OPACITES ET MASSES INTRA-THORACIQUES

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1 OPACITES ET MASSES INTRA-THORACIQUES
HEMOPTYSIE Stéphanie DIROU, Service de Pneumologie, CHU-Nantes

2 Hemoptysie

3 Cas clinique n°1 Homme 37 ans - non fumeur Asthmatique
Hémoptysie depuis 24 h

4 Analysez la Radiographie thoracique
Opacités pulmonaires non systématisées multiples bilatérales d’allure alvéolaire associées à des adénopathies médiastinales

5 Signes respiratoires associées
Quels éléments anamnestiques recherchez vous à l’interrogatoire ? Début des symptômes Signes respiratoires associées Signes extra respiratoires ( AEG, Fièvre, sueurs ….) Exposition à des toxiques Tabagisme Profession, Voyage, immunodépression, contact avec des animaux…, contact avec personnes malades...

6 Palpation des aires ganglionnaires et abdominales
Quels éléments de l ’examen clinique recherchez vous en particulier ? Examen cutané Palpation des aires ganglionnaires et abdominales Palpation testiculaire TR Lésions secondaires : sein, digestif, testiculaire, rein, mélanome

7 Quels sont les deux examens que vous demandez en priorité ?
BK crachats ou tubages si ne crache pas TDM Thoracique avec injection (temps artériel aortique)

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14 La recherche de BK est négative au direct
Voici les résultats du scanner thoracique. Quelles sont vos principales hypothèses diagnostiques ? Cancer bronchique primitif Métastases pulmonaires d’un cancer extra thoracique Tuberculose pulmonaire Aspergillose broncho-pulmonaire Abcès pulmonaire

15 Quelles explorations complémentaires proposez vous ?
Hémogramme, Hémostase, Iono Urée Creat Sérologie aspergillaire Recherche déficit immunitaire : VIH, EPP, dosage pondérale Ig Fibroscopie bronchique avec biopsie bronchique, examen bactériologique, mycobactériologique, parasitologique et mycologique des sécrétions bronchiques

16 L’hémoptysie récidive de façon abondante.
Définissez le caractère abondant et quel examen proposez vous ? Notion Subjective ++++ faible abondance < 50 cm3 / 24h (un demi verre) Moyenne abondance > 50 cc / 24h Massive > 200 cc en un épisode (un "haricot") ou 500 cc sur 24h Toute hémoptysie vraie est potentiellement grave Artériographie bronchique avec embolisation artérielle

17 24 Heures après l’embolisation, l’hémoptysie récidive à nouveau (200 cc en quelques minutes).
Quel traitement proposez vous ? Prise en charge symptomatique : oxygénothérapie++ Vasoconstricteurs type Terlipressine Discuter avec le radiologue interventionnel et le chirurgien thoracique soit tentative d’embolisation soit chirurgie d hémostase

18 Cas clinique 31 décembre : de garde aux soins intensifs de pneumologie. Un de vos amis, interne aux urgences d’un hôpital parisien vous appelle pour conseil. Femme de 50 ans, sans antécédents, consulte pour crachats purulents striés de sang rouge. Examen clinique normal et radiographie thoracique sans anomalie.

19 Est ce que cette patiente doit elle être admis en réanimation
Est ce que cette patiente doit elle être admis en réanimation? Que demandez vous à votre collègue de préciser concernant la patiente? Non Est ce bien une hémoptysie? Abondance de l’hémoptysie, récidive aux urgences Retentissement respiratoire : clinique et gazométrique Retentissement hémodynamique Bilan biologique : NFS => retentissement sur hémato

20 La saturation est à 94% en air ambiant, bonne tolérance respiratoire.
Quantité totale de l’hémoptysie représente 3 cuillères à café. Que conseillez vous à votre ami? Hospitalisation en secteur conventionnel Surveillance de l’hémoptysie : crachoir Surveillance de la tolérance respiratoire : FR, saturation O2 Antibiothérapie adaptée aux germes communautaires Voie veineuse périphérique Pas d’anticoagulation préventive

