DESC de Maladies Infectieuses et Tropicales Module II, 12-15 janvier 2004 Infections virales nosocomiales. à propos d’une maladie fréquente : la grippe.

Présentation au sujet: "DESC de Maladies Infectieuses et Tropicales Module II, 12-15 janvier 2004 Infections virales nosocomiales. à propos d’une maladie fréquente : la grippe."— Transcription de la présentation:

1 DESC de Maladies Infectieuses et Tropicales Module II, 12-15 janvier 2004 Infections virales nosocomiales. à propos d’une maladie fréquente : la grippe Christian Chidiac Service des Maladies Infectieuses et Tropicales Hôpital de la Croix Rousse - Lyon

2 Dossier Clinique (1) Vous remplacez depuis le 1 er décembre le médecin chef d’une maison de long séjour médicalisée pour personnes âgées. Cette maison accueille des personnes insuffisantes respiratoires, suivies en onco-hématologie, et des personnes aux antécédents neurologiques. Il y a 3 personnes présentant une sclérose en plaques. L’établissement comporte 4 unités de 20 lits (A, B, C et D). Chaque unité comporte 8 chambres à 2 lits et 4 chambres à 1 lit

3 Dossier Clinique (2) Le 19 décembre en fin d’après midi, l’infirmière de l’unité A vous appelle pour Alicia, 68 ans. Alicia présente en effet une toux et de la fièvre depuis 24 h. Sa voisine de chambre, Hortense, 69 ans, a présenté un syndrome grippal non compliqué 4 jours auparavant. La surveillante vous informe : –qu’une IDE de l’unité D est en arrêt de maladie pour grippe depuis la veille. Il s’agit de la seconde IDE en arrêt, le 1 er arrêt remontant à 6 j (unité A). –Qu’elle-même a passé une très mauvaise nuit, tousse et ressent des douleurs dans le dos, les jambes. Elle a des frissons et de la fièvre. Elle a pris de l’aspirine et du paracétamol pour pouvoir remplacer l’IDE manquante en unité D.

4 Dossier Clinique (3) Vous suspectez fortement une épidémie de grippe dans votre établissement. Une rapide enquête vous permet de retenir que : Alicia et Hortense n’ont pas été vaccinées, car elles étaient enrhumées le jour de la vaccination La couverture vaccinale dans l’établissement est : –De l’ordre de 40% pour les pensionnaires. –Inférieure à 10% pour les PSs (personnels soignants)

5 Dossier Clinique (4) La surveillante n’est pas vaccinée, et vous en explique les raisons : –Inefficacité du vaccin chez les PSs et les pensionnaires –Dangerosité des vaccins vivants atténués –Risque d’effets secondaires et de sclérose en plaque –Coût de la vaccination La surveillante ne pense pas que la grippe puisse se transmettre à l’intérieur d’un établissement : « il ne s’agit que d’une pathologie communautaire ».

6 Questions 1.Quels arguments pour convaincre la surveillante de l’existence d’une transmission nosocomiale de la grippe ? 2.Quelles sont les modalités de transmission du virus grippal au sein d’un établissement de soins ? 3.Quelles sont les mesures pratiques qui doivent en découler ? 4.Quels éléments de réponse pouvez-vous apporter à la surveillante concernant la vaccination antigrippale ? 5.Quelle conduite immédiate pourriez-vous adopter ?

7 Quels arguments pour convaincre la surveillante de l’existence d’une transmission nosocomiale de la grippe ?

8 Une épidémie de grippe au sein d’une population vaccinée d’emphysèmateux Centre de réhabilitation respiratoire Les PSs : non vaccinés en routine Cas : –pts admis entre les 23-25 avril et 2 mai 1999 –et présentant un syndrome grippal 13/22 pts : ILI en une semaine –7/13 étaient vaccinés Confirmation sérologique : 9/13 pts Berg HF J Infection 2003;46:129-132

