PRISE EN CHARGE DES PLAIES DU PIED DIABÉTIQUE

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1 PRISE EN CHARGE DES PLAIES DU PIED DIABÉTIQUE
J Marzelle, F Schneider, E Allaire, P Desgranges, JP Becquemin Service de Chirurgie Vasculaire CHU Henri Mondor, CRETEIL

2 Plaies du pied c/o diabétique
Jeffcoate WJ et al. Lancet : Trouble trophique: % diabétiques Taux d’amputation = X non diab. 50% des amputations c/o diabétique amputations majeure c/o diabétique: mortalité péri-op % , 50% à 5 ans

3 Pied diabétique : le trio …
Neuropathie Infection Angiopathie

4 Maux Perforants Excision couvercle Lutte contre hyperkératose Décharge
Extension en profondeur: phlegmon, ostéïte, ostéo-arthrite

5 Fusées Plantaires Mise à plat des trajets Décharge
Nécrose infectieuse et ischémique

6 Amputations d’orteils
Atteinte MP (craquement) Fusée tendineuse Ostéite (contact osseux)

7 Amputations d’orteils
Formule de Cormier 2 = 5

8 Amputation transmétatarsienne

9 Amputation transmétatarsienne
Têtes de métas Tendons Décapage, découpage …

10 Découpe Chirurgicale

11 Niveau d’amputation Appui plantaire = tête métatarsiens (1°, 5°)
Transmétatarsienne Médiopied (Lisfranc, Chopart) Syme

12 Niveau d’amputation Décharge d’appui pendant cicatrisation

13 Niveau d’amputation Appareillage transitoire & définitif

14 Composante ischémique ?
Topographie Infection & artères incompressibles IPS PS go TcPO2 Doppler + Echo Évolution

15 Artères & Diabète Artérite Diabétique ≠ Athérome "banal" profil lésionnel particulier: atteinte fréquente fémorale profonde atteinte sévère axes de jambe , pied médiacalcose artériosclérose

16 Artères & Diabète Revascularisation - fréquente
mais si réalisée, pronostic identique au non diabétique: Weiss et al. Eur J Vasc Endovasc Surg : taux identique: AVC, revascularisations periph. & sauvetage de membre moins d’AAA mais plus de morbidité.

17 Artériopathie vs Infection
Raptis et al. Eur J Vasc Endovasc Surg : Ischémie critique isolée 78%: sauv. membre 66% Ischémie critique + Infection 7%: Infection isolée 15%: sauv. membre 80%

18 Indications de revascularisation
SANS NEUROPATHIE identique à l'athérome banal AVEC NEUROPATHIE Cicatrisation aléatoire des troubles trophiques même en milieu modérément ischémique Indication de revascularisation chirurgicale ou d’ATL même dans un contexte lésionnel artériel non sévère Enthousiasme modéré pour la chirurgie conventionnelle: lipodystrophie, cytostéatonécrose

19 Bilan pré-opératoire La lésion: importance, surinfection, localisation, évolution … Participation artérielle: IPS (0,9 ; 1,3), Psgo (30 mm Hg), TcPO2 (40 mm Hg)++, évolution Autonomie du patient Cartographie artérielle: Echo-Doppler, Arteriographie, AngioIRM (lit d’aval ++) Capital veineux Bilan polyartériel: coronaires, TSA, FdR, comorbidités (dialyse ++)

20 Évolution des Techniques
1 / Pontages distaux (pédieuse, TP rétromalléolaire) 2 / Association Chirurgie + Endovasculaire 3 / Extension des techniques endovasculaires fémorale profonde axes de jambe 4 / Lambeaux d’apport vasculaire 5 / Techniques de cicatrisation: fixateur, VAC, stratégie du pansement

21 1 - Pontages Distaux Perméabilité acceptable Sauvetage de membre DNS
Currie IC. Br J Surg 1994;81(2):191-3. Jeans WD. Br J Radiol 1994;67(794):123-8. Marzelle J. Presse Med 1992;21(6):253-7. Perméabilité acceptable Sauvetage de membre DNS 100% 80% 60% 40% 20% 0% 12 24 36 48 60 72 84 96 108 mois

22 2- Chirurgie + Endovasculaire

23 3 - Endovasculaire de 1° intention
Faisabilité 78% : Marzelle et al. Chirurgie : 162-7 succès 50% associé avec augm. TcPO2 (p 0,03) facteur prédictif: continuité 1 art. jambe Bons résultats : Faglia et al. Eur J Vasc Endovasc Surg : 620-7 1,7% amputations majeures peu de resténoses perméabilité primaire 88% à 5 ans Insuffisant Rénal : Bessoni et al. Ann Vasc Surg : 762-8 sauvetage de membre 52% vs 84%

24 4 - Lambeaux de couverture
Perméabilité 5 ans: 55% Sauvetage de membre:67% Diabète 48% : résultats id. Marzelle J, Trevidic P. J Mal Vasc : 306-9

25 5 - Soins locaux: objectifs
Détersion Bourgeonnement Epidermisation Nécrose sèche Nécrose humide Bourgeons Néoépiderme en périphérie Hydrater Ramollir Absorber Maintenir en milieu humide Respecter peau péri-lésionnelle Maintenir en milieu humide Respecter peau péri-lésionnelle

26 5 - Soins locaux: moyens Détersion Bourgeonnement Epidermisation
Nécrose sèche Nécrose humide Bourgeons Néoépiderme en périphérie HYDROGELS ALGINATES HYDROCELLULAIRES HYDROCELLULAIRES HYDROCOLLOIDES INTERFACES INTERFACES HYDROCOLLOIDES EXTRA-MINCES

27 5 - Soins locaux: VAC

28 Soins locaux: VAC Environnement clos & humide
Réduction surface de plaie Réduction profondeur de plaie Réduction fréquence pansements

29 VAC & Chirurgie Vasculaire
Cicatrisation amputations Infection abords (Scarpa) Incisions de décharge Retard de cicatrisation Pertes de substance

30 Amputation d’emblée ?

31 Conclusions débridement initial et détersion régulière
améliorations Tt local: pansements, VAC décharge, appareillage neuropathie, infection, artériopathie endovasculaire 1° intention prise en charge multidisciplinaire amputation majeure (jambe cuisse) exceptionnelle