Réunions médicales de Lavaux

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1 Réunions médicales de Lavaux
ASTHME D’EFFORT Annette Leimgruber Réunions médicales de Lavaux Seychelles 2006

2 DÉFINITION Rétrécissement transitoire des voies aériennes
survenant pendant ou après l’effort Chez les asthmatiques = asthme d’effort Chez les non asthmatiques = bronchospasme d’effort

3 de l’asthme d’effort (AE)
PRÉVALENCE de l’asthme d’effort (AE) • Population générale – 13 % • Asthmatiques % • Athlètes d’élite % • Rhinite allergique %

4 PRÉVALENCE selon le sport (JO)
• Athlètes olympiques (jeux d’hiver) % • Athlètes olympiques (jeux d’été) • Skieurs de fond • Cyclisme • Patinage de vitesse • Natation • Boxe, lutte, judo • Hockey sur glace • Equitation, tir à l’arc etc….. Par comparaison, enfants d’âge scolaire 12 % Weiler, JACI 2000

5 ASTHME chez les athlètes (USA)
des JO JO d’été 1996, athlètes : • asthmatiques (diag médical ou ttt) (16.7 %) • asthme actif (prise d’un ttt) (10.4 %) JO d’hiver 1998, 196 athlètes : • asthmatiques (diag médical ou ttt) (22.4 %) • asthme actif (prise d’un ttt) (17.3 %) Weiler, JACI 2000

6 Asthme d’effort : SYMPTÔMES
Typiques • Toux • Respiration sifflante • Serrement thoracique • Dyspnée Atypiques • Céphalées • Douleurs gastriques ou musculaires • Baisse des performances sportives • Fatigue • Vertiges

7 ANAMNÈSE : faible valeur
diagnostique de l’asthme d’effort Sportifs d’élite Symptômes Sensibilité Spécificité • Toux % % • Respiration sifflante % % • Serrement thoracique % % Rundell, Sports Med 2002

8 Facteurs de risque d’asthme chez l’athlète
Type de sport Facteurs de risque • Plein air Allergènes – polluants • Natation Chlore • Patinage sur glace Polluants • Ski de fond Hyperventilation - froid

9 Asthme d’effort et performances aux JO
Athlètes JO d’été JO d’hiver ★ Médaillés en % • Sans asthme • Asthmatiques • Avec asthme actif ★ Asthme ♀ 35,4% ♂ 13,2% Weiler JM, JACI 1998 et 2000

10 61 décès sur asthme d’effort
USA (tot 263  lors d’effort) Incidence : 0,23 /mio sportifs/an Patients sous ttt avant l’effort fatal ? % Non ? Oui Autre cause exclue (anamnèse, autopsie…) Becker JM, JACI 2004

11 Asthme d’effort 61décès (USA 1993– 2000)
Becker JM, JACI 2004

12 AE : PHYSIOPATHOLOGIE Hypothèse osmotique :
Effort  deshydratation bronchique (H2O transféré  air inspiré)  deshydratation et  volume cellulaire  libération de médiateurs inflammatoires  contraction musculaire et œdème Médiateurs inflammatoires : histamine, leucotriènes (LTC4 et D4), prostaglandines Cellules impliquées : mastocytes, lymphocytes T, macrophages, éosinophiles, neutrophiles Anderson, JACI 2000

13 AE : PHYSIOPATHOLOGIE Hypothèse thermique :
Effort  refroidissement bronchique *  à l’arrêt, réchauffement rapide  vasodilatation bronchique  œdème * Hyperventilation et froid = facteur de risque pour l’asthme d’effort

14 AE : interaction entre intensité de l’effort
et environnement thermique Ventilation Mc Fadden NEnglJMed 1994

15 AE : PHYSIOPATHOLOGIE Arguments contre l’hypothèse thermique
(notamment contre la théorie de la vasodilatation lors du réchauffement post exposition au froid) : • AE survient également si l’air est sec et chaud • Perte d’eau prédit mieux AE que perte de chaleur • AE survient même sans réchauffement post effort • Action rapide des 2-stimulants : aucun effet vasoconstricteur, mais effet bronchodilatateur

