PSYCHOPATHOLOGIE DE L’ENFANT ET DE L’ADOLESCENT

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1 PSYCHOPATHOLOGIE DE L’ENFANT ET DE L’ADOLESCENT
Dr. MBIYA MUADI Florence

2 Présentation du Cours Ce qu’implique le psychisme de l’être humain
Développement des premiers liens : Interactions et Construction de soi Développement et affirmation de soi Développement oedipien : Corps et sexualité Pathologies paticulières : autisme, psychose, maltraitance, Psychosomatique, troubles alimentaires

3 Personnalité enfant se construit dans une relation parents-enfants
Attachement, Confiance de base, Continuité de soi Sécure, évitant, ambivalent Différenciation Autonomie, discontinuité dans continuité Identité Identité de genre, parmi pairs, un (soi) parmi autres Capacité subjective : Acte autonome cognition, émotivité et contrôle comportement

4 Esquisse du développement de l’enfant
qui se concrétise au fil de son évolution Le désir d’enfant des parents (et d’autres adultes de la société) Autres réalités opérantes Ex: statut, connaissances, état de santé du moment Ce qui se passe lors du nourrissage sécurité de base >< doute de base Ce qui se passe lors de l’affirmation de puissance : Je - Non force;droit de vie reconnu à autrui >< toute-puissance ou renoncement à soi Et lors de la dynamique oedipienne foi en son Soi-sexué, dirigé vers l’autre du même statut >< confusion incestueuse ou névrose Extrait syllabus Pr JY Hayez

5 Les expériences précoces et leur importance dans le développement de l’enfant
Les expériences précoces ont un impact décisif sur l’architecture du cerveau et sur la nature de l’envergure des aptitudes de l’adulte; les interactions précoces ont une influence directe sur la façon dont le cerveau est « câblé », c’est-à-dire sur la manière dont s’établissent les liens entre les neurones, donc sur l’anatomie cérébrale. On sait aussi que le développement cérébral n’est pas linéaire et qu’il y a des moments prioritaires pour acquérir différents types de connaissances et d’aptitudes; que l’ouverture de la fenêtre des fonctions cognitives atteint son sommet vers l’âge d’un an, que le cerveau des enfants de trois ans est deux fois plus actif que celui des adultes et donc que l’absence d’expériences essentielles proposées à l’enfant lors de ces périodes peut avoir comme conséquence un risque permanent de dysfonction. Maurice Berger – aout 2010

6 Notion de stress Réaction de survie,… échapper au danger
 Une sécrétion importante de cortisol dès la 20ème semaine de vie in utero a des répercussions sur l’enfant, qui développera une réactivité ultérieure au stress augmentée.  Le stress toxique précoce (« stress psychosocial chronique) - conséquences objectivables ( taille du cerveau) - conséquences observables (hyperactivité à tout stimulus stressant)

7   cortisol ≃ Hormones secrétées en cas de stress   adrénaline 
1. le stress chronique   cortisol ≃ Hormones secrétées en cas de stress   adrénaline  atteinte du cerveau en développement. Il entrave l’instauration de certaines fonctions et entraîne des difficultés: • à éprouver de l’empathie; • à nouer un attachement sain avec autrui; • à réguler ses affects. Il entraine une impossibilité à tolérer la frustration et à contenir la violence. Il rend les enfants vulnérables aux événements stressants ultérieurs et à des développements psychopathologiques. Diapositive aimablement prêtée par Pr E de Becker (UCL)

8 • au niveau de l’hippocampe
L’augmentation constante du taux sanguin de cortisol a un impact toxique sur le développement du cerveau et entraîne un dysfonctionnement limbique: diminution du nombre de neurones • au niveau de l’hippocampe • au niveau du cortex préfrontal médian et du noyau amygdalien Zones importantes pour : • la mémorisation dans les apprentissages • l’intégration des émotions • les comportements d’attachement • la mémoire affective • Si l’état de stress perdure, il y a épuisement de la sécrétion du cortisol (vigilance nécessaire entre autres pour les apprentissages) mais maintien du taux d’adrénaline (l’enfant reste sous tension ≃ agressivité) Diapositive aimablement prêtée par Pr E de Becker (UCL)

