BIOTERRORISME D’APRES S. ALFANDARI Maladies infectieuses Tourcoing CHU Lille.

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1 BIOTERRORISME D’APRES S. ALFANDARI Maladies infectieuses Tourcoing CHU Lille

2 Bioterrorisme Utilisation ou menace d'emploi de virus, bactéries, champignons ou toxines de micro- organismes visant à entraîner une maladie ou le décès d'humains, animaux ou plantes. Accords internationaux 1925 Protocole de Genève 1972 Convention sur les armes biologiques La menace est elle réelle ? Canular ou véritable événement?

3 Mythe ou réalité ? USA: 400 millions $/an dépensés contre le BT 1984: Oregon, Salmonelle (751 blessés, secte) 1991: Minnesota, ricine (canular) 1995: Ohio, Peste (lettre piégée) 1997: Washington DC, “Anthrax” (canular) 1998: Nevada, Anthrax souche non-létale Depuis 1998: Multiples canulars “Anthrax” 2001: Plusieurs cas d’anthrax cutané/pulmonaire Monde 2001: Lyon, Interpol: alerte anthrax 2001: Pays Baltes: 1 cas d’anthrax

4 Avantage des armes biologiques Agents transmissibles par aérosols Agents stables dans l'environnement Populations civiles sensibles Morbidité & mortalité élevées Contagiosité => cas secondaires (variole, peste…) Difficultés diagnostiques ou thérapeutiques Recherche et développement déjà fait

5 Avantage des armes biologiques Pour un groupe terroriste Fabrication facile Peu onéreux Potentiel de dissémination sur une grande distance Induit une panique Peut rapidement engorger les structures de soins

6 2 Scenarii Evènement annoncé Patients malades ou morts (morbidité & mortalité augmentées) mais réaction rapide: plan MASH Microorganismes non confirmés Les alertes doivent être prises au sérieux même si elles se révèlent être des canulars: ex actuel des enveloppes Evènement non annoncé Pas d'alerte préalable Patients malades ou morts de causes inconnues ou inhabituelles Groupement géographique de cas inhabituels Agent indéterminé Obligation de signalement DDASS, InVS

7 Réponse Médicale Pré-exposition: situation actuelle. Discussion de: Vaccination Prophylaxie Identification des menaces Période d'incubation Diagnostic Prophylaxie +/- vaccination Phase d'état Diagnostic et traitement Le système de soins peut être embolisé par le nombre de victimes

8 Agents possibles BACTERIES VIRUS TOXINES Bacillus anthracis Yersinia pestis Francisella tularensis Pox virus de varioleBotulisme, ricine, Mycotoxines Salmonella, Shigella, Rickettsia Vibrio cholerae Encéphalite équine, Fièvres hémorragiques, Fièvre jaune

9 Modes de transmission Peau Coupures- abrasions – membranes muqueuses Gastro-intestinal Nourriture Contamination directe Contamination indirecte par dépôt de particules d'aérosol Eau Peut toucher un grand nombre de personnes (réservoirs municipaux) Respiratoire Inhalation de spores, gouttelettes & aérosols Aerosolisation: meilleure méthode de dissémination

10 TERRORISME «BIO» VS CLASSIQUE Agents chimiquesAgents infectieux Reconnaissance de l’évènement BrutaleProgressive Mortalité/morbiditéImmédiatesRetardées Durée des conséquences LimitéeRisque épidémique Intervenants primaires Police pompiersGénéralistes SAU

11 Problèmes posés par une attaque bioterroriste (1) Alerte et identification Identification des cas: formation des généralistes, urgentistes et laboratoires de biologie Procédure d'alerte Qui appeler ? Interêt d'une cellule de crise régionale spécialisée Centralisation de préférence au SAMU régional Moyens de communication adaptés Habitude de gérer des situations de crise Confirmation des cas Cellule de crise

