Réflexions sur le REX en médecine hors médecine

Présentation au sujet: "Réflexions sur le REX en médecine hors médecine"— Transcription de la présentation:

1 Réflexions sur le REX en médecine hors médecine
René Amalberti, Yves Auroy Projet TYPME-SS, CCECQA, ISPED

2 Descripteurs généraux de la recherche bibliographique
Classes recherchées et volume analysé (total 91 à ce jour) Résultats généraux sur les évaluations du risque médical (Adverse event) (10 documents et rapports) Erreur humaine en médecine, typologie, définitions, théories (17 documents et rapports) Patient disclosure, signalement au patient et aux familles (4) Systèmes de signalement: typologie, usage, déploiement, benchmark avec systèmes de signalement dans l’industrie (31 documents) Limites de déploiement : facteurs de frein au déploiement, biais d’exploitation, coût/efficacité du déploiement, contraintes à respecter (29 documents) Macro résultats Une littérature récente et relativement abondante sur tous les thèmes Importance des rapports de conjonctures déjà publiés aux USA Plusieurs systèmes de signalement parallèles dans les hôpitaux Un ton qui change dans les difficultés soulignées à l’implémentation On parle moins des contraintes d’anonymat On parle plus de la sous déclaration, des problèmes de définition, et des contraintes d’exploitation (notamment de format de support) et de payback (fiabilité, coût) On ne parle peu encore d’utilisation…

3 Types de systèmes de signalement (1/3)
CLASSE 1: Les systèmes de signalement “obligatoire” Accident à caractère public Systèmatique dans l’industrie avec commission d’enquête Limités en médecine aux grands accidents impliquant un débordement immédiat dans la presse Absence en médecine de toute notion de bureau d’enquête accident Systèmes de vigilance OU Systèmes sentinelles Présents aux USA comme en europe Résultat d’une analyse du risque préalable Attend des évènements ou des classes d’évènements pré-organisés Centrés sur les conséquences pour le patient Limites : Sous déclaration massive ( entre 30 et 70% ) Signalement au patient et aux familles de plus en plus encadré par la loi réduit l’occurence des plaintes

4 Types de systèmes de signalement (2/3)
CLASSE 2: Les systèmes de sondages provoqués Revues systématiques de dossier Techniques 7 jours Très utilisés dans les enquêtes nationales De plus en plus présents dans les articles avec des usages internes au services médicaux

5 Types de systèmes de signalement (3/3)
CLASSE 3: Les systèmes de signalement volontaires Nombreux dans le monde Intérêt de signaler des presques accidents Plusieurs formes de recueil existent, souvent assez directives avec une pré classification, et une partie narrative Deux questions récurrentes L’anonymat Les barrières à la sous déclaration liées au rapporteur (Lawton), à la pathologie, et au format de la feuille de déclaration Une question moins bien traitée, et uniquement par des papiers qui ont du recul L’analyse des données et l’utilisation pour la sécurité du patient Le coût efficacité du déploiement Peer review et staffs M&Ms sont une classe particulière de ces systèmes de signalement volontaires Hétérogénéité

6 Le Rex ? Dis moi quel REX tu veux ou tu as
je te dirai quelle sécurité, organisation, philosophie, politique tu as... Acteurs

7 L’évènement-objet du REX
complications patients effets indésirables évènements indésirables Ecart à la norme, au fonctionnement «normal» dysfonctionnement (sans règle de référence) De keyser 2002 anomalies du point de vue des acteurs situation inhabituelle apportant une nouvelle expérience Parfois un mélange ambiguïté !

