Organisation financière et budgétaire des Etablissements de Santé

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1 Organisation financière et budgétaire des Etablissements de Santé
Dijon 10 janvier 2014

2 PROGRAMME DE LA MATINEE
1ère partie (Adrien Guilloteau) : Historique des réformes hospitalières et des modes de financement La T2A Le PMSI La construction des tarifs L’EPRD 2nd partie (Karine Hernandez) Le modèle budgétaire La gouvernance hospitalière La performance hospitalière Culture hospitalière et contrôle de gestion Le fichier de structure Positionnement du contrôle de gestion, des assistants de gestion Les outils d’analyse

3 Les réformes hospitalières

4 La préhistoire de l’hôpital
L’évolution de l’hôpital-hospice a suivi celle de la médecine curative : Jusqu’au XXe : Peu de progrès sur l’aspect curatif L’hopital n’est pas un lieu de soin, mais un « mouroir » pour indigents, les gens riches sont soignés à domicile La gestion des biens est essentiellement faite par l’église, jusqu’à la révolution qui donne à la commune l’administration des hospices Le financement est variable, reposant initialement sur l’église et les dons avec une intégration progressive de l’état. Début XXe : Nombreuses avancées dans le curatif (chirurgie, antibiotiques…) nécessitant des soins plus techniques -> les soins se font désormais à l’hopital Créations des assurances sociales et mutuelles => Droit d’accès pour tous aux soins 4

5 La charte hospitalière de 1941
Prise en compte de la naissances des assurances sociales -> ouverture aux non indigents. Remboursement des frais hospitalier par le malade (de plus en plus par l’intermédiaire d’une assurance sociale) L’état reprend la main sur l’hôpital : La direction passe de la commune à l’état (préfet ou ministre) Le représentant de l’état nomme le directeur qui peut nommer l’ensemble du personnel non médical. Le personnel médical est nommé directement par l’état Distinction et classement des différentes structures existantes : CHR, CH, hopitaux-hospices, hospices Organisation interne des hôpitaux en service 5

6 La réforme de 1958 : naissance de l’hôpital moderne
Ordonnances du : 11 décembre 1958 : réforme hospitalière hospitalisation des indigents prix de journée autonomie des établissements libre choix du médecin et de l’établissement pour le malade et accès au dossier 30 décembre 1958 : réforme hospitalo-universitaire création des CHRU création d’un corps professoral bi-appartenant, nommé par les deux ministres (EN et Santé) choix d’un modèle public au lieu d’un modèle semi-privé Ces ordonnances seront modifiées 17 fois jusqu’en 1991 ! 6

7 Le prix de journée Modélisation : Avantages : Inconvénients
Budget prévisionnel / nombre prévisionnel de journées = Prix de journée de l’établissement Facturation à la journée pour l’A.M. Avantages : simplicité, mais nécessite un début de comptabilité analytique, car tarif par discipline médico-tarifaire Inconvénients Inflationniste, car tendance à « faire des journées », Surestimation des crédits nécessaires, Dépenses d ’assurance maladie difficilement maitrisables N.B. : Ce modèle perdure actuellement pour le calcul du ticket modérateur restant à la charge du patient

8 La réforme budgétaire de 1983 : dotation globale de financement
1983 : la loi du 19 janvier et le décret du 11 août mettent en place la dotation globale de financement (improprement appelé « Budget global »). C’est une dotation forfaitaire annuelle, versée par 12èmes par une caisse pivot. 1984 : création des départements médicaux (n’auront aucun succès) et instauration d’un taux directeur annuel. 8

9 Dotation globale d’établissement
Modélisation : Prise en compte du budget 1983 pour la fixation d’un budget forfaitaire 1984, ré ajustable en cas de hausse d’activité, mais après négociations avec les tutelles. Avantages : A réellement freiné la croissance des dépenses hospitalières, A obligé les hôpitaux à faire des économies de gestion ( avec la seule maitrise des dépenses) A simplifié les relations quotidiennes avec l’assurance maladie Inconvénients : Rente de situation pour les établissements bien dotés en 1983 Frein au dynamisme et à la créativité des établissements N.B. : Modèle encore existant pour le la psychiatrie et partiellement pour le SSR. 9

10 La mise en place du PMSI : La régulation de la DGF par les coûts
Autorisé par une circulaire de 1986 : Le programme de médicalisation du système d’information : un recueil d’informations administratives et médicales sur chaque séjour. Le classement des séjours donne, par similitude médicale et de coût, les GHM (groupes homogènes de malades). Un coût moyen exprimé en ISA est calculé pour chaque GHM L’activité enseignement et recherche est valorisée à un niveau de 13 % des coûts Le nombre de points ISA produits par établissement et par région donne la valeur moyenne du point ISA, auquel se comparent les établissements. C’est l’époque de premiers équilibrages entre établissements 10

11 La réforme de 1991 : SROSS, organisation interne des ES : La régulation par l’offre
Objectifs : Réduire le nombre de lits Réduire les coûts hospitaliers Mettre en place une planification plus contraignante Les points essentiels : Création du SROSS, outil de régulation qualitative de l’offre de soins hospitalière Relance de la coopération inter-hospitalière avec création des GIP et GIE Apparition des unités fonctionnelles médicales à l’intérieur des services Apparition de la notion d’évaluation et de qualité hospitalière 11

12 La réforme budgétaire de 2002 : T2A
La réforme budgétaire s’impose car la DGF est arrivée à ses limites : La DGF n’est pas sensible aux fluctuations d’activité des établissements de santé d’une année sur l’autre La DGF prend mal en compte l’impact de l’enseignement, de la recherche, du recours et de l’innovation (MERRI), ce qui est particulièrement pénalisant pour les CHU = 13% ? Un mode de financement opaque pour l’assurance maladie, car il privilégie le financement des structures et de leurs acquis, plutôt que leur activité et leur évolution Une régulation comptable des dépenses qui a pour effet la génération de reports de charge (mythe du budget en équilibre) La loi du 27 juillet 1999 : lancement de l’expérimentation, sur 5 ans, d’un nouveau mode de financement des hôpitaux, la tarification à la pathologie qui va devenir la T2A.  Mise en place progressive de la tarification à l’activité (T2A) à partir de 2004 12