16 AE : PHYSIOPATHOLOGIE Arguments pour l’hypothèse osmotique :
• Sévérité de AE : ƒcontenu en H2O de l’air inspiré et perte H2O mesurée • Inhalation d’air humide prévient AE • Perte d’eau suffit pour expliquer  osmotiques • Tests de provocation osmotiques miment AE et  libération de médiateurs inflammatoires • Anti-H1 et anti-leucotriènes améliorent AE

17 Muqueuse des grosses bronches
Skieur d’élite avec hyperréactivité bronchique Muqueuse des grosses bronches Coloration : AC monocl. révélant en rouge l’AgCD3 de tous les lymphocytes ainsi que l’élastase des neutrophiles (B). Peu d’éosinophiles Lymphocytes CD3-positifs : dans l’épithélium () et la lamina propria () Neutrophiles () moins nombreux, également le long de la membrane basale ( ) G = glandes bronchiques, L = lumière Microscopie optique ( ×300)

18 Muqueuse des grosses bronches
Skieur d’élite avec hyperréactivité bronchique Muqueuse des grosses bronches V = veinules postcapillaires dans la lamina propria (LP) Nombreux neutrophiles () dans les veinules Microscopie électronique ( × 2,400)

19 Muqueuse des grosses bronches
Skieur d’élite avec hyperréactivité bronchique Muqueuse des grosses bronches Quelques neutrophiles (N) dans l’epithelium (E) qui est anormal. La membrane basale (BM) est épaissie (). Nombreux fibroblastes et lymphocytes dans la lamina propria. Microscopie électronique ( × 2,400)

20 Diagnostic de l’asthme d’effort
• Anamnèse : rendement très faible • Tests de provocation bronchique : néc. sauf c/o asthmatiques - Pharmacologiques : - métacholine - histamine - Physiques : - test d’effort - hyperpnée volontaire eucapnique* - Nacl Hypertonique - mannitol * Test de référence pour CIO, car très sensible

21 Test de provocation à l’effort
• Cycloergomètre ou tapis roulant nécessaires • Protocole selon puissance cible = (VEMS x 53) - 11Watts ss - 1 min à 60 % de la puissance cible - 1 min à 75 % - 1 min à 90 % - 1 min à 100 % • Puis spirométrie après 1 – 3 – 5 – 10 – 15 – 20 min. • Test positif si  VEMS  10 % ATS, AmJRespirCritCareMed 2000

22 Test d’hyperpnée volontaire eucapnique
• Test de référence pour le CIO, car très sensible • Protocole : - Hyperventilation 6min. à 30 x VEMS inhalation d’air avec 5% CO2 T° : ambiante ou – 5 ou – 20° (CHUV) • Puis spirométrie idem • Test positif si  VEMS  10 % Anderson SD, BrJSportsMed 2001

23 Test d’hyperpnée volontaire eucapnique
Anderson SD, Br J Sports Med 2001

24 Test de provocation au mannitol
• Toux peut gêner le test, mais peu coûteux (80CHF) • Protocole : - Inhalation de doses croissantes de mannitol - Spirométrie 1min. après chaque dose • Test positif si  VEMS  10 % • Comparé au test d’hyperpnée : sensibilité 96% spécificité 92% Holzer K, AmJRespirCritCareMed 2002

25 Test de provocation au mannitol
• (22 sujets) FEV1 à l’effort selon dose de mannitol (mg) néc. pour  de 15% FEV …… = nb de capsules et dose cumulative. Brannan JD, AmJRespirCritCareMed.1998

26 Test de provocation au mannitol
The percent reduction in FEV1 from baseline in relation to the total dose of mannitol for the 592 subjects with and without symptoms of asthma of which 292 were positive to the mannitol challenge Brannan JD, Anderson SD, Respiratory Research 2005

27 DD de l’asthme d’effort
• Hyperventilation dysproportionnée à l’effort : Survient précocement - C02 – anxiété, panique • Dysfonction des cordes vocales : Mouvem. paradoxal des cordes vocales  stridor confondu parfois avec sibilances Diag : spirométrie, endoscopie. Ttt : Bromure d’ipratropium (Atrovent) • Laryngo-malacie secondaire à l’effort (rare) : Collapsus de l’épiglotte ou des cartilages arythénoïdes à l’inspirium. Ttt : anomalie  chirurgie polychondrite  cortisone ou ttt immunosuppresseur