9 2. Réaction de survie,… échapper au danger : La Maltraitance
La maltraitance dans l’enfance modifie la régulation des gènes impliqués dans la gestion du stress.  La maltraitance entraîne une dérégulation du gène récepteur des glucocorticoïdes (NR3C) observée dans les cellules sanguines.  perturbation de la gestion du stress à l’âge adulte  apparition de tableaux psychopathologiques Conclusion d’une étude à la Faculté de Médecine de l’université de Genève (UNIGE) et des hôpitaux de Genève (HUG), janvier 2012 (publication dans le translational psychiatry)

10 Impossibilité de tolérer la moindre frustration, de contenir sa propre violence
 Constitution de réponses précoces violentes sur le mode « réflexe » (« automatique ») : tout stimulus risque de déclencher un vécu d’intrusion et de contrainte très angoissant  Par l’atteinte du système limbique, difficultés dans les conduites d’attachement, les réactions d’empathie, avec fixation de sentiments et de conduites pathologiques (agressivité) N.B. : troubles de l’attachement de type désorganisé  sentiment d’insécurité interne qui entrave la capacité d’explorer l’environnement, de rechercher des contacts nouveaux (maintien de l’enfant dans une fixation aux relations traumatisantes antérieures).

11 Sécurité de base, Création de lien, Interactions parents – enfants Insécurité, Doute de soi, Intolérance à séparation

12 Capacité d’Intersubjectivité

13 Intersubjectivité Primaire
Interaction qui se manifeste par l'imitation directe des comportements pendant la première année, comme lorsque le bébé tire la langue en imitation de sa mère ou lorsque la mère imite ses vocalisations : « je fais ce que tu fais » est le premier stade de la mise en commun de l'expérience ». L’enfant découvre un échange entre lui et l’autre ainsi que les émotions qui l’accompagne.

14 Imitation

15 Intersubjectivité Secondaire
L’enfant s’appuie sur son lien primaire qu’est l’intersubjectivité primaire pour découvrir qu’il peut partager avec autrui ses actes et son ressenti émotionnel. Ainsi naît la capacité de « pointer vers un objet ou vers quelqu’un en regardant par ex son parent maternant. Ici, il partage une expérience avec autrui » ; capacité d’échanger avec l’autre vers un sujet et non plus uniquement entre lui et autrui.

16 Intersubjectivité permet Interaction

17 Interactions comportementales :
Observation des échanges visibles et codifiables entre parents-enfant. Qualité du « portage » maternel ou paternel (handling). Interactions Affectives : Harmonisation des échanges capacité d’empathie, se mettre à la place de.., rêverie maternelle (Bion), accordage affectif (Stern). Qualité de l’attention maternelle ou paternelle (holding). Interactions Fantasmatiques : Représentations inconscientes du bébé, de la parentalité etc… Transmissions psychiques.

18 Interaction sous-tend Attachement

19 1. Avènement de la théorie d’attachement
La théorie de l’attachement est l’œuvre de John Bowlby, pédiatre et psychanalyste anglais. John Bowlby a suivi l’enseignement de Mélanie Klein puis a travaillé à la Tavistock Clinic de 1946 à 1972(Savard 2010). S’inspirant des travaux de René Spitz sur l’hospitalisme, ceux de Harry Harlow sur les jeunes singes rhésus séparés de leur mère et les travaux sur les mécanismes d’empreinte réalisés par l’éthologiste Konrad LORENZ, J.Bowlby a travaillé sur les séparations, la perte et le deuil (Gallien 2006) . Ses travaux ont mis en évidence les mécanismes de formation et de développement des relations d’attachement.

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21 Définition de l’attachement
Grâce à une interaction suffisante, l'attachement se crée entre le bébé et sa mère. L'attachement réussi, c'est-à-dire la réponse adéquate de l'entourage aux signaux de l'enfant, construit le sentiment de confiance en soi et de sécurité du bébé qui affrontera d'autant mieux les séparations et les épreuves ultérieures. Par définition, l’attachement, c’est la construction des premiers liens entre l’enfant et la personne la plus proche qui répond à un besoin primaire (Bowlby 1982;Savard 2010) J.Bowlby et Mary Ainsworth, principaux auteurs de la théorie de l’attachement, font valoir que la présence physique appuyée par la sensibilité des « caregivers » favorise l’établissement d’un lien émotionnel durable, capital pour la survie des nourrissons. Par conséquent, J.Bowlby affirme que le processus d’attachement du petit à une figure maternelle est une part essentielle du tréfonds de l’espèce humaine (Guedeney 2007).

