Cas concrets Dr Sébastien DUCKI - Praticien Hospitalier Unité d’Hygiène CHU Grenoble IFSI St Egrève Etudiants en 3ème année.

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1 Cas concrets Dr Sébastien DUCKI - Praticien Hospitalier Unité d’Hygiène CHU Grenoble
IFSI St Egrève Etudiants en 3ème année

2 Cas 1 Vous êtes infirmier dans un service de Médecine
Un patient G est admis dans votre service pour des signes respiratoires (24 janvier) avec demande d‘examen à réaliser dans les plus brefs délais (Crachat pour recherche de BAAR, Radio pulmonaire) Pendant son séjour en Médecine : - ECBC du 27janvier avec un examen direct positif (BAAR) - Radio pulmonaire (30 janvier) avec présence de « masse » - patiente d’origine Vietnamienne Quelle est votre attitude ? Quelle pathologie infectieuse peut elle être suspectée ? Que pensez vous de la prise en charge ?

3 Contage BK et transmission nosocomiale
Les mesures de base : aux urgences : toute personne présentant une pathologie ORL doit porter un masque Mesures complémentaires : la mise en oeuvre de précautions air a été réalisée le 28 janvier, associée à un transfert de la patiente dans une chambre seule (322). Chambre double 329 : La patiente a partagé la chambre du 24 au 26 janvier avec Mme A et le janvier avec Mme R (transférée le 27 janvier en chambre individuelle (305) Evolution : Traitement à partir du 27 janvier (Rifater® et Myambutol®) ; bonne évolution après quelques jours d’antibiothérapie. Sortie à domicile le 06 février et est de nouveau hospitalisée le 10 février Autre contact : Mme G a nécessité un geste en salle de réveil alors que le diagnostic n’était pas connu

4 Contage BK et transmission nosocomiale
Patiente A :Médecine, du 13 au 26 janvier (déséquilibre diabète). Au cours ce premier séjour: RP négative. Réhospitalisée le 31 janvier pour chute : scanner avec masses. -Fibroscopie le 7 février pour suspicion de tuberculose : examen direct positif (rare BARR). Mesures complémentaires air le 8 février et chambre seule (307). Chambre double : La patiente a partagé la chambre 329 du 24 au 26 janvier avec Mme G lors de sa première hospitalisation. Lors de sa seconde hospitalisation, partage la chambre 312 du 31 janvier au 3 février Mme I puis la chambre 329 avec la patiente M du 3 au 8 février Evolution : patiente traitée par Rifater® à partir du 8 février

5 Au total 79 soignants personnels de santé recensés à suivre par la Médecine du Travail : 55 se sont présentés avec 41 personnes avec IDR<5, 8 soignants entre 5 et 15 et 6 soignants >15 (=tuberculose latente) dont 4 sous traitement préventif 3 patients contacts et 1 cas de transmission nosocomiale de BK probable !!!

6 Cas 2 Vous êtes infirmiers dans un Long Séjour
Début du printemps 2007, plusieurs cas de grippe sont signalés dans votre LS Après enquête auprès du médecin, 100% des résidents sont vaccinés contre la grippe et le pneumocoque Quelle analyse et quelles conclusions tirez vous cet épisode

7 Cas 2 11 résidents ont eu la grippe B
Importance de la vaccination du personnel !! Pourquoi ? la personne âgée bien que vaccinée dispose d’un système immunitaire affaiblie Comment lutter contre la diffusion : le port de masque devant toute pathologie ORL en particulier le soignant

8 Cas 3 Une soignante a été victime d’un AES par piqûre avec une boîte jette aiguille et n’a pas signalé son accident, car elle partait en vacances. Plusieurs semaines après cet accident elle se sent fatiguée , et présente des nausées et douleurs abdominales Quelle peut être la cause de ces signes cliniques ? Quelle aurait été votre attitude ?

9 Les règles absolues lors d’un AES ou AELB
Nettoyage plaie (savon) (ne pas faire saigner) puis antisepsie avec Dakin (5 minutes) ou rinçage (eau ou sérum physiologique) pour les muqueuses Déclaration dans les 48h Et surtout si patient source connu : prélèvement à réaliser dans les 4 heures pour une éventuelle mise sous thérapie anti-virale Notion de risque : VHB (2 à 40%), VHC (2 à 3%) et VIH (0.32%)

10 Consultation pour AES Tous les collecteurs mis sur le marché ne sont pas équivalents même s’ils répondent à la norme !!! Fermeture intermédiaire…, à proximité du soin, stable, limite de remplissage

11 Cas 4 Vous êtes sage-femme en Maternité
Une de vos collègues a reçu des liquides biologiques au niveau oculaire et buccale lors d’un accouchement Parallèlement on vous informe d’un cas d’endométrite à Streptocoques A chez une maman qui vient d’accoucher Quelle est votre attitude ?

