Physiopathologie du Reflux Gastro-Oesophagien

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1 Physiopathologie du Reflux Gastro-Oesophagien
Journées du DES Avril 2014

2 Plan Introduction I – Physiologie et systèmes de défense contre le RGO
II – Physiopathologie et facteurs aggravants du RGO III – Comment le RGO entraine-t-il des symptômes? IV – Applications thérapeutiques Conclusion

3 Reflux gastro-oesophagien
= Passage du contenu gastrique dans l’oesophage Physiologique : S’observe en période post-prandiale Asymptomatique PATHOLOGIQUE Symptômes >2/sem Lésions oesophagiennes Affection chronique Altération de la qualité de vie pouvant être importante

4 I- Physiologie

5 Physiologie Au repos A la déglutition SSO Onde péristaltique 4cm/s SIO
Au repos, l’oesophage est vide d’air et protégé par le SSO et le SIO. Sur un tracé de Manométrie couplée au pH, on observe au repos, un tonus de base mesuré au niveau du SIO à 30mmHg. Ce que je mets entre parenthèse c’est juste pour vous expliquer hein.. II) A la déglutition (commenter l’animation en même temps que la manométrie) : montrer le “D” sur le cliché de manométrie Relaxation du SSO (pas visible sur la manométrie) Progression du bol alimentaire grace à une onde peristaltique oesophagienne détectée à la manométrie par des pics de pression : montrer le pic à 10 cm du SIO, puis le pic à 5 cm du SIO (traduit la propagation de l’onde) Relaxation du SIO (montrer la chute de pression au niveau du SIO), Entrée du bol alimentaire dans l’estomac Fermeture du SIO (le pression du SIO se remet à 30mmHg) SIO

6 Physiologie – Gradient Gastro-oesophagien
Digestion Une fois le bol alimentaire dans l’estomac, la digestion commence, avec une augmentation de la pression intragastrique, formant ainsi un gradient de pression gastrooesophagien favorisant le reflux. Nous allons voir donc les différents mécanismes luttant contre ce gradient. Gradient de pression gastrooesophagien

7 Physiologie – Systèmes de défense
SYSTEME ANTIREFLUX Sphincter inférieur de l’œsophage Pression basale > P intragastrique Contraction permanente modulée par : Facteurs myogènes Facteurs neurogènes (nerf vague) Lgt phrénooesophagien Sphincter interne Sphincter Externe = Diaphragme (piliers) Le premier est constitué par le Sphincter Inférieur de l’Œsophage = zone de haute pression de 2 à 4cm se trouvant à la partie basse de l’œsophage de part et d’autre du hiatus diaphragmatique, - Sphincter interne : correspond à un épaississement de la couche musculaire oesophagienne. Est en contraction permanente modulée par des facteurs myogènes et neurogènes 2e composant formé par les piliers du diaphragme (sphincter externe) qui exerce une pression qui se rajoute sur celle du sphincter int L’ensemble est enserré par le ligament phrénooesophagien qui constitue également un mécanisme de continence important. Fonctions : Lors de la digestion : augemntation de la pression gastrique, création d’une gradient gastro-oesophagien. Contraction du SIO pour lutter contre le gradient gastrooesophagien afin d’empêcher que le contenu gastrique ne reflue vers l’œsophage.. Gradient gastrooesophagien

8 Physiologie – Systèmes de défense
SYSTEME ANTIREFLUX 1) Sphincter inférieur de l’oesophage 2) Portion intra-abdominale de l’oesophage Pendant l’inspiration Pendant l’inspiration : Descente du diaphragme costal => petite augmentation de la pression intra-abdominale. La pression de base (30mmHg) du SIO suffit à lutter contre le gradient. Par contre : à l’effort, lors de la toux, ou alors d’un autre mécanisme d’augmentation importante et brutale de la pression abdominale : Contraction réflexe du diaphragme crural (=piliers) La portion intraabdominale de l’œsophage se collabe +++, mécanisme très important dans la lutte contre le RGO Portion Intra-abdominale de l’oesophage TOUX EFFORT