9 Grippe nosocomiale : une incidence variable 0,3/100 admissions Weintgarten S, Arch Intern Med 1988 2,5 % Pachucki P, Arch Intern Med 1989 20 % Van Voris LP, Ann Intern Med 1982 20 %* O’Donoghne Am J Epidemiol 1973 47 % Yassi A, Canad J Infect Dis 1993 39 % Muchmore HG, J Okla State Med Assoc 1960 * Population non vaccinée

10 Grippe et sujets âgés en institution Autres facteurs de risque fr é quemment associ é s Complications : –pneumonies virales, pneumonies bact é riennes (pneumocoques) –bronchite aigu ë –Enc é phalites –cardio-vasculaires R é duction de la morbidit é, de la mortalit é et du nombre des hospitalisations pour la vaccination antigrippale (entre 30 et 60 %) Int é rêt et limites de la vaccination des professionnels de sant é travaillant en institutions pour gens âg é s K.G. Nicholson, Lancet, 2000

11 Taux de mortalité attribuable à la grippe en milieu institutionnel pour personnes âgées 4-8% Howells CHL, Lancet 1975 3,7% virus A Serie C, Dev Biol Stand 1977 0,2% virus B 4,5% Patriarca PA, JAMA 1985 17,5%* Gross PA, Arch Intern Med 1985 * population non vaccinée

12 Grippe et syndromes grippaux nosocomiaux Balkovic ES American Journal of Medical Technology, 1980 Grippe nosocomiale Grippe acquise en communauté Grippe chez les élèves-infirmières Syndrome pseudo-grippal chez les élèves infirmières 916233061320273101724310 5 15 20 25 Décembre 78Janvier 79 Février 79Mars 79 Nombre de cas Date

13 Epidémie de grippe dans une maison de soins Coles F.B. J Am Ger Soc 1992 Nombre de cas 26101418222630371115192327 0 2 4 6 8 10 Décembre 1987Janvier 1988 Date Résidents Personnel

14 Transmission nosocomiale d'une épidémie de grippe 51015202530 ++ * ++++++o+ O +oo O ooo+ooo + * o+o+o * ++oo * oooo+o ++o * + * ooo * o o o o o o o o o o o o o o o o o o o * * * o o o * * o+ + o o * * * + + * 1 0 4 8 12 16 20 24 28 32 Décembre 1984 Nombre de cas Jours Pachuckit Arch Intern Med, 1989 + o * Employés Patients cardiologie neurologie médecine interne Population atteinte

15 Epidémie de grippe A en milieu hospitalier gériatrique Van Voris L.P, Annals of Internal Medicine, 1982 Les patients en chambre seule n'ont pas été protégés 12% Taux de vaccination 36%69% Taux d'attaque 18% Taux de vaccination 2 Décès 13/28 (46%) Complications pulmonaires basses 15/26 (58%)13/27 (48%)Taux d'attaque Malades Personnel 1 er service2 ème service

16 Surveillance active de la grippe en milieu hospitalier (lits aigus) (1) Hôpital de 150 lits entre le 18 décembre 1986 et le 30 janvier 1987 : 47 cas de grippe A (H1N1) –17 cas dans le personnel hospitalier –19 cas dans les services cliniques – 9 cas aux urgences – 2 cas nosocomiaux Hôpital de 1120 lits, hiver 1986-1987, sur 193 médecins et infirmiers –5,3% sont vaccinés –35,3% ont présenté un symptôme grippal Weingarten S, Archives of Internal Medicine, 1988 Weingarten S, American Journal of Infection Control, 1989

17 Surveillance active de la grippe en milieu hospitalier (lits aigus) (2) Elder A.G., British Medical Journal, 1996 Glasgow – octobre 1993 à février 1994 (transmission moyenne) 970 personnels de santé dans 4 hôpitaux 518 sérums testés chez des non vaccinés + questionnaire 23,2% séroconversion –A (20,7%) –B (3,5%) 8% avec séroconversion et arrêt de travail pour syndrome grippal (moyenne de 4 jours)

18 Quelles sont les modalités de transmission du virus grippal au sein d’un établissement de soins ?

19 Transmission par contact du virus grippal 5 mnMains 8-12 hVêtement, papier, tissus 24-48 hSurface acier, plastique Survie (28°C, 35-49% d’humidité) Transfert possible de virus viables vers les mains à partir de : surface non poreuse : 24 h tissus : 15 mn Bean B J Infect Dis 1982;146:47-51