12 Problèmes posés par une attaque bioterroriste (2) Coordination Au niveau national Mais délai probable dans la réaction Au niveau local Préfecture Cellule de crise régionale multidisciplinaire Infectiologues et microbiologistes SAMU – Centre anti poison – urgences Sécurité civile DDASS et DRASS Police et gendarmerie (+/- armée) Nécessité d'une chaîne de commandement CLAIRE

13 Problèmes posés par une attaque bioterroriste (3) Recensement des ressources En personnel Experts Personnel de liaison: préfecture – ARH Soins: Plan MASH "bio" Secours et maintien de l'ordre: pompiers/police/gendarmerie/sécurité civile/armée Matériel Etats des stocks régionaux remis à jour régulièrement Antibiotiques Masques Moyens de communication multiples et redondants

14 Problèmes posés par une attaque bioterroriste (4) Recensement des ressources (suite) Documents Listes de traitement recommandés par germe Coordonnées des grossistes répartiteurs, importateurs, fabricants… Fiches de conduite à tenir et de thérapeutique Logistique Médicaments Locaux Circuits

15 Problèmes posés par une attaque bioterroriste (5) Vaccins : réponse nationale Si le vaccin est stocké en France par qui (coordonnées)? qui a l’autorité de le distribuer? Si le vaccin est stocké à l’étranger Comment se le procurer? Coordonnées des contacts Français (Défense, Affaires Étrangères…) des interlocuteurs étrangers. Si seul un vaccin vétérinaire est disponible Ou sont les stocks? Peut on l’utiliser en urgence chez l’humain? A quels doses et mode d’administration? Si il n’y a aucun stock de vaccin Un vaccin existe il ? Quelle est le temps de mise en production effective?

16 Problèmes posés par une attaque bioterroriste (6) Prise en charge: chapitre « biotox » du plan blanc En cas d'attaque localisée: Faut il centraliser tous les patients dans un seul hôpital ? En cas d'attaque massive Priorités de traitement: personnel hospitalier et forces de l'ordre (et leur famille) – victimes – population générale Triage Hôpitaux de campagne Locaux utilisables (universités, écoles, palais des congrès…)

17 Problèmes posés par une attaque bioterroriste (7) Maintien de l'ordre Pillage de pharmacies Emeutes autour des établissements accueillent des victimes Actes racistes Respect d'une éventuelle quarantaine à domicile

18 Problèmes posés par une attaque bioterroriste (8) Communication. Il faut une cellule de communication spécifique Quand parler aux média ? Que leur dire ? Gestion des canulars

19 Principaux agents du bioterrorisme Variole: pustules Charbon (anthrax):pustule noire adénopathies médiastinales fébriles Peste: bubon / pneumopathie Tularémie: chancre / pneumopathie Fièvres hémorragiques africaines Botulisme: mydriase, paralysies

20 Variole A causé mort de 10% de population Europe 17°s Dernier cas observé: 1977 Eradication proclamée par OMS: 1979 Fin de la vaccination obligatoire en France: 1984 Souches conservées 2 laboratoires: USA et Russie ( Russie aurait fabriqué plusieurs tonnes...) Il peut exister des stocks non déclarés Après l'éclatement de l'URSS, on a perdu la trace de plusieurs spécialistes soviétiques

21 La variole comme arme biologique Pr Philippe Brouqui Collège des Universitaires de Maladies Infectieuses et Tropicales

22 Virus C'est un virus appartenant à la famille des Poxviridae et au genre Orthopoxvirus. C'est un gros virus (environ 200 sur 300 nm) à ADN bicaténaire, possédant une membrane externe recouverte d'un réseau de tubules, dont la capside possède une symétrie complexe. Il est très résistant et sa structure lui confère des propriétés hémagglutinantes.

23 Origine La variole, ou smallpox, était une maladie sévissant à l'état endémique en Afrique. Le réservoir de virus est strictement humain. La transmission s'effectue par voie aérienne et par contact avec les croûtes.