12 Endométrite à Streptocoques A en maternité
Accouchement d’une maman par voie basse; pas de complication A J+2 post partum : écoulement + fièvre PV réalisé : Streptocoques A Mis sous antibiothérapie Sort à J+6 Dépistage de soignants : négatif Après renseignement : signes ORL de la maman la veille de l’accouchement

13 Port d’accessoires de protection
Masque chirurgical Port de lunettes ou masque à visière Il n’y a pas que le sang qui puisse présenter un risque infectieux !

14 A quoi sert un masque ? Masque chirurgical (dont masques médicaux « de soins » dans les services) 1 - protège le patient et l’environnement vis à vis des germes émis par le soignant. 2 - protège le soignant en cas de risque de projections Masque de protection respiratoire (FFP 1-2-3) protège efficacement le soignant de l’inhalation d’aérosols ou de particules

15 Règles d’utilisation d’un masque
- Mettre avec des mains propres - Appliquer parfaitement sur le visage en englobant bouche et nez - Ne jamais toucher une fois en place - L’enlever et le jeter dès la fin de l’utilisation - Le changer entre chaque patient ou intervention - Le changer chaque fois qu’il est humide

16 Les lunettes : quand ? - Intervention chirurgicale - Accouchement
- Endoscopie - Aspiration trachéale - Pansement avec irrigation - Douche d’une plaie étendue - Manipulation de produits chimiques

17 Autre cas : Fasciite nécrosante à Streptocoques A
Patiente opérée en ambulatoire Pose d’un cathéter périphérique 2 jours après se plaint d’une rougeur au point de ponction : Médecin généraliste met la patiente sous anti-inflammatoire Quelques jours après : réanimation chirurgical puis greffe de peau

18 Cas 5 Vous êtes infirmier dans un service d’hémodialyse
Vous apprenez qu’un des patients qui dialyse dans votre service a contracté le virus de l’hépatite C Quelle est votre conduite ? Que suspectez vous comme source de transmission ?

19 Cas 5 : Hémodialyse Séroconversion VHC chez un patient d’hémodialyse
Lors de prélèvement trimestriel de dépistage en juillet 2008 ; un patient a contracté le VHC Patient qui a dialysé du 28 novembre 2007 au 6 mars 2008 Sérologies (Anticorps) de décembre 2007 et mars : négatives Ac négatif Ac négatif Ac positif Dialyse Juillet

20 Description du cas Virus de génotype 2i (rare)
Recherche d’un patient porteur de VHC 2i pendant la période de dialyse : 1 cas = D Période d’acquisition ? : ALAT apparaissent 4 s après contamination ; AC 5s après ALAT soit une période assez longue

21 Dépistage des patients
1 autre cas B: même virus Dialysé pendant 20 jours : 10 séances entre le 10 et 30 décembre 2007 Pendant cette période les 3 personnes ont eu leur séance le même jour et la même demi-journée 1 cas probable E : ALAT augmentées en janvier et qui diminue par la suite et sérologie positive le 5 mars mais PCR négative

22 Hypothèse des générateurs
Rétrospectivement les générateurs utilisés chez les patients sont très différents Ex : pour B : 7 générateurs différents au cours des 10 séances De plus aucun autre patient dépisté pour l’instant ne présente de résultats positifs La procédure en cas d’inondation du second filtre est connue : envoi en maintenance au biomédical sans délai

23 Hypothèse d’une transmission croisée
Période du 10 au 30 décembre 2007 Cas source DM: problème de fistule; pose de cathéter central (échec) lors de 2 séances, acte hémorragique Possibilité de transmission croisée : mains , gants, lecteur de glycémie etc….

24 Hypothèse d’une transmission croisée
Période du 10 au 30 décembre 2007 Cas source DM: problème de fistule; pose de cathéter central (échec) lors de 2 séances, acte hémorragique Possibilité de transmission croisée : mains , gants, lecteur de glycémie etc….