20 Description d’une épidémie dans une unité médicale Blumenfield HL J Clin Invest 1959;38:199-212

21 Description d’une épidémie dans une unité médicale Blumenfield HL J Clin Invest 1959;38:199-212

22 Transmission dans un aéronef : aérienne !!! Moser MR Am J Epidemiol 1979;110:1-6

23 Transmission dans un aéronef : aérienne !!! Boeing 737 immobilisé 4,5 h (Homer, Alaska) Sans ventilation pendant 2-3 h 5 membres d’équipage, 49 passagers Un passager –Symptomatique –Infecté par nouvelle souche (drift) A (H3N2) –Assis près du vestiaire, buffet, toilettes –Pendant 4,2 h Moser MR Am J Epidemiol 1979;110:1-6

24 Transmission dans un aéronef Moser MR Am J Epidemiol 1979;110:1-6 Syndrome grippal : 72 % Grippe confirmée : 91% des pts testés

25 Risque d’infection par Influenza A (H5N1) chez les PSs exposés aux pts infectés, Hong Kong 1997 Etude rétrospective seroprévalence 3 groupes de PSs –Exposés ≥ 1 cas de grippe H5N1 –Sans exposition connue, mais même activité Evaluation : –Questionnaire –Sérologie : CDC et Hong Kong Bridges CB J Infect Dis 2000;181:344-8

26 Risque d’infection par Influenza A (H5N1) chez les PSs exposés aux pts infectés, Hong Kong 1997 expositionp oui (217)non (309) Age médian30290.1 Sexe féminin, n (%)172 (79)266 (73)0.02 Antécédents médicaux21 (10)37 (12)0.4 IDE ou médecin, n (%)171 (79)234 (76)0.2 Exposition à la volaille121 (56)190 (61)0.2 Ac anti H5N1, n (%)8 (4)2 (0,7)0.01 Bridges CB J Infect Dis 2000;181:344-8

27 Risque d’infection par Influenza A (H5N1) chez les PSs exposé aux pts infectés, Hong Kong 1997 Exposition des PSs aux pts infectés (H5N1) : –Ac spécifiques anti-H5 Infection asymptomatique possible Séroconversion chez 2 PSs exposés : –transmission de pts à PSs Pas de différence vis-à-vis de l’exposition à la volaille Bridges CB J Infect Dis 2000;181:344-8 Transmission interhumaine de la grippe A (H5N1)

28 Transmission : au total Evidences pour transmission : –Directe –Indirecte : gouttelettes, aérienne Précautions : –Contact, gouttelettes –Aérienne : isolement, chambres à pression négative Quid en cas de pandémie ???

29 Quelles sont les mesures pratiques qui doivent en découler ?

30 Précaution d’isolement pour la grippe Transmission : contact, gouttelettes, aérienne Chambre seule, ou partagée avec un autre pt infecté par le virus grippal Si possible : –chambre à pression négative –Zone à ventilation indépendante (arrivée et évacuation) PSs : –port de masque (pts infectés ou suspectés) –Précautions standards + gouttelettes + contact 1994 Guidelines for prevention of nosocomial pneumonia. Tablan OC Infect Control Hosp Epidemiol 1994;15:587-627

31 Les précautions d’isolement « Standard » Lavage mains Gants non stériles Surblouse Masque lunettes ou masque visière Stérilisation des dm Désinfection Évacuation des déchets Prélèvements AES « Contact » Surblouse pour tout contact avec le patient ou son environnement Tablier plastique Surbottes Désinfections mains (lavage ou friction) Gants manchettes dès l’entrée « Air » Équipement protection individuelle P2 ou P3 Ch à pression négative à 6-12 renouvellements /h Air non recyclé ou filtré HEPA Porte verrouillée Les précautions d’isolement