9 Physiologie – Systèmes de défense
SYSTEME ANTIREFLUX 1) Sphincter inférieur de l’oesophage 2) Portion intra-abdominale de l’oesophage 3) Angle de His – Système de valve L’autre système de défense est le système de valve d’une part par le SIO, aidé par l’onde péristaltique augmentant la pression oesophagienne, et d’autre part par l’angle de His. une longueur de 3 à 4 cm d’oesophage abdominal est nécessaire à l’obtention d’un angle de His aigu jouant le rôle de valve lors de l’augmentation de la pression abdominale. En effet, lors de la digestion, le fundus est étendu par l’air, ce qui « pousse » les structures anatomiques formant ainsi une valve et collabant la portion intraabdominale de l’oesophage

10 Physiologie – Systèmes de défense
SYSTEME DE PROTECTION MUQUEUSE 1) Mécanisme de clairance oesophagienne Péristaltisme oesophagien secondaire

11 Physiologie – Systèmes de défense
SYSTEME DE PROTECTION MUQUEUSE – Paroi Oesophagienne Défense post-épithéliale : HCO3- Défense épithéliale Membrane à double feuillet : phospholipides hydrophobes Jonctions intercellulaires : empêchent le diffusion H+ Pompes ioniques : sécrétion H+ contre Na+ Défense pré-épithéliale Salive (pH 7,8-8,0): PGE2, epidermal growth factor Mucus (glandes sous muqueuses) : S’oppose à la diffusion de pepsine Production d’ HCO3- => Effet tampon Défense préépithéliale : Salive (pH 7,8 -8,0) : agents protecteurs : PGE2, Epidermal growth factor Muqueuse oesophagienne contient des glandes sous muqueuses qui sécrètent des bicarbonates Défense épithéliale : Cellules épithéliales squameuses : double membrane composée de phopholipides hydrophobes qui repoussent les ions H+ Liaisons intercelullaires : empêchent l’entrée des composants nocifs à travers la couche cellulaire Défense post-épithéliale : Flux sanguin important : contient des bicarbonates qui va neutraliser l’acide

12 II - Physiopathologie

13 Physiopathologie - multifactorielle
ATTEINTE DU SYSTEME ANTIREFLUX 1) Défaillance du SIO Hypotension permanente du SIO : reflux sévère (15%) Relaxations inappropriées du SIO : Même fréquence que chez les sujets sains Mais RGO associé plus fréquent : 65% (vs 30% chez les sujets sains) Défaillance de la barrière anti-reflux Défaillance du SIO : Relaxations inapropriées du SIO : Définition : chutes de pression au niveau du SIO, en dehors de toute déglutition et de tout peristaltisme oesophagien. Survient Aggravées par la distension gastrique : car augmente le gradient - Hypotonie permanente du SIO (15%) : s’observe chez les patients avec un RGO sévère, compliqué d’oesophagite érosive ou ulcérée. Augmentation transitoire de la pression abdominale dépassant les capacités de résistance du SIO Pathophysiology of Gastroesophageal Reflux Disease. Gastroenterol Clin North Am 2014. Boeckxstaens GE1, Rohof WO2.

14 Relaxations transitoires du SIO
= Chutes de pression au niveau du SIO, en dehors des déglutitions ou du péristaltisme oesophagien Surtout en période post-prandiale ++ Physiologique : permet l’échappement de gaz gastriques Déclenchés par multiples facteurs : Distension gastrique Stimulation mécanique du pharynx Boucles réflexes vasovagales Lire la diapo. En ce qui concerne la manométrie : Pas la peine de commenter la partie “déglutition” qu’on a déja expliqué Pour la partie RTSIO, il faut dire : Qu’on observe une diminution de la pression au niveau du SIO en dehors de toute déglutition : c’est le RTSIO (en gris) Que ce RTSIO s’accompagne d’une diminution du pH du bas oesophage = ce qui correspond au reflux Qu’il est suivi d’une contraction propagée le long de l’oesophage : c’est le péristaltisme secondaire Reflux acide : Sujets sains : 30% des RTSIO accompagnées de reflux acide Sujets RGO : 65%

