Malformations ano-rectales

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1 Malformations ano-rectales

2 Définitions : Malformation haute : le cul-de-sac rectal est au dessus de la ligne de Stephens (ligne pubo-coccygienne), agénésie musculaire et absence de plancher pelvien = problèmes de statique ; pas de continence anale. Malformation basse : le cul-de-sac est en dessous de la ligne de Stephens, il traverse le plancher; continence anale. Problèmes de continence pouvant être issus de… Atrésie de l’œsophage Absence de nerfs du plexus sacré (pas d’innervation vessie – rectum, absence de sensations) Absence de sacrum (pas d’insertion musculaire permettant la continence) Rq/ Entre l'ampoule et le canal anal, le muscle pubo-rectal forme une sangle qui crée un cap anal. Lorsque le muscle se contracte, il ferme cet angle pour la continence.

3 En salle de naissances…
♂ : Pas d’anus visible, pas de fistule : forme haute ou basse Pas d’anus visible mais fistule périnéale avec sortie de méconium : forme haute ou basse Pas de fistule périnéale et méconurie : forme haute ♀ : Fistule périnéale ou fistule à la fourchette vulvaire : forme haute ou basse Pas de fistule et sortie de méconium par l’hymen : forme haute

4 Examens complémentaires
En présence de fistule : Fistulographie Introduction d’un cathlon avec injection de produit de contraste Radiographie de profil Diagnostic en fonction de la ligne de Stephens Détection d’anomalies associées Formes sans fistule : examens 3 à 5 heures après naissance (déglutition d’air suffisantes pour aérer le tube digestif) Mise en position proclive pour faire remonter l’air dans le tube digestif Marquer la place légitime de l’anus (repère radio-opaque) Cliché de profil, ligne de Stephens visible Recherche du cul-de-sac gazeux par rapport à la ligne de Stephens, au sacrum, et au pubis.

5 Prise en charge : formes basses
PROCTOPLASTIE Recherche du sphincter au moyen d’un stimulateur électrique Incision en « Mercedes » Rabat des lambeaux cutanés de chaque côté Elargissement des fibres musculaires du sphincter jusqu’à visualisation du cul-de-sac rectal (contenant le méconium) Incision en Y au niveau du cul-de-sac Suture des différents lambeaux entre eux Obtention d’un anus en étoile, avec écoulement de méconium Passage quotidien d’une canule pendant un mois pour conserver un calibrage correct

6 Prise en charge : forme haute
IRM préopératoire : repérage des fibres musculaires à préserver Latence jusqu’à obtention d’un poids de 6 kg chez l’enfant (COLOSTOMIE) puis intervention : ABAISSEMENT DE PENA Abaissement du cul-de-sac postérieur et positionnement d’un cap anal (voie périnéale et trans-abdominale) Fermeture de la colostomie Conseils d’usage : mettre l’enfant à heures fixes sur le pot (ne sera jamais continent mais peut être propre), généralement après le repas, pendant 7 ans environ Introduction d’un ballonnet dans le rectum à 7 ans pour anticiper la sensation pelvienne d’envie d’aller à la selle Résultat positif dans 90% des cas; pour les autres, colostomie définitive

7 Alternative à la colostomie définitive
INTERVENTION DE MALONE Abouchement de l’appendice à la paroi abdominale Introduction d’une seringue en vue d’un lavement évacuateur : vide complètement le colon Permet 24 heures de liberté (autonomie)