32 Précautions selon les CDCs Précautions type « gouttelettes » « Cohorting » des pts suspects ou infectés Vaccination des PSs et pts non vaccinés Restriction des mouvements du personnel Restriction des contacts entre personnel, visiteurs, pts MMWR April 2003 / 52 (RR08):1-36

33 Quels éléments de réponse pouvez-vous apporter à la surveillante concernant la vaccination antigrippale ?

34 La vaccination est efficace chez les PSs

35 Efficacité de la vaccination grippale  Méta-analyse de 20 cohortes :  Réduction des maladies respiratoires 56%  Réduction des pneumonies 53%  Réduction des hospitalisations 50%  Réduction des décès 68% Gross P.A Ann Intern Med, 1995; 123: 518-527.

36 Efficacité de la vaccination dans les armées Année Taux d’efficacitéEnquête 1989-9089 % rétrospective 1991-9268 %prospectiveFrance 1992-9374 %prospective 1996-9768 %prospectiveChine Buisson Y et Merlin M. ICMM. Beijing, 1996 et Jianping H.Vaccine 1999; S57-S58.

37 Efficacité de la vaccination grippale chez des adultes sains entre 18 et 64 ans 1997-981998-99 Souche vaccinale # virus circulantIdentique Efficacit é 50%> 85% Syndromes grippaux Consultations m é dicales Arrêts de travail Pas de changement --- R é duits --- Co û t  C.B. Bridges, JAMA 2000 Etude randomisée, double aveugle, versus placebo sur 2 périodes épidémiques (n = 1184 en 1997-98 et n = 1191 en 1998-99)

38 Efficacité de la vaccination grippale sur l’absentéisme des personnels soignants Etude randomisée, double-aveugle, versus placebo dans deux hôpitaux pédiatriques lors des hivers 1996 et 1997 (Finlande) (n = 547) Pas de réduction –des épisodes respiratoires –des jours de maladie pour infections respiratoires Réduction significative (p = 0,02) –du nombre de jours de travail perdus –du nombre de j (1j) où les personnes se sont senties incapables de travailler Saxen H Pediatric Infectious Disease Journal, 1999

39 Grippe et personnel soignant (1) Blumenfield HL, J Clin Invest 1959 –Pandémie 1957, New York Hospital –62% (8/13) personnel non vacciné –35% (7/20) personnel vacciné Hammond GW, Can Med Assoc J, 1984 –Hôpital de Winnipeg –  absentéisme de 70% en 2 semaines Yassi A, Can Infect Dis J 1991 –Surveillance personnel à risque, 1987-88 –  absentéisme de 35%

40 Grippe et personnel soignant (2) Elder AG, Br Med J 1996 –Surveillance personnel (518, 4 hôpitaux), 1993-94 –Séroconversion chez seulement 30% des patients symptomatiques –Chez les personnels positifs : 59% ne se rappellent pas avoir eu de syndrome grippal 28% n’ont pas eu de syndrome respiratoire 52% n’ont pas eu d’arrêt de travail % des formes infracliniques  transmission

41 Absentéisme du personnel hospitalier pendant une épidémie de grippe Epidémie de grippe A (H3N2) en 1980-81 à Winnipeg (hôpital de 1200 lits) Augmentation de l'absentéisme de 1,7 –par rapport à la période correspondante de l'année suivante (sans épidémie) Personnels les plus atteints : infirmières –des services des maladies respiratoires chroniques, –de médecine générale (adultes et enfants) Hammond GW Can Med Assoc J, 1984

42 La vaccination est efficace chez les pensionnaires

43 Nichol KL Ann Intern Med 1999;130:397-403 Risque relatif d’une hospitalisation pour pneumonie et grippe pour des sujets non vaccinés comparé à des sujets vaccinés Influenza 2 Période 10 0,5 5 3 2 1 0,3 Influenza 1Influenza 3Interim 1 Interim 2 Hospitalisations for Pneumonie et grippe Pour 1000 personnes/ans 80 0 20 40 60 160 140 Influenza 1 Influenza 2 Période Influenza 3Interim 1Interim 2 120 100 Sujets vaccinés Sujets non vaccinés Statut vaccinal et hospitalisation pour pneumonie