21 Quels sont les 4 principales étiologies d’une hémoptysie?
Tuberculose bronchopulmonaire Dilatation des bronches Cancer bronchique Aspergillome

22 Suppuration bronchique chronique Arguments pour une maladie de système
La patiente recrache du sang rouge à 2 reprises : quantité 1 verre à chaque fois. Vous l’accueillez dans votre service de soins intensifs. Quel est votre bilan clinique (interrogatoire + examen clinique) ? Antécédents de pathologie pulmonaire : tuberculose, infections respiratoires récidivantes, coqueluche Suppuration bronchique chronique Arguments pour une maladie de système AEG, fièvre, sueurs nocturnes, toux chronique Hippocratisme digital

23 Quel bilan paraclinique réalisez vous?
Scanner thoracique avec injection de produit de contraste Gaz du sang Groupe Rhésus RAI, NFS, plaquettes, TP TCA Fibroscopie bronchique

24 Le scanner thoracique met en évidence un foyer de dilatation des bronches au niveau du lobe moyen. La fibroscopie bronchique met en évidence du vieux sang au niveau de la lobaire moyenne.

25 Dans la nuit, la patiente recrache du sang : ½ crachoir
Dans la nuit, la patiente recrache du sang : ½ crachoir. Que pouvez vous proposer comme prise en charge thérapeutique ? Traitement médical : Vasoconstricteur, glypressine Discussion avec radiologue interventionnel : artério-embolisation Traitement radical par chirurgie thoracique d’hémostase

26 Quelles sont les précautions à prendre avec la glypressine ?
Contre-indication : coronarien Surveillance : ionogramme sanguin, ECG

27 Cas clinique Antécédents: Homme 68 ans
Crachats de sang rouge depuis 3 heures Antécédents: HTA traitée par amlor® AC/FA traitée par amiodarone et previscan Tabagisme > à 50 PA actif

28 Examen T° = 38°C, FR 24/mn, FC à 70/mn, PA 150/90 mmhg,
SpO2 91% en air ambiant. Auscultation cardiaque normale Auscultation pulmonaire : diminution MV aux apex, râles bronchiques et crépitants base gauche Examen cutané normal Pas hippocratisme digital

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30 Interprétez la radiographie thoracique.
Opacités alvéolaires mal systématisées de l’apex gauche avec caverne.

31 Quelles étiologies évoquez vous ?
tuberculose cancer bronchique abcèdé aspergillome intracavitaire abcès pulmonaire

32 Quelle(s) investigation(s) paraclinique(s) est (sont) susceptible(s) de préciser l’origine du saignement ? BK crachats 3 jours de suite TDM thoracique Fibroscopie bronchique

33 En comparant avec une ancienne radiographie thoracique, vous notez qu’une des cavités apicale gauche s’est modifiée, sa paroi s’est épaissie et elle contient une opacité arrondie surmontée d’un croissant gazeux. Quel diagnostic évoquez vous alors ? Aspergillome intracavitaire

34 Sérologie aspergillaire
Quel examen biologique peut vous aidez à préciser ce diagnostic ? Sérologie aspergillaire

35 Expliquez de façon brève (en une phrase) le mécanisme de ce type d’hémoptysie ?
Hypervascularisation péricavitaire d’origine systémique (artères bronchiques) Artères pulmonaires Artères bronchiques

36 HEMOPTYSIE

37 Définition  effort de toux
Saignement extériorisé des voies respiratoires sous glottiques En 1er : Affirmer le diagnostic Diagnostics différentiels : épistaxis saignement pharyngolaryngé hématémèse  effort de toux

38 En 2e : Evaluer la gravité
Abondance de l’hémoptysie Terrain sous jaçent (respiratoire++) Retentissement respiratoire, hémodynamique et hématologique Différentes situations... > 200cc/24h > 50cc/24h + insuffisant respiratoire > récidive sous tt vasoconstricteur