8 Grande diversité des REX
Définitions du REX système de signalement (technique, proximité de terrain) outil de pilotage ou d’organisation d’un système « une démarche de circulation et de partage d’informations utiles pour garder le contrôle d’un système à risque et permettre son pilotage » système pour apprendre ensemble... Grande diversité des REX

9 REX et tensions internes
freins selon la profondeur de la recherche des « causes » erreurs humaines défauts systèmiques remise en cause peur de la sanction acteurs anonymat ne pas déclarer déclarer evt. lié au matériel déclarer evt. lié à l’autre confidentialité responsables de direction remise en cause peur de la sanction peur de l’évaluation freiner la profondeur redéfinir l’évènement-objet

10 Reason, J., Managing the Risks of Organizational Accidents

11 REX et tensions externes
coexistence avec un système de sanction avec les systèmes d’évaluation (direction) avec l’espace public confidentialité vs accessibilité avec le patient évènements non accidentels presque accidents

12 Barrières au signalement
Sous déclaration Problème considéré comme important dans la littérature La sous déclaration favorise les procès Trois causes émergentes Le statut du rapporteur : les médecins seniors rapportent le moins, les infirmières le plus

13 Barriers to incident reporting in a healthcare system
Lawton R., Parker D. Qual. Saf. Health. Care 2002; 11; 15-18 Scénarios respect du protocole violation du protocole improvisation issue fatale conséquence minime (near miss) sans conséquence IDE Sage femme Médecin

14 Barriers to incident reporting in a healthcare system
Lawton R., Parker D. Qual. Saf. Health. Care 2002; 11; 15-18 le signalement augmente avec la gravité des conséquences

15 Plusieurs types de boucle ?
Rex central Plusieurs types de boucle ? Rex local système groupe Bourdeaux et Gilbert, 1999

16 ≠ Rex central indépendance confidentialité formulaire procédure
Limites : manque de transversalité absence d’espace permettant d’avoir l’information cloisonnement décentralisation du management indépendance confidentialité formulaire procédure collection statistique agrégation outils formels Rex local système outils informels collection difficile collectif contexte facteurs humains groupe ≠ Prise de sens acteur(s) personnel >> collectif Bourdeaux et Gilbert, 1999

17 Rex et bouclage selon le temps
(h.) (j.) (sem.) (mois.) temps agrégation expérimentation enquête décision

18 implicite Hypothèse : évènements comparables ! Approche statistique ?
traitement des données filtre n°1 filtre n°2 implicite données nature variables nombre stockage Hypothèse : évènements comparables ! Approche statistique ?

19 Coordination ! Coexistence de différents retours d’expérience
Information a priori ou a posteriori ? locaux système hiérarchique ? matériovigilance hémovigilance etc... Coordination !

20 Une histoire !

21 Evènement indésirable : Un patient reste hypotendu«longtemps».
Eté 2005 Evènement indésirable : Un patient reste hypotendu«longtemps». le pousse seringue d’adrénalinene ne fonctionne pas ou avec retardement (débit 1ml/h) (ce n’est pas un problème de tuyau). Déclaration de matério-vigilance par l’individu concerné Ingénieur biomédical Test des appareils : temps de mise en pression trop long (plus de 45 min, donnée constructeur 30 min). déclaration au niveau national et constructeur mise en place d’un mouchard dans le service de réanimation

22 Quel retour « collectif » au niveau des acteurs ?
Retour de l’information au niveau du service (écrite et orale, individuel) Pas de prise en compte «collective» du service octobre 2005 Intervention du constructeur (modification du seuil d’alarme des pressions pour raccourcir indirectement le temps de latence) Pas de prise en compte «collective» du service Intervention finale vérification de la non dangerosité de la modification du constructeur action au niveau du collectif du service ? Quel retour « collectif » au niveau des acteurs ?

23 Limites dans l’utilisation
Priorité dans l’accès à l’information encadrement informé à priori ou à postériori Quel type d’action : réparer, renforcer, informer, débattre, répondre à un objectif légal... ou rien Analyses statistiques non pertinentes biais de recueil et donc de distribution importance de certains évènements Fiabilité du rapport discutable Instabilité du récit et des faits rapportés en fonction du rapporteur Les grandes bases de données réduisent la lisibilité du contenu de l’information : critères d’agrégation, critères d’interrogation, etc

24 Conclusion Nous sommes encore au moment de la persuasion
pour adopter... Quels REXs ? Hétérogénéité des REX au sein d’un établissement Cohérence des systèmes de REX Faut-il davantage de systèmes de REX, et pourquoi ? local ? ou central ? Place du patient (acteur) ? « une démarche de circulation et de partage d’informations utiles pour garder le contrôle d’un système à risque et permettre son pilotage » De Laporte 2002