44 Efficacité chez les sujets âgés (communauté) Efficacité (%) Maladie grippale documentée virologiquement 50-60 Hospitalisation Pneumonie33 (95% CI 27-38%) Motif respiratoire32 (95% CI 29-40%) Insuffisance cardiaque27 (95% CI 15-39%) Décès toutes causes50 (95% CI 45-56%) Nichol KL, Vaccine 2003 1769-1775

45 Efficacité chez les sujets âgés (institution) Efficacité (%) Maladies respiratoires56 (95% CI 39-68%) Pneumonie53 (95% CI 35-66%) Hospitalisation48 (95% CI 28-65%) Décès68 (95% CI 56-76%) Nichol KL, Vaccine 2003 1769-1775

46 Nguyen-Van-Tam JS Seminars in Respiratory Infections 1999 ; 2 : 184-195 AUTEURS Mullooly et al. (91) Fedson et al. (88) Foster et al. (89) Monto et al. (25) Barker et al. (90) Strikas et al. (26) Ahmed et al. (29) Ahmed et al. (28) Fedson et al. (88) Fleming et al. (87) 1980-88 1982-83 1985-86 1989-90 1990-91 1991-92 1990-91 1989-90 1982-83 1985-86 1989-90 SAISONS 60-80-60-40-200204080120140100% Réduction des hospitalisations ( ) et décès ( ) par pneumonie et grippe ( ≥ 65 ans). Efficacité de la vaccination antigrippale : études cas-témoins

47 Épidémie de grippe A chez les patients âgés hospitalisés. Taux d’attaque Everts RJ, NZ Med J, 1996 Couverture vaccinale Résidents : 19% Personnels : 18% Absentéisme : 74 j 0,0% 10,0% 20,0% 30,0% 40,0% 50,0% 60,0% 70,0% Unité XUnité Y RésidentsPersonnels

48 La vaccination des PSs protège les pensionnaires

49 Effet de la vaccination des PSs sur la mortalité des patients âgés 20 Hôpitaux randomisés 10 Hôpitaux : vaccination offerte au PSS 749 pts inclus Pvts chez 375 pts randomisés Pvts acceptés chez 258 pts 10 Hôpitaux : vaccination non offerte au PSS 688 pts inclus Pvts chez 344 pts randomisés Pvts acceptés chez 269 pts Carman WF. Lancet 2000; 359 : 93-96

50 AjustementOR (95% CI)p Sans0.58 (0.40-0.84)0.011 Score de Barthel0.62 (0.41-0.95)0.044 Vaccination pts0.60 (0.39-0.90)0.026 Barthel, âge, sexe0.59 (0.37-0.95)0.044 Barthel, âge, sexe0.61 (0.36-1.04)0.092 et vaccination pts Carman WF. Lancet 2000; 359 : 93-96 Effet de la vaccination du PSS sur la mortalité des patients âgés

51 Mortalité chez les patients (%) Taux de vaccination chez les soignants (%) 700102030405060 0 10 20 30 40 50 Effet de la vaccination des PSs sur la mortalité des patients âgés Carman WF. Lancet 2000; 359 : 93-96

52 Réduction de la mortalité des patients âgés en long- séjour, par la vaccination des personnels soignants (2) Carman WF Lancet 2000 Personnels soignants Mortalit é chez les r é sidents Infection grippale Vaccin é s 50,9 % 102/749 (13,6 %) 5,4 % Non vaccin é s 4,9 % 154/688 (22,4 %) 6,7 % p = 0,014ns

53 Réduction de la mortalité des patients âgés en long- séjour, par la vaccination des personnels soignants (1) Vaccination de –653/1078 (61 %) PSs –et de 1059 patients, dans 12 maisons de long s é jour g é riatrique pendant l ’ hiver 1994-95. Etude randomis é e R é duction de la mortalit é chez les patients de 17 % à 20 % (diff é rence significative) J Potter J Infect Dis 1997

54 Le vaccin est bien toléré

55 Une bonne tolérance vaccinale Les r é actions les plus fr é quemment rencontr é es : des r é actions locales (érythème, oedème, douleur, echymose, induration), et des réactions générales (fièvre, malaise, frissons, asthénie, céphalées, sueurs, myalgies, anthralgie). Ces réactions disparaissent généralement après 1 ou 2 jours sans traitement.