39 En 3e : Quelle étiologie ? Tumeurs bronchopulmonaires (tumeur carcinoïde bronchique) Dilatations des bronches (mucoviscidose) Tuberculose séquelles : cicatrices, dilatations des bronches secondaires, aspergillome sur une caverne détergée, broncholithiase forme évolutive : érosion vasculaire par une caverne Infections pulmonaires - infections aspergillaires - pneumopathies infectieuses nécrosantes aigües ou subaigües (entérobactéries, S. aureus,P. aeruginosa, Actinomyces, Nocardia..) - mycobactéries atypiques (infection active ou séquelles)

40 En 3e : Quelle étiologie ? Hémorragies alvéolaires :
insuffisance cardiaque gauche ++ - médicaments ou toxiques (pénicillamine, isocyanates, crack, anticoagulants) - vascularites (Wegener, polyangéite microscopique..) collagénoses (lupus érythémateux disséminé) syndrome de Goodpasture - autres : thrombopénie chez l’immunodéprimé Hémoptysie idiopathique

41 Prise en charge thérapeutique
Hospitalisation++ Prise en charge multidisciplinaire : réa, radiologue, pneumologue tt symptomatique : O2, voie veineuse périphérique Surveillance de l’hémoptysie : crachoir tt médical : vasoconstricteur terlipressine/ Glypressine* hémoptysie moyenne abondance persistante CI : coronarien relative : si artérioembolisation décidée rapidement artérioembolisation : discussion avec radiologue interventionnel tt radical chirurgical Protection des voies aériennes supérieures : intubation sélective

42 Intubation sélective poumon gauche ventilé

43 Complications de l’artérioembolisation
Embolisation accidentelle du rameau spinal antérieur Nécrose bronchique, oesophagienne Embolisation systémique : AVC Thrombose au point de ponction du MInf Echec

44 Points clés Ce qui tue : Affirmer le diagnostic
Eliminer diagnotics différentiels : épistaxis, hématémèse.... Urgence (risque de récidive) 3 examens : radiographie thoracique, TDM thoracique, endoscopie bronchique Prise en charge multidisciplinaire : pneumologue, radiologue, chirurgien thoracique, réanimateur Ce qui tue :

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46 Tumeurs médiastinales

47 Cas clinique M . B 25 ans AEG (Perte de 25 kgs en 1 mois)
dyspnée pour des efforts modérés Poids = 99 kg ; Taille = 1,91 m Obésité plutôt gynoïde Pilosité rare et clairsemée Murmure vésiculaire aboli à gauche Rx thorax = volumineuse opacité gauche

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51 Analysez le scanner Volumineuse masse hétérogène développée au dépend du médiastin antérieur refoulant le médiastin à droite et comprimant l’axe trachéobronchique ainsi que les cavités cardiaques et l’artère pulmonaire gauche

52 Quelles sont vos principales hypothèses diagnostiques ?
Tumeur germinale du médiastin Thymome malin Lymphome Métastase médiastinale d’un autre cancer

53 Quel examen à visée diagnostic demandez vous en urgence ?
Dosage des marqueurs tumoraux Alpha foetoprotéine HCG (cancer testicule) et la sous unité β HCG (tumeur placentaire) LDH

54 Les β HCG sont à 8197 et l’Alphafoetoprotéine à 8828
Quel est votre diagnostic et qu’envisagez vous comme prise en charge ? Tumeur germinale non séminomateuse du médiastin Chimiothérapie première en urgence (type BEP) puis Exérèse Chirurgicale Biopsie avant traitement non indispensable Recherche d’une tumeur gonadique

55 Opacité d'origine médiastinale
- le médiastin antérieur supérieur, de l'orifice supérieur du thorax à la crosse de l'aorte moyen, de la crosse de l'aorte à la carène (loge thymique) inférieur, de la carène au diaphragme, le médiastin moyen - le médiastin postérieur