24 Histoire Au Moyen âge la variole atteint l’Europe Au XVIIème siècle la variole tue 10 % de la population Au XVIIème siècle commence la « Variolisation » des aristocrates français, russes et britanniques, entrainant 1 à 2 % de mortalité

25 La vaccination historique Le 14 Mai 1796 Jenner vaccine James Phipps (8 ans) avec le cowpox (de la vache blossom) et le 1er Juillet 1796 il lui inocule la variole

26 L’éradication de la variole par la vaccination 1955 : Dernier cas en France (Bretagne) 1967 : Intensification 1972 : Dernier cas en Europe 1975 : Dernier cas en Inde 1977 : Dernier cas en Somalie 1980 : Eradication et création de deux conservatoires à Atlanta et Moscou

27 Pourquoi l ’éradication a-t-elle été possible ? Il n’y a pas de réservoir animal Il n’y a pas d ’infection persistante La reconnaissance clinique est aisée Il existe un vaccin efficace contre toutes les souches; avec une bonne stabilité thermique, et un faible coût (0,3 Euros), qui s’administre facilement Il y a eu un programme OMS ambitieux et mené à bien

28 La variole comme arme biologique La variole est utilisée comme arme biologique pour la première fois par Sir Jeffrey Amherst (French and Indian Wars 1754 - 1767) en distribuant des couvertures contaminées aux indiens

29 La variole comme arme biologique Le virus de la variole d’après les informations recueillis après la guerre froide A été militarisé par les russes à Vector Il en a été produit plus de 20 tonnes à Koltsovo, Zagorsk et Pokrov Il existe probablement des souches génétiquement modifiées

30 Une production massive Un exemple de la productivité d’un incubateur de 500 litres en virus de la variole sous forme liquide pour un cycle de production –250 litres de cellules en culture auquel on ajoute 250 litres de virus à une concentration de 10 7(particules virales) /ml permet d ’obtenir en un cycle de production 500 litres de solution QSP pour couvrir 150 km 2 et causer 50 % de décès de la population

31 Variole Accessibilité : Difficile (terrorisme d’état ou financé par un état) Méthode de diffusion : aérosol Potentiel épidémique : très élevé (1 source contamine 25 à 30 contacts) Incubation : 12 j Personnes vaccinées : < 20% (proche de 0% si < 20 ans) Mortalité: 20-30%

32 Variole Traitements Vaccin: Evite le DC si donné dans les 3-4 j suivant l'exposition Cidofovir Efficace in vitro mais, de production difficile et uniquement IV

33 VARIOLE:PRISE EN CHARGE Protection du personnel: gants et masque, vaccination Patients: isolement strict Sujets contacts: recensement, surveillance, vaccination

34 Plan variole et organisation de l’hôpital Moyens de protection individuels et collectifs pour la prise en charge des patients et sujets à risque (hors vaccination) Pr Gilles Beaucaire CHRU de Lille GESTION DES RISQUES EXCEPTIONNELS FORMATION NATIONALE DES REFERENTS ZONAUX Paris, Hôpital Necker, 16 – 18 juin et 4 septembre 2003

35  Transport sanitaire des patients suspects de variole  Conditions d’accueil hospitalier: des urgences à l'hospitalisation  Traitement des déchets, effluents et ventilation des unités d’hospitalisation  Protection des personnels et des familles de malade  Traitement des personnes décédées  Traitement des personnes décédées Demandez le programme ! Fiches DGS