13 HPST N’intervient pas directement dans sur les financements de l’hopital Mais elle va permettre une surveillance accrue des dépenses de l’hopital à travers différents dispositifs : Les CPOM SROS Elle modifie l’organisation interne de l’hopital : Les poles, la CME Favorise la coopération inter-établissement, et avec la médecine de ville Création de l’ARS ! Et de l’ANAP. 13

14 La Tarification A l’Activité (T2A)
modalités, enjeux

15 Pourquoi la T2A? Logique de la Tarification à l’activité :
Financer l’hôpital « en fonction de sa production » Financer l’hôpital « qui produit au meilleur coût »,avec l’alignement des tarifs sur des coûts moyens, puis sur les plus performants (convergence public - privé)

16 Modalités principales
Deux échelles tarifaires maintenues (publique –privée) pendant la période de transition, avec un objectif initial de convergence en 2012 (repoussée à 2018 en 2009, puis totalement abandonnée pour 2013). Une enveloppe MCO unique, commune aux deux secteurs, avec une régulation de type prix / volume, conséquence d’une enveloppe fermée. Des tarifs de prestations nationaux et prenant mieux en compte les activités spécifiques. Une meilleure connaissance des coûts.

17 5 Modalités de financement de la T2A
SEJOURS (GHS et suppléments) CONSULTATIONS ET ACTES EXTERNES, URGENCE, GREFFES, HAD PAIEMENTS EN SUS (MEDICAMENTS ONEREUX, DMI) FORFAITS ANNUELS (URGENCES) MISSIONS D’INTERET GENERAL ET D’AIDE A LA CONTRACTUALISATION (MIGAC) Financements directement liés à l’activité Dotations La réforme met en œuvre 5 grandes modalités de financement : Le paiement au forfait par séjour des activités d’hospitalisation avec ou sans hébergement (GHS) :Tarif national en coût complet Le paiement des activités de consultations et des actes externes (hospitalisation publique) , d’urgence ainsi que de l’hospit à domicile Le paiement de certains consommables en sus des tarifs de prestation Le versement d’une enveloppe forfaitaire pour financer les coûts fixes d’une activité (type urgence) Le versement d’une enveloppe de financement des activités d’intérêt général et d’aide à la contractualisation

18 Financement des urgences
Pluriels : - un forfait annuel à chaque service d’urgences autorisé, permettant de couvrir ses charges minimum de fonctionnement ; ce forfait annuel va être fonction du volume d’activité des services, avec une dotation de base établie pour une activité de l’ordre de passages par an et augmentée d’un certain montant à chaque palier supplémentaire de passages. - un tarif par passage, dès lors que celui-ci n’est pas suivi d’une hospitalisation MCO dans l’établissement, - la rémunération des consultations et actes externes réalisés (actes opératoires, radiologie, biologie …), via l’application de la nomenclature des actes. - et le recours possible à un financement « MIGAC » (missions d’intérêt général et d’aide à la contractualisation), notamment pour les services d’urgences ayant un faible niveau d’activité, mais dont le maintien permet d’assurer une couverture sanitaire satisfaisante, en termes de proximité des soins dans des zones à faible densité de population.

19 Mise en œuvre progressive de la T2A
2004 2005 2006 2007 2008 10% activité 25% activité 35% Activité 50% Activité 100% activité 90% de la base 2003 -médicaments et DMI facturables -enseignement et recherche -forfait annuel urgences +taux d ’évolution 75% de la base 2004 65% de la base 2005 50% de la base 2006 Avec coefficient de transition jusqu’en 2010 DMP= dépenses médicales et pharmaceutiques Dotation globale Valorisation par trimestre Valorisation mensuelle A venir : facturation directe à l’Assurance Maladie et au fil de l’eau

20 Inversion du modèle budgétaire
Pilotage par les activités Activité Produits Charges Retour aux sources car il est évidemment plus logique de « calquer » ses projets de dépenses sur les recettes prévisionnelles même si pendant 20 ans , avec la DG c’était l’inverse. Nous y gagnons en logique financière, nous y perdons en tranquillité d’esprit: les recettes ne sont plus « garanties », l’avenir est plus incertain, cela aura des conséquences sur la gestion et les outils comme nous le verrons en 3ème partie RAPPEL: L’EPRD est l’outil budgétaire le plus adapté à une logique gestionnaire basée sur les recettes évaluatives qui permettent ensuite des dépenses et l’acquisition de moyens; L’encadrement préalable des dépenses est abandonné (l’ancienne logique du budget global) et donc l’ EPRD n’est pas uniquement destiné aux EPS ou PSPH soumis à la T2A; il va s’appliquer également aux EPS encore partiellement sous DG; Moyens

21 PMSI : GHM et GHS

22 La constitution des tarifs : du GHM au GHS
GHM = Groupe Homogène de Malade GHS = Groupe Homogène de Séjour

23 Origines du PMSI A la fin des années 70 :
les dépenses de santé ont une croissance plus rapide que la richesse nationale 1983: Mise en œuvre d’une réforme sur 2 axes principaux La DGF Le PMSI Prévu dès 1983 Loi du 31/07/1991 Ordonnances du 24/04/1996 : Obligation de procéder à l’analyse de l’activité des EPS (pathologies traitées, modes de prises en charges) pour améliorer la connaissance de l’activité et des coûts 1982 / 1995 : MCO 1998 / 2000 : extension aux services de SSR 2007 : Extension à la psychiatrie (RIM-P)

24 PMSI : traitement des données
La classification en Groupes Homogènes de Malades repose sur le classement de la totalité des séjours produits en un nombre limité de groupes de séjours présentant une similitude médicale et un coût voisin. Elle permet un classement exhaustif et unique tout séjour aboutit dans l'un des groupes de la classification selon un algorithme de décision qui se fonde sur les informations médico-administratives contenues dans le RSS (Résumé de Sortie Standard). Double logique Médicale : diagnostics, actes, âges … Économique : DMS, coût …