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57 Tumeurs du médiastin antérieur
Thymiques = T épithéliales+++ (thymomes, carcinomes thymiques) Tumeurs germinales (anomalies de migration cellulaire au cours de l’embryogenèse) Lymphomes ( Hodgkin, LNH à grandes cellules, lymphome lymphoblastique) Thyroide, parathyroide, paragangliomes, lymphangiomes, hémangiomes, lipomes

58 T médiastin postérieur =
Neurogènes ( schwannomes, neuroblastome, neurofibromes, paragangliomes) Kystes antérogastriques T médiastin moyen = Kystes péricardiques Kystes bronchogéniques lymphomes adénopathies

59 Principales étiologies  A RETENIR
Médiastin postérieur Tumeurs nerveuses (schwannomes, neuroblastome,neurofibromes, paragangliomes) Médiastin moyen Adénopathies lymphomes métastases tuberculose sarcoïdose… Kyste bronchogénique, péricardique Médiastin antérieur Goitres thoraciques Thymomes Lymphomes Tumeurs germinales Kyste pleuro-péricardique Lymphangiome kystique…

60 A retenir +++ Discussion selon la loge médiastinale Examen tomodensitométrique =l’examen clé pour les masses du médiastin antérieur et moyen IRM pour les masses du médiastin postérieur Lésions typiques (goitres et kystes) ne nécessitent pas de confirmation histologique Devant une tumeur du médiastin antérieur et moyen chez un homme jeune, en urgence =dosage de l’a-foeto-protéine et des HCG

61 Cas clinique Patiente de 81 ans diabétique et hypertendue
consultant pour une dyspnée d’effort croissante Bilan cardiologique normal

62 Analysez la radiographie thoracique

63 Analysez la radiographie thoracique
Volumineuse masse du médiastin supérieur refoulant la trachée à droite Réduction significative de la lumière trachéale Déformation des parties molles latéro cervicale gauche

64 Quels diagnostics évoquez vous ?
Goître thyroïdien plongeant Lymphome Cancer oesophagien

65 Cas Clinique Patient de 45 ans
Toux rebelle avec céphalées intenses depuis 24h Aucun antécédent Célibataire, ancien sportif de haut niveau Tabac : 2 paquets par jour depuis 26ans Toux depuis un mois avec gêne respiratoire et “sifflement” amélioré sous Augmentin puis réapparition avec modification de voix. asthénie, - 2kg depuis un mois Consulte pour céphalées.

66 Apyrétique. bon état général, turgescence jugulaire, oedème discret du visage. TA = 100/60mmHg, FC 91/min, bruits du coeur réguliers pas d’OMI ronchis bilatéraux, diminution du MV et wheezing à droite. sur le thorax, circulation veineuse superficielle. neuro : RAS.

67 Quel diagnostic évoquez vous d’emblée?
Syndrome cave supérieur : céphalées turgescence jugulaire, circulation veineuse collatérale thoracique oedème en pélerine vertige, cyanose de la face comblement des creux sus claviculaires

68 Par quel mécanisme ce syndrome apparait?
Envahissement et compression du médiastin Par un processus néoplasique

69 Quel sont les arguments dans l’observation en faveur d’un processus tumoral envahissant?
Signes d’obstacle au retour veineux cérébral : céphalées Signes de compression cave supérieur Signes de localisation médiastinal : modification de la voix, wheezing, toux AEG Tabac

70 Quel bilan réalisez vous?
Radiographie thoracique TDM cervicothoracique avec injection Fibroscopie bronchique avec biopsie et analyse anatomo pathologique

71 Quelle est votre prise en charge thérapeutique ?
Hospitalisation Oxygénothérapie Anticoagulation efficace

72 Que pouvez vous vous attendre à retrouver en fibroscopie?
Obstacle tumoral endobronchique de la bronche souche droite Sténose complète de la bronche souche droite par infiltration muqueuse Compression extrinsèque de la bronche souche droite

73 Cas clinique Homme 66 ans Tabagique à 40 PA Asymptomatique VEMS 67%
Radiographie thoracique de dépistage Q1 : Analysez la radiographie thoracique suivante