36  CTIN, SFHH. Isolement septique. Recommandations pour les établissements de soins. Ministère de l’Emploi et de la Solidarité, 1998, p.12-15.  Avis du comité technique national des infections nosocomiales du 5 décembre 2001 sur "la place de la friction hydro-alcoolique dans l'hygiène des mains lors des soins. BEH n°8 du 19/02/02. http://www.invs.sante.fr/beh/2002/08/index.html  SFHH. Recommandations pour la désinfection des mains. 2002 http://www.sfhh.net/publications.php  OMS : Conseil en matière de lutte contre l’infections nosocomiale. Révision du 24 avril 2003 http://www.who.int/csr/sars/infectionf/en/  OMS : Prise en charge des cas de syndrôme respiratoire aigu sévère. Révision du 11 avril 2003. http://www.who.int/csr/sars/managmentf/en/  Garner JS. Guideline for Infection Control Practices in Hospitals. Infect Control Hosp Epidemiol 1996;17:53-80. Références

37  Stabilité importante du virus  Contagiosité : de l’apparition de la fièvre jusqu’à la chute des croûtes de l’apparition de la fièvre jusqu’à la chute des croûtes  Transmissibilité: maximale et très élevée pendant les 7 à 10 j suivant l’éruption maximale et très élevée pendant les 7 à 10 j suivant l’éruption  Dose infectante faible: aérosol de 10 à 100 particules  Mode de transmission essentiellement contact inter humain par les secrétions oropharyngées essentiellement contact inter humain par les secrétions oropharyngées  concentration de virus très élevée dans la salive plus rarement plus rarement  par échange d’objet contaminés (linge et la literie)  par contact direct avec les lésions cutanées Pourquoi des précautions vis à vis du virus de la variole ? PRECAUTIONS STANDARD + AIR + AIR + CONTACT + CONTACT

38 PrécautionsStandard (tout patient) (tout patient)Précautions"Contact"Précautions"Air" lavage mains (après contact avec pt) lavage mains (après contact avec pt) gants si contact avec sang, liquides biologiques gants si contact avec sang, liquides biologiques surblouse surblouse masque + lunettes ou masque visière (si risque de proj./aérosol.) masque + lunettes ou masque visière (si risque de proj./aérosol.) matériel à UU et/ou stérilisation des DM matériel à UU et/ou stérilisation des DM désinfection des surf. si souillures désinfection des surf. si souillures évacuation des déchets évacuation des déchets prélèvements prélèvements prévention des AES prévention des AES pt seul dans ch. ou regroupement si même infection pt seul dans ch. ou regroupement si même infection limiter mouvements du pt. limiter mouvements du pt. gants dès l’entrée dans ch. (gants manchettes), changés si contact avec matériel infecté gants dès l’entrée dans ch. (gants manchettes), changés si contact avec matériel infecté surblouse pour tout contact avec le pt ou son environnement surblouse pour tout contact avec le pt ou son environnement tablier plastique tablier plastique surbotte surbotte désinf. des mains désinf. des mains désinf. journalière surf. désinf. journalière surf. matériels dédiés au pt. matériels dédiés au pt. pt seul dans la ch. pt seul dans la ch. limiter les mouvements du pt. limiter les mouvements du pt. masque pour le pt si déplacement masque pour le pt si déplacement protection individ. respiratoire (masques FFP1 à FFP3) pour entrer dans la ch. protection individ. respiratoire (masques FFP1 à FFP3) pour entrer dans la ch. ch. à pression négative, avec au moins 6 renouvellements/h ch. à pression négative, avec au moins 6 renouvellements/h air non recyclé ou filtré HEPA air non recyclé ou filtré HEPA porte vérouillée porte vérouillée

39 Les masques  2 types de masques chirurgical: pour le patient, filtre l’air expiré chirurgical: pour le patient, filtre l’air expiré respiratoire: protection du personnel, filtre l’air inspiré respiratoire: protection du personnel, filtre l’air inspiré  efficacité fonction de la qualité du média filtrant (taux de filtration) et de l’adhérence aux contours du visage (taux de fuite) normes EN 149 filtrationfuites internes P178%22% P292%8% P398%2%