25 Le processus de traitement du PMSI (activité MCO)
Unité 1 (1 RUM) Unité 3 Unité 2 Entrée patient RSA ATIH Contrôle qualité interne: DIM Contrôle externe. Calcul des versements groupeur 1 GHM unique Sortie patient 1 RSS unique le PMSI, un outil descriptif de la production hospitalière Au travers du PMSI « MCO » nous décrivons dans les pages qui suivent la mécanique permettant de décrire la production hospitalière relative à la « médecine, chirurgie et obstétrique ». Comment est analysée cette activité médicale? En décrivant médicalement tous les passages du malade. Le schéma de base est assez simple: chaque séjour d ’un malade dans une unité médicale de type « MCO » (ex: service de médecine 1) fait l’objet d ’un résumé d’unité médicale « RUM » par sélection d’un nombre limité d ’informations contenues dans le dossier médical nominatif du patient. Ces informations sont codées selon des nomenclatures et classifications standardisées (CIM, CdAM, CCAM). Si le malade passe dans plusieurs unités (dénomination = multi-séjour – mono séjour – mono unité) il y a lieu de résumer les différents RUM en un seul RSS (résumé  de sortie standardisé). Cette opération se fait par un logiciel de groupage en fonction des informations contenues dans chaque RUM (diagnostic principal, actes réalisés, comorbiditées, âge…). Puis le RSS est affecté, par le logiciel groupeur doté d’un algorithme informatique dans un et un seul GHM (groupe homogène de malade). Ensuite, un traitement vise à anonymiser les résumés par la création de RSA (résumé de sortie anonymisé). Un contrôle qualité interne est réalisé par le Département d’information médicale (DIM) puis ces fichiers sont transmis à la DRASS/ARH qui assure le recollement régional des données et leur traitement (dont l’Agence Technique de l’Information Médicale ATIH). Dans la majorité des hôpitaux, le codage est assuré de façon décentralisée, c’est-à-dire dans les unités de soins, sur la base d’un découpage en unités médicales qui est libre pour les établissements mais qui doit être suffisamment fin pour décrire correctement l’activité médicale, éviter la multiplication des RUM et assurer une cohérence avec le découpage de l’établissement au titre de sa comptabilité analytique 25

26 Un GHS 04 M05 1 La CMD = appareil respiratoire La dénomination spécifique à l’intérieur de la CMD Le niveau de CMA = Pneumonies et pleurésies banales, âge supérieur à 17 ans, niveau 1

27 Les Catégories Majeures de Diagnostics
Les CMD … CMD 1 à 21 : par organes CMD 14 : accouchements CMD 15 : Nouveaux nés CMD 22 : brûlures CMD 23 : autres motifs CMD 25 : VIH CMD 26 : Traumatismes multiples graves CMD 27 : transplantation …constituent un premier élément de regroupement, ce sont les 2 premiers chiffres du code du GHM.

28 Le niveau de CMA Permet de prendre en compte les pathologies n’ayant pas motivé le séjour dans la prise en charge ou les complications Certains pathologie influencent peu la prise en charge: Hypertension -> niveau 1 D’autres l’alourdissent considérablement : Isolement -> niveau 2 Etat grabataire -> niveau 3 Aplasie médicamenteuse -> niveau 4

29 Les suppléments Prise en compte dans la valorisation de la charge supplémentaire dépendante du service (en particulier pour la réanimation) Ajout d’un forfait journalier au tarif GHM dans le RSS De trois types : Réanimation ~ 900 € (59 lits) Soins intensifs ~ 400 € (53 lits) Surveillance continue ~ 300 € (53 lits) Peut doubler la valorisation du séjour !

30 Actes marqueurs Réa CODE LIBELLÉ DE L'ACTE CCAM ABQP001 Surveillance continue de la pression intracrânienne, par 24 heures. DERP005 Stimulation cardiaque temporaire transcutanée. DERP004 Choc électrique cardiaque transcutané [cardioversion externe], en urgence. DCJB002 Evacuation d'une collection du péricarde, par voie transcutanée. DCJB001 Drainage d'une collection du péricarde, par voie transcutanée. DFNF001 Fibrinolyse in situ de l'artère pulmonaire, par voie veineuse transcutanée. EQLF003 Injection intraveineuse continue de dobutamine ou de dopamine à débit supérieur à 8 µgrammes par kilogramme par minute [µg/kg/min], d'adrénaline ou de noradrénaline en dehors de la période néonatale, par 24 heures. EQLF002 Perfusion intraveineuse de produit de remplissage à un débit supérieur à 50 millilitres par kilogramme [ml/kg] en moins de 24 heures, chez l'adulte. FELF004 Transfusion de concentré de globules rouges d'un volume supérieur à une demi-masse sanguine chez l'adulte ou à 40 millilitres par kilogramme [ml/kg] chez le nouveau-né en moins de 24 heures. Ensemble des listes d’actes et de diagnostic marqueurs sur le site :

31 L’IGS II

32 L’IGS II D’où l’importance de marquer clairement certaines constantes dans le dossier ainsi que certains dosages plasmatiques Critère de valorisation : L’âge n’est pas pris en compte dans le calcul du score pour le PMSI Il doit être supérieur à 15 pour accorder le supplément Ou supérieur à 7 avec la présence d’un acte et/ou diagnostic marqueur (selon les listes précédemment citées) Le supplément de surveillance continue peut être accordée automatiquement si le patient sort d’un service de réanimation qui a été valorisé en tant que tel Remarques : Pas de critères pour les lits de SI En réanimation le supplément SI est accordée si les critères du supplément réanimation ne sont pas réunis

33 Structure du financement et construction des tarifs

34 Evolution de la classification GHM
Pourquoi ? Variance des coûts pouvant être définie par des variables caractéristiques du patient Des priorités de santé publique qui évoluent Des choix sur lesquels des efforts de description sont envisagés DONC des modifications de la description de l’activité hospitalière

35 Tarifs 2010 (V11b) établissement ex-DG (extrait)
Un séjour dont la durée est inférieure à la borne basse est valorisé soit à l’aide du forfait EXB, soit par le tarif journalier EXB (non cumulable). Exemple : Un séjour du GHM 11C051 dont la durée est 1 jour sera payé : tarif – (BB – durée de séjour) * Tarif EXB = 1 918,12 – ( 2 - 1) * 326,94 = 1 591,18€. Un séjour du GHM 11C054 dont la durée est 5 jours sera payé : 2 684,76€ Un séjour du GHM 11C051 dont la durée est 8 jours sera payé : tarif + (durée de séjour - BH) * Tarif EXH = 1 918,12 + ( 8 - 6) * 145,37 = 2 208,86€.