56 Une bonne tolérance vaccinale SVEVA: Etude réalisée en Italie, pendant la saison grippale. Portant sur plus de plus de 16 000 personnes âgées de plus de 65 ans Effets secondaires: Tout symptôme confondu Risque relatif* Vs référence* Etude SVEVA : Instituto Superiore di Sanita, 1997. R. Raschetti Rapporti Istisan 97/15, ISSN 1123-3117. Rapport officiel publié par le Ministère Italien de la Santé. Disponible sur demande. 0 0,5 1 1,5 2 Aggripal Fluvirine Influvac Inflexal (virus entier) Mutagrip Vaxigrip Risque relatif * = vaccin Biocine sous-unitaire

57 Le vaccin est coût rentable

58 Vaccination grippale Coût-utilité de les sujets âgés Efficacité exprimée en année de vie sauvée ajustée sur la qualité (QALY : Quality-Adjusted Life Year) –+1800 USD si pas de maladie chronique –+1400 USD si maladie chronique Équivalent au frottis cervical de dépistage Plus favorable que la chirurgie coronarienne (+8000 USD) Pharmacoeconomics 1996, 9 : 67-72 Rev Epidemiol Sante Publique 1992, 40 : 285-295 N Engl J Med 1995, 333 : 889-893

59 Aspects pharmaco-économiques chez les sujets âgés coût/bénéfice = 3,78 HK$ pour chaque HK$ épargné ensemble HK, 2001 Fitzner KA coût efficace : 1820 € * et 6900 €* si pt à faible risque ensemble ND, 2002 Postma MJ DE, 2002 Scuffham PA F, 2002 Scuffham PA USA,1993 CDC USA, 1994 Mullooly JP coût efficace : 145 USD *Medicare coût efficace : 2954-5638 € *ensemble coût efficace : 1149-2897 € *ensemble économie : 1,10 USD et 6,11 USD si pt à risque élevé Communauté HMO Nichol KL, Vaccine 2003 1769-1775 * par année de vie gagnée

60 Vaccination grippale recommandations du CSHPF (2000) Age abaissé de 70 à 65 ans Définition des personnes à risque précisée –Affections broncho-pulmonaires, dont l’asthme, dysplasie broncho- pulmonaire, mucoviscidose –Cardiopathies congénitales mal tolérées, insuffisances cardiaques graves et valvulopathies graves –Néphropathies chroniques graves, syndromes néphrotiques purs et primitifs –Drépanocytoses (homozygotes et doubles hétérozygotes S/S), thalassodrépanocytose –Diabètes, DID ou DNID non équilibrés par le seul régime –Déficits immunitaires cellulaires

61 Personnes séjournant –dans un établissement de santé de moyen et de long séjour –quel que soit leur âge Enfants et adolescents (6 mois à 18 ans) –nécessitant un traitement prolongé par aspirine –(essentiellement pour syndrome de Kawasaki) Personnes susceptibles de transmettre la grippe à des personnes à risque : professionnels de santé et à tout professionnel en contact régulier et prolongé avec des personnes à risque Vaccination grippale recommandations du CSHPF (2000)

62 Quelle conduite immédiate pourriez-vous adopter ?

63 Vaccination immédiate Des PSs non vaccinés Des pensionnaires non vaccinés –Quid du délai de réponse vaccinale ? –Quid de la qualité de la réponse vaccinale ? Rôle des Inhibiteurs de neuraminidase ? Curatif : pour les personnes infectées Prophylaxie –dans l’attente de la réponse vaccinale –ou post contact