28 Traitement de l’asthme d’effort
• Échauffement Période réfractaire de 2H après un effort c/o 50% des sportifs Échauffement de 15’ à 60% de leur VO2max • Sujet asthmatique symptomatique Asthme d’effort  ou évité pat le ttt habituel (2-agonistes, corticoïdes inhalés, leucotriènes)

29 Ttt du bronchospasme d’effort
• Protection obtenue : - 2-agonistes ~ 90 % - Anti-leucotriènes ~ 60 % - cromones ~ 50 % • 2-agonistes : - les seuls avec activité immédiate - 2 de courte durée d’action : protection 2-3h - 2 de longue durée d’action : protection 9h - perte d’effet en cas d’usage régulier

30 Règlement de l’Agence Mondiale Anti-dopage (AMA)
• 2-agonistes et glucocorticoïdes sont interdits ! • Exception : - Annonce par un médecin autorisé de pratique à la commission de lutte contre le dopage - Données cliniques et spirométriques exigées certificat 1x/an + spirométrie 1x/3ans

31 Règlement de l’Agence Mondiale
Anti-dopage (AMA) Autorisation à des fins thérapeutiques après annonce : • 2-agonistes inhalés - courte durée d’action : salbutamol, terbutalin - longue durée d’action : salmétérol, formotérol • Glucocorticoïdes inhalés

32 Ttt AE : effet d’un 2-stimulant
♂16 ans effort 4 min sur bicyclette ergométrique Mc Fadden NEnglJMed 1994

33 Ttt AE : effet du Montelukast
• après 12 semaines de ttt c/o patients de ans Leff JA, NEnglJMed 1998

34 Figure 2 Geometric mean data for the change in histamine, tryptase and cysteinyl leukotrienes (CysLT) measured in induced sputum before and after exercise in asthmatic subjects with exercise-induced bronchoconstriction Anderson SD: Curr Opin Allergy Clin Immunol, 6(1) –42 c/o patients non traités

35 Figure 3 The reduction in concentration of histamine, tryptase and cysteinyl leukotrienes (CysLT) in induced sputum 30 min after exercise challenge expressed as a geometric mean Anderson SD : Curr Opin Allergy Clin Immunol, 6(1) –42 •

36 Effets de différents médicaments sur l’obstruction bronchique induite par l’air froid
ventilation Mc Fadden NEnglJMed 1994

37 Huile de poisson… un bon ttt ?
16 patients avec asthme d’effort documenté reçoivent 1x/j durant 3 semaines capsules d’huile de poisson (3.2g ac. eicosapentaenoic + 2g ac. docohexaenoic) ou capsules de placebo (8 patients/groupe) Mickleborough, TD, Chest 2006

38 Sputum :  de médiateurs inflammatoires pré + post effort
Noir : huile de poisson Gris foncé : diète normale Gris clair : placebo A : LTC4 LTE4 C : IL1- B : PGD2 D : TNF Mickleborough, Chest 2006

39 Les bienfaits de l’huile de poisson
                          Extraite de poissons bleux pêchés dans des zones arctiques encore épargnées par la pollution, cette huile est très riche en acides gras Oméga 3 (EPA et DHA)….

40 Métabolisme des graisses
• Inhibition par l’huile de poisson

41 Existe-t-il un lien entre la construction de ces bateaux d’arabie et l’asthme d’effort
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49 Les boutres dont les poutres….
sont colmatées avec de l’huile de poisson Sur est un des derniers endroits d'Arabie où sont encore construits des boutres en bois. Les ouvriers sont indous ou bengalis. Le boutre est construit sans plan, sans outils électriques! La menace des bateaux modernes en PVC pèse sur le chantier naval de Sur. Mais à l'usage, le bois dure 3 fois plus longtemps et s'avère moins coûteux en entretien et en réparations. L'espoir est permis! On peut visiter le chantier sans problème. Pour les nez sensibles: fortes odeurs d'huile de poisson qui sert à colmater.