Anomalies de l’équilibre acide-base

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1 Anomalies de l’équilibre acide-base
Dominique Chauveau CHU Purpan Enseignement de Néphrologie & Urologie Mars 2007

2 Objectifs Savoir caractériser une acidose et une alcalose Savoir identifier leur caractéristiques métabolique, ventilatoire ou mixte aiguë ou chronique Démarches diagnostiques Principes thérapeutiques

3 HCO3- pCO2 pH = pK + log

4 Valeurs normales des variables acide-base
pH 7,38-7,42 7,32-7,38 pCO2 38-42 42-48 HCO3- 22-28 23-28 Artériel Veineux

5 Définitions Acidémie : pH < 7,38 Alcalémie : pH> 7,42 Trou anionique : Na - Cl - HCO3 =

6 Acidose métabolique pH < 7,38 HCO3- < 22

7 … et sa compensation respiratoire
Acidose métabolique … et sa compensation respiratoire pH < 7,38 HCO3- < 22 pCO2 (mmHg) = 1,2 x D(HCO3-) Prévisible

8 … et sa compensation respiratoire
Acidose métabolique … et sa compensation respiratoire pH < 7,38 HCO3- < 22 pCO2 (mmHg) = 1,2 x D(HCO3-) Prévisible Différée (heures) Incomplète

9 Manifestations cliniques des acidoses métaboliques aiguës
Hyperventilation (épuisement musculaire & détresse respiratoire) Bas débit cardiaque, hépatique & rénal ; arythmie ; insensibilité aux catécholamaines Troubles de la conscience & coma Hyperkaliémie

10 Manifestations cliniques des acidoses métaboliques chroniques
Retard de croissance Amyotrophie Ostéomalacie & fractures pathologiques Lithiases et néphrocalcinose

11 Trous anionique (TA) plasmatique
Electroneutralité : cations = anions Anions indosés : protéinates, phosphate, sulfate, anions organiques Cations indosés : calcium, magnésium Calcul du trou anionique plasmatique : TAp = Na - (bicar + Cl) = TA normal TA élevé N Na 140 A 10 Na 140 Na 140 A 10 A 30 HCO3 24 HCO3 4 HCO3 4 Cl 106 Cl 126 Cl 106

12 Trou anionique urinaire (TAu)
Le TAu reflète l’ammoniurie, principal mode d’élimination rénale des protons H+ TAu = NaU + KU - ClU Signification : TAu > O : excrétion urinaire de NH4+ basse : réponse rénale inadaptée, AM d’origine rénale tubulaire TAu < O : excrétion urinaire de NH4+ élevée : réponse rénale adaptée, AM d’origine extra-rénale

13 Diagnostic d’une acidose métabolique
pH < 7,38 et bicar < 22 Calcul du trou anionique (TA) TA < 16 mmol/l acidose hyperchlorémique TA > 16 mmol/l acidose lactique acidocétose intoxication insuf rénale Calculer TA urinaire TAU < 0 Dilution Charge acide Perte digestive de bicarbonates TAU > 0 Acidoses tubulaires

14 Diagnostic d’une acidose métabolique avec TA augmenté (> 16)
Variété Acidose lactique Acidocétose Insuffisance rénale Intoxication Anion indosé Lactate b-hydroxy-butyrate Sulfates, phosphates, hippurates Cétones & lactates Glycolate, glyoxylate, oxalate Formate Cause Hypoperfusion systémique Lyse cellulaire (infarctus mésentérique, lymphome) Insuffisance hépato-cellulaire Biguanide Diabète Alcool Jeûn Défaut d’excrétion Aspirine Ethylène glycol Méthanol

15 Diagnostic d’une acidose métabolique avec TA normal (8-16)
2 causes : Rétention de HCl (acide chlorhydrique) Perte de HCO3 (bicarbonate de Na ou son équivalent) TAU estime l’ammoniurie (NH3) Diarrhée TAu négatif Acidose tubulaire proximale TAu négatif Acidose tubulaire distale TAu positif

16 Acidoses tubulaires … Anomalie initiale Anomalies associées Fréquence Causes Kaliémie pHurinaire Proximale Distale Distale avec hyperkaliémie

17 Traitement d’une acidose métabolique aiguë
Identifier et traiter la cause Si adaptation ventilatoire insuffisante, intuber et ventiler Alcaliniser si pH < 7,10 et bicarbonates < 8 mmol/l objectif : pH > 7,20 et bicarbonates > 10 mmol/l moyen : apporter bicar (mmol) = P x 0,5 x Dbicar Epuration extra-rénale à discuter si : insuf cardiaque, rénale ou hépatique intoxication Dialyse ou hémofiltration continue

18 Traitement d’une acidose métabolique chronique d’origine rénale
Identifier et traiter la cause Traitement symptomatique : Insuffisance rénale : maintenir bicar > 25 mmol/l avec bicar Na Acidose tubulaire sans hyperkaliémie : supplémenter en sel alcalin, bicar ou citrate (Na ou K selon perte prédominante) Acidose tubulaire avec hyperkaliémie : Furosémide ou Kayexalate ou fludrocortisone (si insuffisance surrénale)

19 Acidose métabolique Alcalose métabolique pH < 7,38 HCO3- < 22
Résulte d’un surcroît de bicarbonates et d’un défaut de leur excrétion rénale (habituellement par insuffisance rénale)

20 Manifestations cliniques des alcaloses métaboliques
signes neurologiques : céphalées, somnolence, confusion, tétanie, convulsions arythmie cardiaque hypoventilation hypokaliémie (hypocalcémie, hypophosporémie, hypomagnésémie) polyurie

21 Principales causes d’alcalose métabolique
Variété Excès d’apport alcalin Retard d’élimination rénale Contraction volémique (ClU<25) Expansion volémique & HTA Sel alcalin Bicar/lactate de Na Citrate de Na Bicarbonate de Na Cause Alcalinisation excessive Transfusion > 8 culots PFC citraté (EP) Anticoagulation régionale (HFVVC) Post hypercapnie Rénale : diurétiques; hypomagnésémie ; Bartter & Gitelman ; excrétion d’hydroxybutyrate Digestive : vomissement/aspiration ; adénome villeux Hyperaldostéronisme Cushing Liddle

22 Traitement d’une alcalose métabolique
Gravité : pH > 7,60 Identifier et traiter la cause si contraction : perfuser NaCl corriger carence en Mg ou K supprimer diurétique ou aspiration naso-gastrique