15 Physiopathologie – Liquide gastrique
Nouvelle hypothèse de la POCHE ACIDE: Periode post prandiale, persiste jusqu’à 2h Se trouve au niveau cardial Zone non tamponnée par les aliments Il s’agit d’une collection de liquide particulièrement acide (acidité supérieure à celle retrouvée au niveau gastrique) située au niveau du cardia et qui se forme en période post prandiale. Elle peut persister jusqu’à 2 heures après le repas, et n'est pas soumise à l'effet tampon des aliments. De ce fait, existe en période post prandiale au niveau du cardia, un environnement acide exposant à une exposition acide œsophagienne. La taille et la position de cette poche conditionnent la sévérité du RGO. Lorsque cette poche acide est située au-dessus du diaphragme en cas de hernie hiatale, 70 à 85% des RTSIO s’accompagnent d’un reflux acide. Lorsqu’elle cette poche acide est située en dessous du diaphragme, seulement 7 à 20% des RTSIO s’accompagnent d’un reflux acide.

16 Poche acide pH-impédancemétrie haute résolution - poche acide

17 Physiopathologie - multifactorielle
ATTEINTE DU SYSTEME ANTIREFLUX 1) Défaillance du SIO 2) Raccourcissement / disparition PIA oesophage (obésité, hernie hiatale)

18 Physiopathologie - multifactorielle
ATTEINTE DU SYSTEME DE PROTECTION MUQUEUSE Altération de la clairance oesophagienne : Trouble du péristaltisme IIaire oesophagien 50% chez patients RGO avec oesophagite sévère Sommeil profond : Disparition du péristaltisme oesophagien Perte de l’effet de la gravité Sévérité des épisodes de RGO nocturnes : temps de contact prolongé entre acide et muqueuse oesophagienne

19 Physiopathologie - multifactorielle
ALTERATION DE LA VIDANGE GASTRIQUE Retard à la vidange gastrique : la persistance du bol alimentaire dans la cavité gastrique favorise les épisodes de reflux par l’augmentation du gradient de pression gastrooesophagien. + Si trouble de la motricité gastrique, plus de risque d’avoir un trouble de la motricité oesophagienne associée (dysfonction généralisée) Elévation du gradient de pression  nombre et durée épisodes de RGO

20 Physiopathologie – Liquide gastrique
Reflux duodénogastrique non acide Acide HCl Pepsine Trypsine Ac biliaires Digestion Effet détergent Acide : Fabriqué par la pompe a proton *Pompe à protons : Echange un proton (H+) contre un ion potassium Se lie au Chlore qui entre dans les cellules parietales par transport passif => HCL La production d’acide par les cellules pariétales peut être stimulée par la liaison de gastrine, acetylcholie ou l’histamine - Composant nocif qui endommage les tissus – mais a des pH bas <2 + permet un environnement chimique approprié pour la production de pepsine. Car pepsine active seulement si pH<4 Un reflux duodénogastrique non acide contenant trypsine et acides biliaires peut exister et endommager la muqueuse oesophagienne : Des cas d’oesophagite ont été rapportés chez les malades atteints d’anémie de Biermer (donc achlorhydriques, ou en cas de gastrectomie totale Lésions épith EBO Ulcère Oesophagite Cancer

21 Facteurs aggravant – Hernie hiatale
= Protrusion permanente ou intermittente d’une partie de l’estomac dans le thorax à travers le hiatus dipahragmatique Par glissement+++, ou mixte Mécanismes d’aggravation du RGO Altération de la vidange oesophagienne Stagnation de l’acide dans le sac herniaire : position susdiaphragmatique de la poche acide ++  pression du SIO proportionnelle à la taille de la hernie  fréquence des RTSIO Disparition du segment oesophagien intra-abdominal Par glissement (85%) : cardia intrathoracique avec formation d’un sac herniaire Par roulement : grosse tubérosité formant une poche intrathoracique paraoesophagienne, cardia reste intraabdominal. Pas de lien avec le RGO++