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41 CAHIER DES CHARGES (I)  Service d'hospitalisation complètement isolé des autres unités notamment en terme de ventilation notamment en terme de ventilation un système pavillonnaire doit être préféré autant que possible un système pavillonnaire doit être préféré autant que possible  Un service de réanimation réservé pour ces patients  Personnels dédiés impérativement vaccinés  Prise en charge des tout premiers cas de variole: d’abord l'équipe dédiée nationale d’abord l'équipe dédiée nationale puis équipes zonales puis équipes zonales  Circuits à l'intérieur de l'hôpital clairement identifiés pour les patients suspects de variole clairement identifiés pour les patients suspects de variole différents des circulations des autres patients, notamment immunodéprimés. différents des circulations des autres patients, notamment immunodéprimés.  Locaux spécifiques pour le personnel en contact avec ces malades pour s'habiller ou se déshabiller Prise en charge des sujets atteints ou susceptibles d'être atteints par la variole (II) Ministère de la Santé, février 2003

42 CAHIER DES CHARGES (II)  La procédure de prise en charge lors des hospitalisations est définie, des fiches pratiques sont rédigées et mises à disposition des établissement de santé  Les examens complémentaires sont tous effectués au lit du malade  Les actes diagnostiques ou thérapeutiques sont limités à ceux indispensables au traitement de la variole.  Traitement spécifique des déchets hospitaliers, décontamination particulière de l'instrumentation non jetables.  Les visites au patient sont également limitées.  Enfin des mesures funéraires particulières sont mises en oeuvre pour les patients décédés de variole. Prise en charge des sujets atteints ou susceptibles d'être atteints par la variole (III) Ministère de la Santé, février 2003

43  Objectifs Éviter toute contamination des personnels et des matériels des moyens de transport sanitaires (véhicule compris) par les secrétions respiratoires et les liquides biologiques. Éviter toute contamination des personnels et des matériels des moyens de transport sanitaires (véhicule compris) par les secrétions respiratoires et les liquides biologiques.  Moyens Protection de l’équipe Protection de l’équipe Protection du matériel et du véhicule de transport Protection du matériel et du véhicule de transport Dans le service receveur Dans le service receveur A la base A la base Évacuation des déchets Évacuation des déchets Transport sanitaire des patients suspects de variole

44 PREAMBULE  Les patients suspects de variole ne pourront être dirigés que vers les hôpitaux dédiés, où des circuits spécifiques auront été mis en place, et des personnels désignés chargés exclusivement des soins à ces patients.  A la phase initiale d’une éventuelle épidémie, tant que les personnels de santé et les personnels assurant les transports sanitaires n’auront pas été vaccinés et informés, les malades devront être pris en charge exclusivement par les équipes nationales puis zonales, et dirigés vers les services référents.  A la phase initiale d’une éventuelle épidémie, tant que les personnels de santé et les personnels assurant les transports sanitaires n’auront pas été vaccinés et informés, les malades devront être pris en charge exclusivement par les équipes nationales puis zonales, et dirigés vers les services référents. Conditions d’accueil hospitalier: des urgences à l'hospitalisation (I)

45  Objectif éviter tout contact entre les patients suspects de variole et toute personne non protégée, en particulier les autres patients éviter tout contact entre les patients suspects de variole et toute personne non protégée, en particulier les autres patients  Moyens accueil aux urgences accueil aux urgences à l’entrée de chaque hôpital siège d’un SAU ou d’une UPATOU à l’entrée de chaque hôpital siège d’un SAU ou d’une UPATOU au sein de l’hôpital au sein de l’hôpital hospitalisation des malades suspects de variole hospitalisation des malades suspects de variole autres mesures autres mesures Conditions d’accueil hospitalier: des urgences à l'hospitalisation (II)

