petits volumes d’urines: Vessie neurogène non inhibée
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PERTE DU CONTRÔLE VÉSICAL
Pathologies neurologiques Traumatismes et/ou compression des racines dorsales de la région sacrée pertes des fibres afférentes pas de transmission à la moelle épinière des informations concernant la distension vésicale et le tonus du détrusor est perdu.Abolition du réflexe mictionnel: écoulement permanent de l’urine. Vessie atone
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PERTE DU CONTRÔLE VÉSICAL
Particularités du sujet masculin:en dehors des affections neurologiques, et des séquelles post-chirurgicales L’incontinence par regorgement:écoulement d’abord nocturne puis permanent.Constatation d’un globe vésical L’incontinence post-mictionnelle:émission,après la miction,de quelques ml d’urine Particularités de l’enfant: Énurésie Immaturité vésicale
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