22 III - Comment le RGO cause-t-il des symptômes?

23 Comment le RGO entraîne-t-il des symptômes?
ChémoRécepteurs ThermoRécepteurs MécanoRécepteurs Nerfs spinaux++ Nerf vagal La sensibilité oesophagienne periphérique se fait via des chemoR, mécanoR, thermoR  vont envoyer des potentiels d’actions passant par les nerfs spinaux et le nerf vagal. Nerfs spinaux +++ (principal): dont le corps se trouve dans la ganglion de la racine postérieure  transmettent les infos au thalamus et cortex primaire Les afférences vagales transmettent les infos au noyau solitaire du bulbe rachidien

24 Rôle de la sensibilité oesophagienne
Pas de corrélation anatomo-clinique Hypersensibilité oesophagienne chez certains patients souffrant d’un RGO non compliqué d’oesophagite. nombreuses études ont montré que la sensibilité oesophagienne à l'acide est excessive chez les sujets reflueurs par rapport à une population de témoins sains. Cette hypersensibilité concerne notamment les malades souffrant d'un RGO non compliqué d'oesophagite. Une telle hypersensibilité explique pourquoi les malades reflueurs indemnes d'oesophagite sont beaucoup plus symptomatiques que les malades avec oesophagite malgré un nombre d'épisodes de RGO moindre et une durée de ces épisodes plus courte.

25 Comment le RGO entraîne-t-il des symptômes?
Sensibilisation Extension en hauteur du reflux Surexpression de Rs Nerfs spinaux++ Nerf vagal Médiateurs de l’inflammation Lésions épithéliales : perméabilité Diapo 25 : Lésions épithéliales : La 1ère lésion dans le RGO est la dilatation des jonctions intercellulaire entrainant une augmentation de la perméabilité paracellullaire :  pénétration des acides  jusqu'à atteindre les fibres sensitives How reflux causes symptoms: Reflux perception in gastroesophageal reflux disease GASTROENTEROLOGY 2013 – Weijenborg et al

26 Jonctions intercellulaires
A gauche : jonctions intercelullaires chez le sujet normal A droite : jonctions dilatées chez le sujet RGO Pulm Pharmacol Ther – Orlando et al

27 Applications thérapeutiques
MHD Surélévation tête du lit Arrêt alcool Perte de poids Tt médicamenteux Tt chirurgical IPP Fundoplicature de Nissen Prokinétiques Antiacides : Neutralisent l’excès d’acidité = effet tampon AntiH2 : inhibent les récepteurs à l’histamine, modulant la pompe à protons Prokinétiques : permettent accélération de la clairance et de la vidange gastrique AntiH2 Alginates Antiacide

28 Thérapeutiques nouvelles : Esoxx®
Amélioration des lésions oesophagiennes et gastriques visibles à l’endoscopie Diminution de l’intensité des symptômes en 2 sem Ac. Hyaluronique : Favorise la cicatrisation Chondroïtine Sulfate Action anti- Inflammatoire : Poloxamer : Prolonge le contact avec la muqueuse oesophagienne

29 Thérapeutiques nouvelles : RTSIO
Agoniste des récepteurs GABA : Baclofène Réduction de la survenue des RTSIO D’où : réduction des épisodes de reflux One month treatment with baclofen Total number of reflux episodes Zhang et al – Gut 2002 Ciccaglione AF et al. Gut 2003

30 Conclusion Point sur les idées reçues :
Ne pas confondre le RGO physiologique et pathologique (symptômes, lésions) Pas de correlation anatomo-clinique entre la sévérité des lésions et la sévérité des symptômes : rôle de l’hypersensibilité oesophagienne Il existe plusieurs mécanismes de défense contre le RGO, le principal étant le SIO. Pathologie fréquente, pouvant altérer la qualité de vie de manière importante, et occasionner des complications à type d’ulcères, sténose, EBO, cancer. Traitement phare actuellement : IPP. Nouvelles options thérapeutiques en développement : médicaments agissant sur les RTSIO (baclofène) et sur la résistance muqueuse oesophagienne