46 HOSPITALISATION DES MALADES SUSPECTS DE VARIOLE  Hospitalisation des premiers malades établissement de santé de référence le plus proche établissement de santé de référence le plus proche avant vaccination des équipes dédiées zonales: Paris avant vaccination des équipes dédiées zonales: Paris  Malades d'un même hôpital regroupés dans un même service regroupés dans un même service privilégier un système pavillonnaire privilégier un système pavillonnaire  Déplacements des patients suspects ou atteints de variole limités au strict minimum, circuits clairement identifiés, journellement décontaminés limités au strict minimum, circuits clairement identifiés, journellement décontaminés examens complémentaires: si indispensables et au lit du malade examens complémentaires: si indispensables et au lit du malade Conditions d’accueil hospitalier: moyens (IV)

47  Objectifs protéger les patients hospitalisés, le personnel de soins, les agents chargés de l’élimination des déchets protéger les patients hospitalisés, le personnel de soins, les agents chargés de l’élimination des déchets éviter toute dissémination involontaire dans l’environnement. éviter toute dissémination involontaire dans l’environnement.  Moyens traitement des déchets traitement des déchets traitement des effluents traitement des effluents organisation des ventilations organisation des ventilations Traitement des déchets, effluents et ventilation des unités d’hospitalisation

48  Objectifs protéger le personnel soignant ou non contre toute contamination provenant d'un patient suspect de variole. (ces personnels doivent être vaccinés). protéger le personnel soignant ou non contre toute contamination provenant d'un patient suspect de variole. (ces personnels doivent être vaccinés). éviter toute dissémination involontaire notamment par l'intermédiaire des familles des patients. éviter toute dissémination involontaire notamment par l'intermédiaire des familles des patients.  Moyens protection des intervenants protection des intervenants les matériels les matériels protection des familles protection des familles Protection des personnels et des familles de malade Protection des personnels et des familles de malade

49  Objectifs protéger le personnel mortuaire contre toute contamination provenant d'une personne décédée suspecte de variole protéger le personnel mortuaire contre toute contamination provenant d'une personne décédée suspecte de variole éviter toute dissémination notamment lors de la manipulation des corps ainsi que la contamination du sol après enterrement éviter toute dissémination notamment lors de la manipulation des corps ainsi que la contamination du sol après enterrement  Moyens protection des personnels protection des personnels traitement des corps et cercueils traitement des corps et cercueils Traitement des personnes décédées

50 11 mars 2003 STRUCTURELLES  Idéal : pression négative, 6 volumes/heure aménagements architecturaux aménagements architecturaux  Nécessité de secteurs réservés dans chaque hôpitaux pour l'accueil, même temporaire de ce type de patient chambre individuelle avec sas (ante-room) chambre individuelle avec sas (ante-room) porte fermée porte fermée ventilation séparée, sinon couper la ventilation et ouvrir les fenêtres ventilation séparée, sinon couper la ventilation et ouvrir les fenêtres pas de visites pas de visites accès restreint à un minimum de personnes accès restreint à un minimum de personnes Mesures collectives (I)

51 11 mars 2003 ORGANISATIONNELLES  Personnel dédiés, entraîné et informé  Application stricte des protocoles  Limiter les temps de contact : planification des soins visites interdites visites interdites limiter les prélèvements aux stricte nécessaire limiter les prélèvements aux stricte nécessaire pas d’imagerie à l’extérieur (appareil Rx dédiés ?) pas d’imagerie à l’extérieur (appareil Rx dédiés ?) personnels de labo prévenus prenant les mêmes précautions personnels de labo prévenus prenant les mêmes précautions matériels, automates dédiés matériels, automates dédiés organiser les transports vers le CNR organiser les transports vers le CNR en cas de décès, pas de vérification en cas de décès, pas de vérification Mesures collectives (II)

52 11 mars 2003 Transport des prélèvements biologiques (II)  Précautions standard: sac de transport kangourou sac de transport kangourou  Précautions standard renforcées: emballages protecteurs : biotainer (6.2 de ONU) emballages protecteurs : biotainer (6.2 de ONU)  Dans les 2 cas: désinfection avec produit virulicide si projection : eau de javel à 3°Cl désinfection avec produit virulicide si projection : eau de javel à 3°Cl