25 Les Gants - Utiliser les gants adaptés aux soins
Protection barrière indispensable - Contact avec des liquides biologiques - Muqueuses ou peau lésée - Matériel contaminé - Risque chimique Bonnes règles d’utilisation - Utiliser les gants adaptés aux soins - 1 paire de gants/1 patient/1 soin - Pas d ’ongles longs, pas de bijoux (déchirures) Le lavage ou désinfection des mains gantées est une pratique à proscrire

26 Cas 6 Vous êtes infirmier dans un service de réanimation
1 patient (Afrique du Nord) est hospitalisé et mis en isolement d’emblée car porteur de SARM et d’entérobactéries BLSE Que mettez vous en œuvre? Après 1 semaine d’hospitalisation , on découvre une bactérie sensible uniquement à 1 antibiotique (Acinetobacter baumannii Multi R) Des prélèvements d’environnement retrouvent AB.MR sur des surfaces Quelques semaines après ….épidémie

27 RPC RNC Réa3 S24 S25 S26 S27 S28 S29 S30 S31 S32 S33 S34 S35 S36 S37 S38 S39 Juin 2007 Juillet 2007 Août 2007 Septembre 2007 RPC5 12B S40 S41 S42 S43 S44 S45 S46 S47 S48 S49 S50 S51 S52 S1 S2 S3 Octobre 2007 Novembre 2007 Décembre 2007 Janvier 2008 7C S4 S5 S6 S7 S8 S9 S10 S11 S12 S13 S14 S15 S16 S17 S18 S19 Février 2008 Mars 2008

28 Conséquences Procédure spécifique de mesures complémentaires
Tenue en Réanimation Entretien de l’environnement Entretien du matériel : brassard Travaux sur les locaux 700 journées de Réanimation perdues Plus de 5000 prélèvements de dépistage

29 Précautions standard et Précautions complémentaires
Nouveau texte sur la transmission croisée Haut niveau d’application des mesures notamment standard Précautions « contact » ne sont qu’un petit plus

30 Plus récemment Cas d’ERV
C’est quoi un ERV? Un entérocoque résistant à la vancomycine C’est quoi la vancomycine: un antibiotique utilisé pour traiter le Staphylocoque doré résistant (SARM) transmission de la résistance de l’ERV au SARM…..cliniciens démunis pour les infections à SARM

31 Pourquoi c’est pervers
Tube digestif de l’Homme = anaérobies + entérobactéries + entérocoques Portage asymptomatique Présent dans les selles = des quantités énormes de bactéries Transmission croisée insidieuse Quand et comment : toilette et manuportage

32 Cas 7 Vous êtes infirmier dans un service de Soins de Suite et de Réadaptation (SSR) En tant que correspondant infirmier en hygiène on vous demande si un patient porteur de Clostridium difficile peut aller en rééducation Quelle est votre attitude?

33 Clostridium difficile
Le danger : les spores Résistants aux désinfectants habituels : désinfection des locaux en 4 temps avec une désinfection à l’eau de javel diluée Résistants au GHA (LS pour l’action mécanique + GHA) Quand le CD est il à risque de transmission ? diarrhée Importance des gants pour diminuer la transmission

34 Cas 8 Vous êtes infirmiers en pédiatrie
Un enfant est hospitalisé pour une pathologie respiratoire et présente des démangeaisons faisant suspecter la gale Le laboratoire de parasitologie transmet au service que le parasite n’a pas été retrouvé sur le prélèvement cutané Votre cadre et le médecin décide de laisser l’enfant en chambre double ainsi que l’accès aux jeux Quelques semaines plus tard, alors que cet enfant est sorti à domicile plusieurs cas de gale sont constatés chez des enfants et chez des soignants Quelle est votre analyse et votre attitude ?

35 Gale Sarcopte scabiei : très contagieux, contact cutané
Précautions complémentaires contact avec surblouse et gants ++++ Traitement : local ou par voie orale permet de lever l’isolement 24 h après le traitement Sarcopte dans squames (linges, vêtements) plusieurs jours à semaines

36 Autre cas : Epidémie de gale
Un patient en GVH (rejet de greffon vers l’hôte) dans un service d’hématologie, présente des lésions depuis deux semaines et est traité par corticoïdes Le patient, qui nécessite des soins de réanimation est transféré en Réanimation Médicale; devant la persistance des signes cutanés, un médecin demande un prélèvement cutanée Un diagnostic de gale profuse est posé

37 Evolution d’une gale profuse : avant

38 Après