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77 Absence de fixation de la lésion au Pet-scan
Ponction sous scanner en faveur d’une tumeur fibreuse solitaire de la plèvre

78 Cas clinique Homme 49 ans sportif NON fumeur
Douleurs dorsales brutales en faisant du vélo Pas de notion de traumatisme Q1 : Analysez la radiographie thoracique suivante

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81 Lésion du médiastin postérieur correspondant
À un paragangliome

82 Cas clinique n°9 Homme 56 ans fumeur (50 PA)
Insuffisance respiratoire aigue + Syndrome cave supérieur Q1 : Analysez la radiographie thoracique suivante

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84 Vous demandez un scanner thoracique en urgence
Volumineuse masse hilaire droite irrégulière Probable épanchement pleural droit associé Vous demandez un scanner thoracique en urgence

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90 Cas clinique n°9 Q 2 : Quelles sont vos principales hypothèses diagnostiques ? R 2 : Cancer bronchique (notamment à petites cellules) Lymphome Métastase médiastinale d’un autre cancer Tuberculose (moins probable)

91 Cas n°10, exemple de Lymphome

92 TDM Thoracique

93 TDM thoracique

94 TDM coupe sagittale

95 TEP

96 Cancers pulmonaires

97 Cas clinique Homme 51 ans - fumeur Tabac 30 PA Asymptomatique
Radiographie thoracique systématique (médecine du travail)

98 Analysez la radiographie thoracique
Nodule pulmonaire solitaire excavé associé à une distension thoracique avec hyperclarté des bases évoquant un emphysème pulmonaire

99 Définissez le terme de nodule pulmonaire
Opacité arrondie de moins de 3cm intra parenchymateuse

100 Vous demandez à juste titre un scanner thoracique.
Quelles caractéristiques de la lésion voulez vous étudiez ? Taille, siège Caractère unique ou multiple Contours: réguliers, nets ou spiculés, irréguliers et/ou flous Contenu : liquidien, avec bronchogramme ou alvéologramme aérien, avec calcifications, excavation par destruction parenchymateuse Attraction structures proches Ancienneté de l'image si clichés anciens disponibles et évolutivité

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102 Dans quel lobe se trouve la lésion sur le scanner ?
Quels sont les critères de malignités dans cette observation ? Dans le lobe inférieur droit Age > 50 ans Tabagisme Taille > 1cm Contours mal limités polylobés Attraction de la grande scissure Lésion excavée

103 Collège des enseignants de pneumologie

104 Eléments radiologiques évocateurs de malignité
Taille : > 3cm++ Contours irréguliers, spiculés Absence de calcifications Atteinte locorégionale : adénopathies, épanchement pleural, lyse costale, épanchement péricardique Rehaussement après injection de produit de contraste Modification de taille : examen antérieur++

105 Cancer bronchique primitif Abcès pulmonaire Tuberculose pulmonaire
Quelles sont vos principales hypothèses diagnostiques devant cette lésion ? Cancer bronchique primitif Abcès pulmonaire Tuberculose pulmonaire Métastase excavée d’un autre cancer Aspergillose pulmonaire De façon moins probable nodule dans le cadre d’une vascularite à ANCA type Wegener ou nodule rhumatoïde

106 Ponction biopsie transpariétale à l’aiguille sous TDM
La fibroscopie bronchique n’a pas été contributive. Quelles procédures peuvent être réalisées pour obtenir un diagnostic de certitude ? Ponction biopsie transpariétale à l’aiguille sous TDM Ponction biopsie transbronchique échoguidée (échoendoscopie bronchique) Biopsies chirurgicales : médiastinoscopie, vidéothoracoscopie, thoracotomie exploratrice

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111 Le nodule pulmonaire Conduite à tenir devant un nodule pulmonaire de découverte fortuite lors d’un scanner Taille > 8 mm  PET-scan ou à défaut scan à 3 et 6 mois Taille ≤ 4 mm si patient « à risque » scan à 6 et 12 mois, sinon rien 4 mm < Taille ≤ 8 mm suivi scanner +/- rapproché selon « risque » ou non Si stabilité à 12 mois  stop Si unique et croissance  chirurgie