36 Utilisation de l’Etude Nationale de coûts pour valoriser l’activité médicale
Cette étude (ENC) a été lancée par une circulaire de 1992 et réalisée grâce aux informations médicales et financières recueillies dans une quarantaine d’hôpitaux publics et PSPH. Elle a été pilotée par l’ATIH et avait pour objectif de hiérarchiser les différents GHM avec une unité commune.

37 Utilisation de l’Etude Nationale de coûts pour valoriser l’activité médicale
L’étude a d’abord permis de calculer pour chaque GHM un coût moyen. Pour cela, les responsables de l’étude ont demandé aux hôpitaux volontaires de fournir pour chaque séjour hospitalier des informations médicales et des indications chiffrées sur les consommations de ressources occasionnées par l’hospitalisation du patient. Premiers résultats utilisables : Plan Juppé

38 Le calcul des coûts par séjour

39 A partir de cette étude :
Jusqu’en 2003: l’échelle de points ISA sera utilisée dans l’allocation de ressources aux EPS et PSPH A partir de 2004, l’ENC sera à la base des tarifs des GHS Depuis 2009, utilisation de l’ENCC (ENC à méthodologie commune public-privé) pour faire converger les tarifs publics et privés (abandonné en 2013) : 35 GHM visés par la convergence en 2010 proximité des pratiques dans les deux secteurs d ’hospitalisation activités très standardisées et pratiquées fréquemment (ex : GHM de chirurgie de niveau 1 ou ambulatoire) Fixation de tarifs identiques ou rapprochement tarifaire

40 De l’ENCC aux Tarifs : Au départ un raisonnement en termes de ressources financières disponibles Un socle : un ONDAM voté dans le cadre de la Loi de finances de la Sécurité sociale Objectif national de dépenses “hospitalier” (enveloppe fermée octroyée par le Parlement) calée en fonction : d’une estimation des dépenses réalisées l’année précédente des hausses prévisibles de charges pour l’année à venir (taux de progression de l’ordre de 3%)

41 De la LFSS à l ’ONDAM

42 Prévision d'exécution 2013 (périmètre 2014)
De la LFSS à l ’ONDAM en milliards d'euros) Prévision d'exécution 2013 (périmètre 2014) Sous-objectifs 2014 Evolution Ondam soins de ville 79,3 81,2 2,4 % Ondam hospitalier 73,8 75,5 2,3 % Etablissements de santé tarifés à l'activité (ex-DG + ex-OQN + MIGAC) 54,2 55,6 2,6 % Autres dépenses relatives aux établissements de santé 19,6 19,9 1,3 % Ondam médico-social 17,1 17,6 3,0 % Contribution de l'assurance maladie aux dépenses en établissements et services pour personnes âgées 8,4 8,6 2,9 % Contribution de l'assurance maladie aux dépenses en établissements et services pour personnes handicapées 8,7 9,0 3,1 % Fonds d'intervention régional 3,1 3,2 Autres dépenses * 1,6 1,7 5,6 % Ondam TOTAL 174,9 179,2

43 De l’ONDAM aux éléments de rémunération
ODMCO & MIGAC ODMCO (ex-OQN et ex-DG) MIGAC + MERRI ONDAM établissements de santé SSR : mixte depuis 2013 SSR/PSY Public Hors T2A & FMESPP SSR/PSY Privé Fonds de Modernisation des Etablissement de Santé Publics et Privés USLD FMESPP

44 De l’ODMCO aux tarifs ODMCO Forfaits annuels Med & DMI part tarifs
Déterminer une valeur des tarifs pour répartir une ressource donnée. ODMCO Forfaits annuels Provision volume : Activité et exhaustivité du codage 2% Med & DMI 15% part tarifs Séjours (GHS, supplément, HAD …) 83% Augmentation (ou baisse) tarifaire (=GHS)

45 Construction tarifaire
Trois étapes dans la construction des tarifs: tarifs bruts tarifs repère tarifs campagne

46 Les tarifs « bruts » A partir de l’exploitation des données de coûts de l’ENCC et après application de la classification des GHM deux opérations sont réalisées : Détermination d’une hiérarchie des tarifs : calcul du coût de chaque GHM avec le même périmètre que celui des tarifs calcul de tarifs « bruts » sous la contrainte de respecter la masse tarifaire MCO

47 Les tarifs « repères » Les tarifs « repères » résultent de l’application de certaines contraintes pour préserver les orientations des politiques de santé Pour ces activités ciblées, la tendance des tarifs « bruts » issus de l’ENCC et la V11 est retenue, mais avec la prise en compte des objectifs des plans de santé publique ou des politiques incitatives

48 Des tarifs repères aux tarifs finaux
Volonté de retenir une politique tarifaire qui ne constitue pas un facteur déstructurant de l’organisation des activités dans les établissements : gestion des effets revenus Prise en compte de la marge tarifaire qu’autorise l’ONDAM et la dynamique des dépenses : détermination de la marge tarifaire.

49 Tarifs bruts Tarifs repères Tarifs campagne
Tarifs proportionnels aux coûts observés Intégration des politiques publiques Tarifs repères Limitation des effets revenus Tarifs campagne Prévision volume + Prise en compte de la masse 2009 Tarifs appliqués aux établissements de santé

50 Evolutions et nouvelles réformes
Levier financier / T2A : Confortée : ±100%, pas de convergence, SSR en GME Affinée : V11 des GHM, ENCC SSR et HAD Levier Qualité / Certification : Lien qualité/coûts renforcé Culture performance : systématiser les indicateurs et TdB Levier Gouvernance et planification / HPST : Incitations aux coopérations inter-établissements et inter-secteurs Clarification des circuits de décision : conseil de surveillance, directeur, directoire, chefs de pôle

51 La place des actes dans la tarification
Les liens entre le codage PMSI et T2A La place des actes dans la tarification Etablissements publics privés Hospitalisation = PMSI Consultations = Actes Avec passage du CDAM Avec passage de la NGAP à la CCAM à la CCAM (quand c’est possible) Secteur libéral Honoraires: Avec passage de la NGAP à la CCAM (quand c’est possible) Tarification à l’Activité ( T2A) Tarification à l’acte Tarification à l’acte CCAM non tarifante Car tarif au séjour GHS CCAM tarifante Car tarif à l’acte CCAM DIM du CHU de Dijon