22 2. Classification de l’attachement
Diverses formes d’attachement ont été identifiées; elles se situent sur un continuum partant de l’attachement sécurisant à l’attachement non sécurisant et ambivalent jusqu’à l’attachement désorganisé (Gough and Perlman 2006). Comme l’attachement est également influencé par l’environnement, certaines formes peuvent être plus prévalentes dans une culture ou une autre. Par exemple, la réserve et la contenance des émotions dans les relations avec les figures d’attachement peuvent prendre des formes propres à chaque culture sans pour cela parler de pathologie. C’est donc à bien différentier de la notion de sécurité ou d’insécurité. A titre d’exemple, nous prenons le cas d’une fillette à qui on demande souvent d’être réservée pour être respectée : « une fille doit être discrète, pas beaucoup parler, ne pas toujours prendre le devant… ». A force d’entendre ces recommandations restrictives, cette fillette peut être sécure et faire preuve de contrôle de ses émotions qui peut paraître à certains égards comme une inhibition.

23 2.1 Attachement sécure L’attachement sécure concerne des enfants qui connaissent des expériences de soins cohérents, rapides, chaleureux et prévisibles, des expériences de limites cohérentes, constantes, chaleureuses et prévisibles ; les enfants dont les parents ont pu reconnaître, accepter et accompagner toutes les émotions, tant positives que négatives, développent un «attachement sécure». Chez l’enfant, cet attachement s’accompagne d’une meilleure estime de soi et de la capacité de faire appel lorsqu’il en a besoin. L’attachement « sécure » favorise également la capacité d’exploration et la capacité d’autorégulation émotionnelle (Shaw et al. 2012). Dans la « situation étrange », l’enfant manifeste une protestation lors de la séparation d’avec la mère et accueille le retour de la mère avec plaisir et apaisement. Ces enfants sont confiants : dans les situations de séparation, ils pleurent ou appellent et lorsqu'ils sont remis en présence de leur figure d'attachement, ils réagissent positivement avec elle. Ils correspondent environ à 66% des enfants (Charlier-Mikolajczak 1993). Les enfants sécures sont vite réconfortés et retournent explorer leur environnement.

24 2.1 Attachement sécure 2 L’attachement sécure est un lien caractérisé par la confiance. Les enfants éprouvent un attachement sécurisant selon que le type de lien qui se développe entre eux et la personne en charge de leurs soins, leur inspire confiance. La confiance que porte l’enfant à son « caregiver » le met en sécurité et favorise le développement d’un modèle d’attachement sécure.

25 2.1.1 Description de l’attachement sécure
De nombreuses recherches dans ce domaine, affirment qu’un attachement sécurisant en bas âge constitue un bon prédicteur du futur bien-être psychosocial de l’enfant. Ce pattern se retrouve dans 62% à 66% des cas, dans la population générale des enfants bien portant à travers le monde (Pierrehumbert 2003). La disponibilité de la figure d’attachement s’accompagne du développement d’une expérience par l’enfant d’une sécurité de l’attachement: L’expérience de la sécurité est associée à une perception de la figure d’attachement comme disponible.

26 2.1.2 Caractéristiques et influences sur le comportement
Un enfant ayant un lien sécure va construire un modèle interne opérant où l’on retrouve une représentation positive de l’autre et de lui-même. Il va avoir confiance dans ses capacités relationnelles, ce qui va lui donner des capacités de négocier en cas de désaccord (Ahnert et al. 2004). Grâce à l’attachement sécure, l'enfant développe le sentiment de sa propre valeur, ce qui le conduit à admettre qu'il est aimable et lui donne assez confiance en soi pour pouvoir témoigner de l'affection et de l'empathie envers autrui.

27 Troubles de l’Attachement
TROUBLES DE L’ABSENCE D’ATTACHEMENT : Perturbation généralisée du lien : retrait émotionnel, pas de liens significatifs TROUBLES DE LA BASE DE SECURITE - mise en danger, provocation, activités dangereuses, violence - trouble de accrochage et inhibition en présence des figures d’attachement ou devant l’inconnu - compliance excessive aux demandes, Inhibition, restriction des émotions propres, Relations empreintes d’abus et d’effroi - Renversement des rôles (attitude punitive ou sollicitude), Enfant valorisé mais faux-self, entrave à son développement personnel RUPTURE DU LIEN D’ATTACHEMENT - Perte d’une figure d’attachement : Mort, - Changement excessif de milieu d’accueil, - Carences parentales, etc.