112 Causes principales des nodules isolés
Tumeur Maligne Carcinome pulm primitif Métastase solitaire Tumeur carcinoide Tumeur bénigne Hamartochondrome Infection ou inflammation Granulome tuberculeux ou mycotique Abcès Parasitose (kyste hydatique) Granulomatose de Wegener Vasculaire Hématome, infarctus Congénital Kyste bronchogénique, atrésie bronchique, séquestration Pseudo-nodule Malformation artérioveineuse Atélectasie par enroulement Anomalies pleurales…. Anomalies pariétales

113 Cancers pulmonaires 2 types histologiques principaux :
les cancers bronchiques non à petites cellules (80% des cas ) adénocarcinome carcinome épidermoïde les cancers bronchiques à petites cellules (15% des cas )

114 Cancers bronchiques non à petites cellules
Adénocarcinome Localisés préférentiellement en périphérie du poumon Mieux caractérisés par les immunomarquages Mutation EGFR ou réarrangement ALK Carcinome épidermoïde Localisation proximale préférentielle (bronches lobaires ou segmentaires) tumeurs végétantes obstruant la lumière bronchique - chirurgie d’exérèse pour les cancers localisés (ou radiothérapie ± chimiothérapie si patient non opérable) - radio-chimiothérapie pour les cancers localement avancés - chimiothérapie pour les cancers métastatiques Les sels de platine sont la base de la chimiothérapie

115 Cancers bronchiques à petites cellules
Tumeurs généralement volumineuses Préférentiellement localisés aux voies aériennes proximales et au médiastin Différentiation neuro-endocrine mise en évidence en immuno-histochimie = marquage positif pour la Neuron Specific Enolase (NSE) Compression extrinsèque de l’arbre bronchique et du médiastin Syndromes paranéoplasiques fréquents Temps de doublement court Chimiosensible, pas de chirurgie

116 Symptômes révélateurs :
Toux chronique, de modification récente Hémoptysie Dyspnée avec wheezing Infections respiratoires basses à répétition, récidivant aux ATB dans le même territoire Douleur thoracique (envahissement pariétal ou pleural) Dysphonie Syndrome cave supérieur : turgescence des jugulaires, oedème en pèlerine, circulation collatérale thoracique antérieure, oedème/hypertension intra-cérébrale (céphalées, oedème papillaire…), cyanose de la face Hoquet (paralysie phrénique) AEG Maladie veineuse thrombo-embolique Signes extrathoraciques

117 Syndrome de Pancoast-Tobias
Développement d’un cancer de l’apex pulmonaire envahissant la paroi thoracique, le plexus brachial et le ganglion sympathique stellaire Névralgie cervico-brachiale avec des douleurs radiculaires C8-D1 Syndrome de Claude Bernard-Horner (myosis, ptosis, enophtalmie) homolatéral

118 Syndromes paranéoplasiques
Hippocratisme digital +/- ostéoarthropatie hypertrophiante pneumique de Pierre-Marie (oedème douloureux des extrémités avec périostite engainante) Hypercalcémie paranéoplasique CBPC++ Hyponatrémie du syndrome de Schwartz-Bartter par sécrétion inappropriée d’hormone antidiurétique (SIADH) par les cellules tumorales Syndrome de Cushing par sécrétion de peptide ACTH-like Syndromes paranéoplasiques neurologiques - pseudomyasthénie de Lambert Eaton, - neuropathies périphériques - encéphalopathies paranéoplasiques (« syndrome des Ac anti-Hu »)

119 Bilan d’extension Stade TNM T : extension loco régionale N : extension ganglionnaire M : extension à distance , métastases TDM TAP TDM cérébral Tep scan

120 Carcinome épidermoïde

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122 Adénocarcinome

123 Cancer à petites cellules