52 Le modèle budgétaire

53 Fixation du budget (EPRD)
L’ARS détermine le montant de la DAF ( SSR + Psy ) des Forfaits Annuels et des MIGAC L’E.S. propose le montant des recettes attendues au titre de la part à l ’activité ( 100 % GHS et TM + FJ) L ’ARS approuve le budget et fixe les prix de journée La part à l’activité et les dépenses de médicaments et DMI sont facturées à la fin de chaque mois et appariés avec le séjour DAF = dotation annuelle de financement

54 Le financement des Autres Activités
Exemples de RECETTES DIVERSES pour le CHU de DIJON RETROCESSIONS MEDICAMENTS: A M O + AMC + Usagers PRESTATIONS pour autres Ets : linge, labo, radio, SMUR ... PERSONNELS MIS à DISPOSITION : EFS + C Page REMBOURSEMENTS de FRAIS: Budgets Annexes COGENERATION : E D F PRESTATIONS pour le PERSONNEL: repas, crèche ... SUBVENTIONS (recherches, autres) AUTRES PRESTATIONS

55 SAUF comptes de personnels
Règles de gestion EPRD Dépenses CREDITS EVALUATIFS SAUF comptes de personnels

56 COMPTE DE RESULTAT Compte Résultat Prévisionnel Capacité d’ Auto
produits charges RESULTAT PREVISIONNEL Capacité d’ Auto Financement Tableau de détermination De la CAF Programme Pluriannuel Investissement Tableau Financement Prévisionnel ressources emplois VARIATION TRESORERIE + OU – APPORT ou PRELEVEMENT SUR Fonds Roulement

57 Le compte de résultat synthétique
Compte de résultat prévisionnel principal Prévisions N Charges Produits Titre 1 Charges de personnel Produits versés par l’assurance maladie Titre 2 Charges à caractère médical Autres produits de l’activité hospitalière Titre 3 Charges à caractère hôtelier Autres produits Titre 4 Charges d’amortissement, de provisions, financières et exceptionnelles Total des charges Total des produits Résultat prévisionnel (excédent) Résultat prévisionnel (déficit) Total équilibré du compte de résultat prévisionnel

58 LA PROCEDURE BUDGETAIRE
BUDGET = Etat Prévisionnel des Recettes et des Dépenses Budget arrêté par le Directeur après concertation avec le Directoire (nouvelle gouvernance) et transmis à l’ARS pour approbation. En cas de rejet, l’établissement doit présenter un nouvel EPRD dans un délai de 15 jours Rapports Infra-Annuels (RIA) 1er RIA : situation fin juin 2ème RIA : situation fin septembre 3ème RIA : situation fin décembre

59 Le Programme Global de Financement Prévisionnel (PGFP)
Prévisions sur 5 ans minimum des dépenses et recettes Approbation de l’ARS Permet une vision pluriannuelle de la capacité à investir de l’établissement Devient un outil de pilotage financier essentiel  mises à jour fréquentes

60 Les prolongements de la réforme
De la vision budgétaire à la vision financière le résultat comptable a un impact direct sur la Capacité d’Autofinancement la CAF détermine le montant des ressources propres d’investissement améliorer sa CAF équivaut à emprunter moins ou investir plus FIN DEFINITIVE DU CLOISONNEMENT ARTIFICIEL INVESTISSEMENT / EXPLOITATION

61 Deuxième partie (Karine Hernandez):
La gouvernance hospitalière

62 Les pôles d’activité Art. L. 6146-1. − HPST
Pour l’accomplissement de leurs missions, les établissements publics de santé définissent librement leur organisation interne. « Le directeur définit l’organisation de l’établissement en pôles d’activité conformément au projet médical d’établissement, après avis du président de la commission médicale d’établissement et, dans les centres hospitaliers universitaires, du directeur de l’unité de formation et de recherche médicale. « Les pôles d’activité peuvent comporter des structures internes de prise en charge du malade par les équipes médicales, soignantes ou médico-techniques ainsi que les structures médico-techniques qui leur sont associées. « Les chefs de pôle sont nommés par le directeur, sur présentation d’une liste élaborée par le président de la CME. 62

63 Les logiques de constitution
au CHU de DIJON : Logique d’organe : pôle cœur-poumons-vaisseaux Logique d’âge : pédiatrie, personnes âgées Logique de spécialité : imagerie Logique de pathologies : PDEM Logique de filière : rééducation Logique de regroupement de plateaux techniques : biologie, blocs, … Le tout en tenant compte des hommes… 63

64 Le fonctionnement des pôles d’activité
Le RI et le guide du management polaire : Un document d’harmonisation du fonctionnement polaire Les rôles et missions de chacun sont définis L’organigramme du pôle : le chef de pôle, assisté des collaborateurs de son choix, dont il propose la nomination au directeur (HPST). Les lignes hiérarchiques et fonctionnelles du pôle. Le bureau de pôle : En général, le chef de pôle, l’adjoint, le CSS, l’AG, le DD et la secrétaire coordonnatrice Le conseil de pôle : composition définie par le décret du 26 décembre 2005 Bureau de pôle + PH + cadres + représentation des personnels L’assemblée générale du pôle : Rassemble l’ensemble des personnels du pôle. Peu utilisée par les pôles. Pas citée par le guide polaire. 64

65 Management des pôles d’activité : rôles et missions des acteurs
Art. 13 (HPST) - Organisation interne des EPS : Le Chef de pôle : Nommé, pour une durée de 4 ans renouvelable, par le directeur sur proposition d’une liste par le P. CME, sur la base d’une liste nationale d’aptitude Elabore le contrat de pôle qu’il signe avec le directeur Perçoit une indemnité de fonction qui comprend une part fixe mensuelle et une part variable annuelle dont le montant est fonction de la réalisation des objectifs du contrat de pôle. Doit suivre une formation à l’exercice des fonctions de chef de pôle proposée par l’établissement : gestion budgétaire et financière, pilotage médico-économique et performance hospitalière, systèmes d’information hospitaliers, management des ressources humaines, qualité, sécurité et gestion des risques liés aux soins management d’équipe et conduite du changement 65