53 ANTHRAX (charbon) 3 formes d'anthrax humain: 1. Cutané 2. Gastro-intestinal 3. Inhalation

54 Anthrax par inhalation Accessibilité : Facile avec des connaissances minimales en bactériologie Méthode de diffusion : aérosol Potentiel épidémique : quasi nul Taux d’attaque (infectés/exposés) : 25 à 50 % Incubation : 2 j (1 à 6 j ; voire 43 j)

55 Anthrax Impact prévisible Mortalité Sans traitement: 95% Mortalité si traitement débuté après le début des symptômes : 80% Mortalité estimée en cas d’attentat bioterroriste si pas de préparation spécifique : 20 à 50 % des infectés 50 Kg de spores/ une grande métropole autant de victimes qu’à Hiroshima Exercice US grandeur nature (1999) Diffusion d'aérosol pendant 1 match (74 000 personnes) 16000 infectés + 4000 résidents 4000 DC 250 000 personnes reçoivent des antibiotiques

56 Anthrax: diagnostic Clinique: non spécifique Durée de la maladie = 3-5 jours: Fièvre, malaise, asthénie Amélioration pendant 1-2 jours Décès en < 24h par détresse respiratoire Radiologie (quasi pathognomonique) Elargissement du médiastin Pleurésie bilatérale / pas d'infiltrats pulmonaires Bactériologie Hémocultures: bacilles à Gram positif (Tardif) Souvent considéré comme germe de contamination Diapo: Public Health Image Library -CDC

57 Anthrax Traitement Molécules utilisables 1° intention:fluoroquinolones (double dose oflo, lévo) 2°intention: cyclines 3° intention: amoxicilline Traitement curatif : FQ IV (association avec rifam ou aminopénicilline) Préventif : Fluoroquinolones PO pdt 60 j + vaccination (J0, S2, S4) Vaccin: USA :stock et capacité de production limitée

58 CHARBON (ANTHRAX) Victimes: hospitalisation, antibiothérapie iv Soignants: gants et masque (à priori pas de transmission aérienne au stade de la maladie) Population générale: estimer la zone de dispersion antibiothérapie po

59 CHARBON: LESION CUTANEE

60 CHARBON: FORME PULMONAIRE

61 BACILLUS ANTHRACIS

62 Peste (Yersinia pestis) Maladie Historique 20-30 millions de morts en Europe au 14 ème siècle Maladie endémique Asie Afrique Amérique (y compris USA) 3 formes bubonique Septicémique pulmonaire

63 Peste Accessibilité : Facile avec des connaissances minimales en bactériologie Méthode de diffusion : aérosol Potentiel épidémique : très élevé Incubation : quelques heures à quelques jours. Clinique non spécifique fièvre, malaise, dyspnée et toux

64 Peste Impact prévisible La libération de 10 Kg d'aérosol sur la CUDL pourrait entraîner: 30 000 cas dont 7000 morts Mortalité sans traitement : 100% Mortalité si traitement après > 24h de signes cliniques : 100% Mortalité si traitement précoce: 20% Exercice US grandeur nature (Mai 2000) Attentat pendant une représentation théâtrale A J3: 3700 cas 950 morts

65 Peste Traitement Molécules utilisables Première intention:fluoroquinolones 2ème intention: cyclines 3 ème intention: amoxicilline Alternatives: aminosides phénicolés cotrimoxazole Traitement curatif :10 jours Fluoroquinolones IV: poso standard préventif : Fluoroquinolones PO pdt 7 j Vaccin moyennement efficace (USA)

66 PESTE

67 PESTE PULMONAIRE

68 BUBON PESTEUX

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70 EXAMEN DIRECT DU SANG BACILLE DE LA PESTE

71 Tularémie (Francisella tularensis) Accessibilité : relativement facile Méthode de diffusion : Aérosol Dose infectante: 15-50 microorganismes Potentiel épidémique : faible Incubation : 4 j (1 à 14)