64 Oseltamivir dans le traitement de la grippe : complications chez les pts influenza + placebooseltamivir, 75oseltamivir, 150 n=129n=124n=121 OMA100 Sinusite1164 Bronchite852 Pneumonie100 Toutes complications (%)19 (15)11 (9)*6 (5)* Recours aux antibiotiques (%)14 (11)8 (6)‡4 (3)‡ * Oseltamivir versus placebo, p = 0.03 ‡ Oseltamivir versus placebo, p = 0.05 Treanor JJ JAMA 2000;283:1016-1024

65 Oseltamivir : Réduction des complications secondaires dans différents groupes d’âge *P = 0.005. † P = 0.05. ‡ P = 0.14. 1 : Whitley RJ Pediatr Infect Dis J. 2001;20:127-133. 2 : Wood M. World Organization for Family Doctors. Durban, South Africa, 2001. Complications (%) 40%* 51% † 28% ‡ EnfantsAdultes Sujets âgés 1 22 Placebo Oseltamivir 0 5 10 15 20 25 30

66 Oseltamivir : Réduction de toutes les complications des VRB induisant le recours aux antibiotiques chez les pts influenza + Kaiser L Arch Intern Med 2003;163:1667-1672 * * p < 0.01 ** p = 0.02 * ** 10,3% 5,3% 18,5% 4,6% 1,7% 12,2% 0% 2% 4% 6% 8% 10% 12% 14% 16% 18% 20% Population globaleSujets sainsSujets à risque PlaceboOseltamivir

67 Oseltamivir : prophylaxie chez le sujet âgé en institution Foyer déclaré dans 9 centres Grippe symptomatique avec confirmation biologique : 13 sujets (12 placebo, 1 Tamiflu) Infection confirmée biologiquement : 38 sujets Réduction de 86 % de l’incidence relative des Cpls 4,4 0,4 0 2 4 6 placebo (n=272) Tamiflu (n=276) - 92 % (p=0,0015) % de patients symptomatiques avec grippe confirmée (*) Peters PH J Am Geriatr Soc. 2001;49:1025-1031

68 Oseltamivir en milieu institutionnalisé en période épidémique Épidémie 1999-2000 : A/H3N2/Sydney/05/97 10 centres en Ontario, Canada - 1/10 : amantadine en prophylaxie, Oselt. en traitement - 9/10 : Oselt. prophylaxie et traitement (pour 5 centres, échecs de l’amantadine : relais par Oseltamivir Oseltamivir : arrêt des épidémies pour les 8 centres évaluables Bowles SK et al. J Am Geriatr Soc, 2002 ; 50 : 608-616

69 Chimioprophylaxie : CDC Personnes à risque, non protégées : –Non vaccinées, –ou vaccin différé, en attente de la réponse vaccinale –Ou « mismatch » –Immunodéprimés PSs en contact avec des pts à risque : –Si non vaccinés et si épidémie dans la communauté, ou en institution –Si vaccinés, mais « mismatch » MMWR April 2003 / 52 (RR08):1-36

70 Chimioprophylaxie : National Institute for Clinical Excellence (NICE) Prophylaxie post-exposition –En cas de circulation du virus A ou B dans la communauté –Personne non protégée à risque (ALD) car : Non vaccinée (contre indication, délai trop court) Ou « mismatch » Pas de chimioprophylaxie pour les PSs www. nice.org.uk

71 Avis du CSHPF du 26 septembre 2003 La vaccination des professionnels de santé vise –à réduire la transmission nosocomiale de la grippe et par conséquent les formes graves de la grippe, les complications secondaires et les décès dans la population des personnes à risque. –à diminuer le risque de désorganisation du système de soins lors d’une épidémie d’envergure,

72 Avis du CSHPF du 26 septembre 2003 Le CSHPF recommande au niveau collectif, –d’augmenter la couverture vaccinale des populations cibles, des personnes âgées, des personnes atteintes de pathologies chroniques, des professionnels de santé et des professionnels s'occupant des personnes à risque, en renforçant la diffusion des recommandations du calendrier vaccinal. –L’extension de la couverture vaccinale chez les professionnels de santé nécessite la mobilisation des administrations des établissements de santé avec la participation active des médecins du travail. –La mise en place d'équipes mobiles de vaccination de la médecine du travail au sein des établissements est recommandée.