66 Management des pôles d’activité : rôles et missions des acteurs
« Le praticien chef d’un pôle d’activité clinique ou médico-technique met en œuvre la politique de l’établissement afin d’atteindre les objectifs fixés au pôle. Il organise, avec les équipes médicales, soignantes, administratives et d’encadrement du pôle, sur lesquelles il a autorité fonctionnelle, le fonctionnement du pôle et l’affectation des ressources humaines en fonction des nécessités de l’activité et compte tenu des objectifs prévisionnels du pôle, dans le respect de la déontologie de chaque praticien et des missions et responsabilités des structures, services ou unités fonctionnelles, prévues par le projet de pôle. Dans l’exercice de ses fonctions, il peut être assisté par un ou plusieurs collaborateurs dont il propose la nomination au chef d’établissement. Si le pôle comporte une unité obstétricale, l’un de ces collaborateurs est une sage-femme.» Révocation : Par décision du directeur, dans l’intérêt du service, après avis du P.CME et du doyen en CHU Conséquences de cet alinéa très important. Disparition de la mention au cadre de santé et cadre administratif Nomination des collaborateurs sans l’avis du CGS si c’est un cadre de santé ou un CSS ? Evolution des lignes hiérarchiques, notamment entre le CGS et les cadres de santé ? La notion de grade (CS, CSS) remise en cause ? Le chef de pôle peut proposer la nomination d’un CS en lieu et place du CSS. Bouleversement profond des repères actuels. Le rôle des directeurs délégués devra être revu (évolution ou disparition…?) 66

67 Management des pôles d’activité : rôles et missions des acteurs
Les responsables de structure interne, service et unité fonctionnelle : art R et 5 du décret n° du 11 juin 2010 (JO du 15 juin 2010) : Nomination Par le directeur, sur proposition du chef de pôle, après avis du P. CME, selon les modalités fixées par le règlement intérieur Révocation : Par le directeur, dans l’intérêt du service, après avis du P. CME et du chef de pôle Le chef de pôle peut proposer de mettre fin aux fonctions d’un responsable de structure, après avis du P. CME. 67

68 La logique du contrat : externe et interne
Art. 6 : Contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens (CPOM): (L ) Il est conclu entre chaque établissement et l’ARS, d’une durée maximale de 5 ans Les CPOM : Déterminent : les orientations stratégiques des ES, au regard des SROS ou SIOS les missions de service public ou des soins spécifiques ou de santé publique les objectifs et engagements en matière de qualité et gestion des risques Précisent : les engagements en matière d’innovation médicale et de recours, de retour à l’équilibre financier les engagements des ES en vue de la transformation des activités et actions de coopération Fixent les objectifs quantifiés des activités de soins et équipements lourds et conditions de mise en œuvre ; Intègrent des objectifs de maîtrise des dépenses, d’évolution et d’amélioration des pratiques ; Décrivent les transformations relatives à leur organisation et leur gestion 68

69 La logique du contrat : externe et interne
Contrat de pôle : art R du décret n° du 11 juin 2010 (JO du 15 juin 2010) : Définit les objectifs, notamment en matière de politique et de qualité des soins ainsi que les moyens du pôle. Il fixe les indicateurs permettant d’évaluer la réalisation des objectifs Définit le champ et les modalités d’une délégation de signature du chef de pôle permettant d’engager les dépenses dans les domaines suivants (voir diapo suivante) Précise le rôle du chef de pôle dans les domaines suivants (diapo suivante) Il précise le cas échéant les modalités d’intéressement du pôle aux résultats de sa gestion Il est conclu pour une durée de 4 ans. CPOM et contrats de pôle : Les contrats de pôle sont la déclinaison du CPOM, sur chaque pôle par rapport aux orientations médicales du projet d’établissement 69

70 Les délégations de gestion
DELEGATIONS DE GESTION ACCORDEES AUX PÔLES CLINIQUES ET MEDICO TECHNIQUES RESSOURCES HUMAINES RESSOURCES PHYSIQUES LA FORMATION DÉPENSES DE MÉDICAMENTS ET DE DISPOSITIFS MÉDICAUX LA GESTION DES CREDITS DE REMPLACEMENT DES PERSONNELS NON PERMANENTS DEPENSES D’ENTRETIEN ET DE REPARATION DES EQUIPEMENTS A CARACTERE MEDICAL ET NON MEDICAL GESTION DES EFFECTIFS, DES RECRUTEMENTS, DES AFFECTATIONS… 70 DEPENSES A CARACTERE HÔTELIER ORGANISATION DE LA CONTINUITE DES SOINS 70 70

71 Un exemple de délégation de gestion
-Périmètres concernés : fournitures de bureau –consommables informatiques et produits d’entretien - petits matériels hôteliers Gestion de l’absentéisme de courte durée (vacations, heures supplémentaires, intérim) -enveloppe allouée au pôle pour l’année -suivi mensuel

72 La logique du contrat : externe et interne
Contrat de pôle : art R du décret n° du 11 juin 2010 (JO du 15 juin 2010) : Rôle du chef de pôle : Gestion du tableau prévisionnel des effectifs rémunérés et répartition des moyens humains affectés entre les structures internes du pôle Gestion des tableaux de service des personnels médicaux et non médicaux Définition des profils de postes médicaux et non médicaux Proposition au directeur de recrutement du personnel non titulaire du pôle Affectation des personnels au sein du pôle Organisation de la continuité des soins, notamment de la permanence médicale Participation à l’élaboration du plan de formation des personnels FPH et au plan de développement professionnel continu des personnels médicaux 72

73 La logique du contrat : externe et interne
Projet de pôle : art R du décret n° du 11 juin 2010 (JO du 15 juin 2010) : Il définit, sur la base du contrat de pôle : Les missions et responsabilités confiées aux structures internes, services ou unités fonctionnelles L’organisation mise en œuvre pour atteindre les objectifs assignés au pôle Il prévoit les évolutions de leur champ d’activité ainsi que les moyens et l’organisation qui en découlent Le chef de pôle élabore le projet dans les trois mois après sa nomination. Le chef de pôle organise une concertation interne associant toutes les catégories du personnel. 73

74 Un contrat de pôle au CHU de Dijon (1)
1-Projets médicaux: projets/objectifs/actions à mettre en œuvre/échéancier 2-Qualité et gestion des risques: actions/chefs de projet/état d’avancement (en projet ou actions en cours ou évaluation en cours)/calendrier/indicateurs 3-Indicateurs médico-économiques 4-Gestion RH: répartition de qui fait quoi entre la DRH et le pôle