72 Tularémie Clinique Pleuro-pneumopathie fébrile Impact prévisible Mortalité sans traitement : 35% Mortalité si traitement : 2% Traitement curatif : aminosides, cyclines et phénicolés 14 j préventif : cyclines PO pdt 14 j Vaccin atténué peu efficace (USA)

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74 CHANCRE DE TULAREMIE

75 TULAREMIE PULMONAIRE

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77 Ebola et autres fièvres hémorragiques Accessibilité : difficile et coûteux Méthode de diffusion : aérosol possible expérimentalement Potentiel épidémique : faible à élevé selon virus en cause Incubation : 2 à 21 j Mortalité maximale (ebola): 80% Traitement Aucun (sauf Congo-Crimée & Lassa: ribavirine)

78 Botulisme Action uniquement toxinique Dose infectante: 0.001  g/kg (DL 50 ) Incubation: 18 - 36 hr Diplopie, mydriase, sécheresse buccale Paralysie descendante bilatérale progressive Détresse respiratoire et DC 5-25% Impact prévisible: 1 Kg de toxine dilué dans 1000 000 L d'eau tue 50% des personnes buvant 10 ml !

79 Quand suspecter du bioterrorisme ? 1 cas de variole (et un seul !) D Diff: varicelle Cas groupés inhabituels Pleuropneumopathie chez des sujets jeunes Pleurésie bilatérale avec élargissement médiastinal D Diff: hémopathies Plusieurs DC par pneumonie chez des sujets jeunes Fiches DHOS 4/10/01: signaler +++tous phénomènes inhabituels

80 MESURES IMMEDIATES Signes respiratoires masques pour le personnel isolement :chambre seule avec sas, mesures renforcées dans l’attente de l’identification antibiothérapie de 1° intention: fluoroquinolones Signes cutanés masques et gants pour le personnel isolement strict Les agents du bioterrorisme sont contrôlables par des mesures simples: information du personnel, respect strict des précautions standards

81 PROTECTION DU PERSONNEL DANS L’ATTENTE DE L’IDENTIFICATION Tenue de protection vêtement standard de travail bottes gants et blouse en intissé jetable si besoin tablier et 2° paire de gants masque, calot et lunettes Avant de quitter la chambre, retirer la tenue dans le sas Transport des produits contaminés: sachets plastiques scellés, récipients étanches

82 Conclusion L'utilisation d'un agent biologique à visée terroriste est un évènement De faible probabilité Mais avec des conséquences potentiellement dramatiques. Soyez prêts.

83 DERNIERES NOUVELLES Courrier Picard du 4/11 par Jacques Dulphy Min cousin Vandrille, i m’avoait invoéyé éne poégnie d’grainnes éd radis gris per la poste pour mi zzé smer din no guérdin. Not facteur, qu’i n’mantchroait point éne occasion d’avoér éne sémainne éd congés, i n’o point trouvé miu qu’éd prévnir no maire pour li dire qu’à sn’idée chl’invloppe lo a n’étoait point d’étchérre. L’maire il o applé chés gendarmes, qu’iz ont applé ch’préfet, qu’il o applé chl’étchipe éd désinfection, qi’iz ont vnu à tchinze et pi qu’iz ont inteursillé no moéson aveuc dol feuille éd plastique. Chés grainnes iz ont té aspirées pér des escaphandriers....

84 Quelques sites utiles: Emerging Infectious Diseases: N° spécial BT http://www.cdc.gov/ncidod/eid/vol5no4/contents. htm Johns Hopkins Center for Biodefense http://www.hopkins-biodefense.org/ Bioterrorism Preparedness and Response Program, NCID,CDC http://www.bt.cdc.gov/ Guine technique de l’OMS (version provisoire) http://www.who.int/emc/pdfs/BIOWEAPONS_FUL L_TEXT2.pdf