28 Côté parental : Parents en crise
Trouble externalisé du comportement, violence familiale Traumas, Angoisse : situations psycho-sociales Conséquences Maltraitance ou négligence - Trouble de l’attachement - Désorganisation psychotique Psychotique, Autisme Chez un ou deux parents ou transgénérationnel

29 Symptomatologie Derrière tout symptôme, on peut découvrir une maltraitance… Somatisations diverses : douleurs (maux de ventre et de tête, paralysies, exacerbation des symptômes d’eczéma et d’asthme …), Pleurs (coups, etc…) Dépression avec ou sans Auto- mutilations, TS Agressivité et Violence Angoisse et peur de révéler et/ou de rentrer chez soi

30 Expressions Symptomatiques des Troubles de l’attachement
Retard de développement & du langage associé à trouble externalisé grave des conduites Traumas & Angoisses majeures Conséquences Maltraitance ou négligence Interaction Pa-E psychotique Rien si Tuteur de résilience

31 Risques à court et long terme de maltraitance
Chez enfant et adolescent : Bonne Résilience ou Processus d’aliénation par - Identification à l’agresseur : l’enfant, l’adolescent reproduit les modes d’expression violents dans et à l’extérieur de la famille - Adaptation apparente : dépression et angoisse, culpabilité . Chez les parents : Déni et Violence mais aussi reconnaissance de maltraitance - Déni : « Il ne se passe rien de grave à la maison si ce n’est des disputes comme dans toutes les familles » - Colère voire violence contre Enfant ou Ado qui a dénoncé imédiate ou à long terme A court et long terme Troubles de l’attachement, Troubles de Personnalité Donc Perte des repères psychiques, sociaux et éducatif et aussi, sans intervention de soins et de protection, perte du jugement moral MAIS aussi Résilience avec Cicatrisation et fonctionnement global normal

32 Que faire face à une situation de maltraitance?
« Penser vite sans précipitation » : Réfléchir avec une équipe SOS-enfant ou une équipe expérimentée mais si possible pas seul Bilan diagnostic complet (clinique et testing) Evaluer le risque d’un retour en famille Décision : Retour en famille, hospitalisation ou autre (famille élargie, voisins, etc…) : Si séparation, avec ou sans accord parental

33 Examens diagnostic : Entretien psychiatrique et psychologique
Evaluation sociale Échelles d ’évaluation parentales Examens neurologique et pédiatrique

34 Moyens d’approche diagnostique : Multidisciplinaire
Examen Pédopsychiatrique et Psychologique : - Subjectivité : Écoute bienveillante, Narratifs - Développement : Bayley, Brunet-Lézine, PEP, QI, - Interactions : Observation NN-parents, ASCT, Ca-Mir. - Tests Projectifs CAT, TAT, Rorschach, Evaluation psychomotrice et logopédique Evaluation sociale : contacts avec l’école et/ou milieux vie, TJ Examen Clinique : Pédiatre, Neuropédiatre, ORL selon nécessités

35 Stratégies de l’enfant exposé à la violence conjugale
Blocage psychologique ou déconnexion émotionnelle : L’enfant tente de se couper du contexte violent qui l’entoure en engourdissant ses émotions ou en bloquant certaines pensées ; en n’écoutant plus le bruit durant les explosions de violence, en apprenant à ne plus les entendre ; en essayant de croire qu’il/elle se trouve ailleurs ; en se réfugiant dans les jeux, notamment électroniques ; en consommant des médicaments, de l’alcool ou des drogues. Création d’une situation imaginaire : L’enfant s’échappe mentalement de son environnement en imaginant une vie plus heureuse, avec une autre famille ; en rêvant de ce que serait la vie après une séparation, un divorce ou le départ de l’auteur des violences ; en espérant être sauvée par un super héros, la police ou un prince charmant ; en imaginant se venger de l’auteur des violences, en rêvant de le tuer ;en imaginant que l’auteur des violences meurt accidentellement.