75 Un contrat de pôle au CHU de Dijon (2)
Indicateurs médico-économiques: 1-Amélioration du codage et de la saisie des actestaux d’exhaustivité mensuel=100% 2-Amélioration du nombre de journées gagnées-journées perdues (hors séjours atypiques) 3-Amélioration du ratio recettes directes-dépenses directes 4-Maîtrise des dépenses médicales à activité équivalenteévolution de l’indicateur dépenses médicales/nombre d’entrées ou dépenses médicales/nombre de journées (hors MO et DMI en sus)

76 L’hôpital dans son environnement : l’ARS pilote de la santé au niveau régional
Art : Les agences régionales de santé (ARS) Ce sont des établissements publics de l’Etat à caractère administratif Missions et compétences : met en œuvre de la politique de santé publique régule, oriente et organise l’offre de soins de santé et médico-sociaux et garantit l’efficience du système de santé, Art. L : L’ARS est dirigée par un directeur général (DGARS) qui coordonne l’évolution du système hospitalier, Art. L : Le DGARS peut demander à un ou plusieurs EPS la mise en place de coopérations inter-hospitalières 76

77 La coopération inter-hospitalière (1)
Plusieurs niveaux de coopération sont possibles et s’appuient sur des outils juridiques très différents : La convention : c’est le mode de coopération le plus souple et le plus léger Le GIP : groupement d’intérêt public, défini par la loi de S’appuyant sur un contrat de droit public, Le GIE : groupement d’intérêt économique, contrat de droit privé qui permet la coopération entre établissements publics et privés Le SIH : syndicat inter-hospitalier, créé par la loi de Structure lourde qui préfigure souvent les fusions. L’ordonnance de 2003 interdit la création de nouveaux SIH à compter du 01/01/2005, au profit des GCS. 77

78 La coopération inter-hospitalière (2)
Plusieurs niveaux de coopération sont possibles et s’appuient sur des outils juridiques très différents : Communauté hospitalière de territoire (CHT) : Convention entre établissements publics de santé essentiellement Approuvée par le Directeur Général de l’ARS. Stratégie commune et gestion en commun de fonctions et activités par délégation ou transfert de compétences Groupement de coopération sanitaire (GCS) : Organiser ou gérer des activités administratives, logistiques, techniques, médico-techniques, d’enseignement ou de recherche Réaliser ou gérer des équipements d’intérêt commun Permettre des interventions communes des professionnels médicaux ou non médicaux 78

79 Réformes issues du Plan hôpital 2007
Améliorer la qualité et la sécurité des soins délivrée par HAS Garantir l’accès aux soins pour tous : Planification des soins Contrat d’objectifs et de moyens Accroître l'efficience de la prise en charge : Pôles d’activité Contractualisation interne Délégation de gestion Rapprocher l’activité médicale des ressources allouées : Dispositif de financement Approche médicalisée de l’activité Schéma issu de 79 79

80 La performance hospitalière
80

81 La performance hospitalière
La performance pour un établissement de santé c’est d’assurer ses missions dans un environnement en forte évolution, impacté par les réformes hospitalières

82 La performance hospitalière
Extrait du manuel de certification V2010

83 La notion de performance
Quelques principes préalables au pilotage de la performance : La « performance » est multidimensionnelle Les missions d’un établissement de santé sont identifiées La mesure de la performance n’a de sens que si la pertinence des indicateurs est reconnue par tous

84 Le pilotage de la performance
Extrait du manuel de certification V2010

85 se situer, comprendre, agir
Le pilotage de la performance PILOTAGE = CONTRÔLE DE GESTION + MANAGEMENT pour se situer, comprendre, agir Management : art de conduire une organisation vers la réalisation de ses objectifs - « Le pilote » Contrôle de gestion : concevoir et mettre en œuvre des méthodes et outils de gestion permettant de garantir l’utilisation efficiente des ressources de l’établissement – « Le co-pilote » L’outil ne précède pas la démarche de gestion, il l’appuie , l’accompagne. Des outils nécessitent de savoir pourquoi on les crée et quels résultats on en attend….

86 Le pilotage Tableaux de bord Stratégie Objectifs Suivi Projet
d’établissement CPOM Tableaux de bord Projets de pôle Contrats de pôle Résultats

87 du diagnostic flash à l’Hospi Diag
Application de nouveaux outils pour l’analyse stratégique de la performance des établissements : du diagnostic flash à l’Hospi Diag Déjà utilisé par les tutelles (ARS, DHOS…), il faut s’y préparer!

88 Le diagnostic « flash » Une analyse de la performance de l’hôpital selon 4 axes : Financier, Patients, Processus, Ressources Humaines. C’est la prise en compte des indicateurs dans leur ensemble qui garantit la pertinence de l’analyse de la dynamique de l’établissement. Un outil qui permet de poser avec l’ARH un diagnostic partagé et objectivé. Un diagnostic fondé sur des indicateurs suivis par tous les établissements permettant d’effectuer des comparaisons entre les établissements. Un diagnostic fondé sur des indicateurs clairement définis et facilement accessibles.

89 DIAGNOSTIC FLASH

90 43 indicateurs constituent l’actuel Diagnostic Flash (source DHOS)

91 HOSPI DIAG Extrait du diaporama issu de la Conférence de presse - 30 juin 2010; Annie Podeur, DGOS ; Dr Gilles Bontemps, ANAP

92 HOSPI DIAG

93 Les cultures hospitalières : comment en tenir compte dans la mise en place du contrôle de gestion?

94 Mais d’abord, que sont les « cultures » à l’hôpital ?
Dans toutes les organisations complexes, se retrouvent divers métiers (200 environ, dit-on, à l’hôpital)… … évidemment regroupés en corporatismes. « Petite difficulté » : mettre du liant et trouver le bon mode de communication et de management pour créer une synergie en rapport avec des objectifs, si possible, partagés

95 Vous avez dit « corporatisme » ?
Quelles groupes d’acteurs trouve-t-on ? les politiques les médecins les soignants les médico-techniciens les techniciens et logisticiens les gestionnaires … les partenaires sociaux

96 Petite revue de détail…
Les politiques : le maire demeure encore souvent président du conseil de surveillance … il a la charge de l’aménagement d’un territoire… c’est (en principe) un communicateur… il peut avoir des responsabilités au-delà de sa commune… il doit rendre des comptes : c’est un élu !