36 Stratégies de l’enfant exposé à la violence conjugale 2
Évitement physique : L’enfant fuit physiquement la violence en allant dans une autre pièce, en quittant la maison durant les explosions de violence ; en trouvant des excuses pour ne pas rentrer à la maison ; en faisant une fugue. Recherche d’amour et d’acceptation : Pour être aimé et accepté, l’adolescent peut fréquenter des ami-e-s aux comportements délinquants ; participer précocement à des activités sexuelles pour avoir de l’intimité et de la chaleur humaine ; l’adolescente peut souhaiter faire un enfant afin d’en être aimée.

37 Stratégies de l’enfant exposé à la violence conjugale 3
Prise en charge comme gardien protecteur : L’enfant essaie de prendre la situation en main en protégeant ses frères et sœurs face au danger ; en adoptant un rôle de parent auprès de ses frères et sœurs ; en se dévouant complètement pour le parent victime, le plus souvent sa mère. Demande directe d’aide de l’enfant auprès : -d’ami-e-s ou d’adultes à qui il peut parler et qui peuvent lui apporter de l’aide ; -d’une ligne téléphonique d’aide, de la police (plus rarement).

38 Stratégies de l’enfant exposé à la violence conjugale 4
Demande indirecte d’aide L’enfant témoigne de sa souffrance en montrant de l’agressivité, en posant des actes violents ; en montrant de la souffrance psychique, du retrait social, en posant des gestes suicidaires ; en s’automutilant Réorientation des émotions vers des activités positives L’enfant se réfugie en pratiquant un sport, une activité physique ; en s’intéressant à des activités créatives (écriture d’un journal, dessin, théâtre, etc.) ; en excellant à l’école.

39 Stratégies de l’enfant exposé à la violence conjugale 5
Tentatives de donner du sens aux violences, de les prédire, d’éviter l’irruption des comportements violents : L’enfant a des pensées telles que « maman a été méchante et l’a mérité », « j’ai mal agi et c’est de ma faute », « papa éprouve beaucoup de stress au travail et il ne fallait pas l’énerver » ; se dit qu’il peut faire cesser la violence en changeant son propre comportement ; essaie d’être un enfant parfait ; ment pour dissimuler des choses désagréables (comme par exemple un mauvais résultat scolaire) et éviter de fâcher l’auteur de la violence. Certaines stratégies peuvent être efficaces pour supporter momentanément une crise d’explosion de la violence et ses conséquences. Cependant, elles sont néfastes pour l’intérêt de l’enfant si elles sont adoptées sur le long terme. Une fois que l’enfant et son parent victime sont en sécurité, on constate généralement l’abandon graduel des stratégies qui produisent ces effets négatifs et leur remplacement par des stratégies plus adaptées aux besoins de l’enfant.

40 DES SYMPTÔMES VARIÉS ET NON SPÉCIFIQUES
une souffrance anxio-dépressive, qui peut s’exprimer de différentes manières (agressivité, intolérance à la frustration, repli sur soi, passivité ou timidité excessive, crainte de l’adulte, appréhension du retour à la maison, etc.) ; des troubles de l’attachement, un manque de sécurité relationnelle, avec des enfants particulièrement sensibles dans les moments de séparation (par exemple lorsqu’il faut quitter la mère pour entrer à la crèche ou à l’école), qui émettent le besoin urgent de rentrer à la maison, etc. ; des difficultés de concentration, de l’irritabilité, de l’hypervigilance ; de fréquentes indispositions, des plaintes de maux de tête, de ventre ou autres malaises ; des troubles du sommeil, de la léthargie, une fatigue excessive ;

41 DES SYMPTÔMES VARIÉS ET NON SPÉCIFIQUES 2
des difficultés à identifier les émotions et à les gérer ; des difficultés post-traumatiques, avec des pensées intrusives concernant les violences : cauchemars, jeux répétitifs dans lesquels les enfants mettent en scène la violence, comportements agressifs ; ce symptôme est présent chez plus de la moitié des enfants exposés à la violence conjugale ; des symptômes qui font penser à des troubles du comportement, hyperactivité et déficit de l’attention ; des signes de négligence répétés.

42 En conclusion :Traitement
PROTECTION Coordination par une équipe spécialisée Structurer et concrétiser l’environnement: repères concrets Recours au TJ si refus parental ou danger important SOINS Favoriser prises en charge multidisciplinaires (indiv. et groupes) et le soutien parental pour : Favoriser le développement social et diminuer le comportement rigide, désorganisé ainsi que l ’angoisse