97 Petite revue de détail…
Les médecins : leur production rémunère l’ensemble de la structure… ils sont en charge de la production, donc d’un niveau de communication indispensable… ils sont parfois chefs de pôle d’activité, donc en charge d’un management opérationnel (d’où outils et compétences)… ils peuvent siéger au directoire, voire au CS, donc en charge d’un management stratégique ils sont parfois professeurs des universités (enseignement, recherche, industrie,…)… ils deviennent des professionnels rares… ils sont incontournables : on est à l’hôpital !!!

98 Petite revue de détail…
Les soignants : le soin au lit du malade, c’est eux ! ils sont fonctionnellement et « philosophiquement » très proches du médecin... ils sont polyvalents par formation mais pas forcément multicompétents… ils sont souvent convaincus de la « nécessité de gestion »… ils sont structurés autour de (par ?) leurs cadres… ils prennent pied dans la gestion grâce aux pôles d’activité (d’où nécessité d’outils et de compétences nouvelles)… ils apprennent vite et sont pragmatiques… ils sont conscients de la nécessité de « bonne image » de leur secteur d’activité et sont attachés à « leur » hôpital.

99 Petite revue de détail…
Les médico-techniciens : principalement laboratoire et radiologie ils sont prestataires de service… mais doivent parfois intervenir auprès des clients (les prescripteurs) pour interagir… ils doivent en permanence veiller à leur productivité, bien que (ou du fait que) « fournisseurs » (tarif du GHS = forfait) ils doivent se maintenir à un haut niveau de compétence de pratiques et de techniques… ils sont souvent perçus comme un « gisement d’économie » (gain de productivité, ROI,…) ou de ressources (prestations externes, ROI,…) d’où une « conscience de gestion » souvent importante ils sont relativement aisément « mutualisables »… … et souvent assez fortement syndiqués !

100 Petite revue de détail…
Les techniciens et logisticiens : ils doivent être organisés et performants ! ils doivent être à la pointe de leurs techniques (biomédical, restauration, gestion des apron,…) ils sont prestataires de service… mais ils ne sont pas incontournables (externalisation)… ils sont une part importante de l’image de l’hôpital auprès du public (services techniques # restauration !) ils attendent des outils de pilotage et savent bien gérer la “contrainte des objectifs”… … et sont souvent syndiqués !

101 Petite revue de détail…
Les gestionnaires : Des managers ! … mais aussi beaucoup de professionnels de la gestion (factu, RH, DSTL, DSI, finances, contrôle de gestion,…)… … pourtant parfois à convaincre de la “nécessité de gestion” !!! ils doivent se restructurer… les chefs d’établissement doivent faire valider des objectifs de gestion (au sens large) par les autres acteurs et piloter leur mise en oeuvre il leur faut de la volonté, des outils et une “vision stratégique”… ils sont en première ligne, avec les médecins, dans un cadre de gestion en T2A… d’où les modifications fondamentales prévues dans la gestion… de leur carrière !

102 Petite revue de détail…
Les partenaires sociaux : oui, ce sont des acteurs incontournables ! en système de financement en T2A, ils doivent être performants (role de “conseil interne”)… … et impliqués dans la gestion de l’hôpital (pas seulement assister aux instances mais participer, prendre des responsabilités, donc s’engager et rendre compte) ils sont les vecteurs d’une image de leur hôpital… Ils doivent s’intégrer dans la gestion polaire … mais ils restent des élus !!!

103 Et le contrôle de gestion, dans tout cela ?
Bref, beaucoup d’enjeux pour beaucoup d’acteurs ! … et un contrôle de gestion qui doit les faire dialoguer… … grâce à des contrôleurs de gestion qui s’adressent à tous (dialogue institutionnel) et à chacun (reporting métier)

104 pré-requis à la comptabilité analytique
Le fichier structure pré-requis à la comptabilité analytique 104

105 L’importance d’avoir un fichier commun de structure adapté
Définition de la notion de structure : La structure organisationnelle d’une entreprise définit le mode d’organisation entre les différentes unités qui composent l’entreprise et le choix de répartition des moyens humains et matériels mis en œuvre entre ces différentes unités. L’unité fonctionnelle (UF) est l’entité élémentaire à la base du découpage structurel 105

106 Arborescence de la structure selon chaque axe

107 Définitions L’Unité Fonctionnelle (UF), est la plus petite entité de l'hôpital, à partir de laquelle la collecte des informations (activités et/ou économiques : dépenses et recettes) peut être réalisée. Elle cherche à quantifier un lieu, une activité mesurable, des charges et/ou des recettes. Le Centre de responsabilité (CR) ou service recouvre un ensemble d’UF autour des notions d’organisation et de responsabilité. Le Pôle est un regroupement se services constitué autour d’un projet médical commun L'Unité Médicale (UM) utilisée au niveau PMSI, est un découpage des unités de soins d’hospitalisation dans lesquelles sont pris en charge le patient. Ce découpage en UM est la base de l'organisation du recueil de l'information médicale dans l'hôpital La Section d’Analyse (SA) et La Section d’Imputation (SI) sont des compartiments d'affectation des charges analytiques 107

108 Le rôle central de l’UF Personnel PMSI Activité Actes Commandes UF SA
Enregistrement des données au fil de l’eau Actes Commandes UF SA Traitement des données dans le cadre de l’analyse de gestion CREA TCCM Angers 108

109 Fichier de structure Pôle Gynécologie-obstétrique au CHU de Dijon (1)
CR CODE CR LIBELLE UF CODE UF LIBELLE LIBELLE TYPE ACTIVITE UF 2601 GROSSESSES PATHOLOGIQUES HOSPITALISATION COMPLETE 2631 GROSSESSES PATHOLOGIQUES CONSULTATIONS CONSULTATION EXTERNE 2602 ASSISTANCE MEDICALE A LA PROCREATION ASSISTANCE MEDICALE PROCREATION HOSP. HOSPITALISATION DE JOUR 2632 ASSISTANCE MEDICALE PROCREATION CONSULT 2603 GYNECOLOGIE GYNECOLOGIE HOSP. 2633 GYNECOLOGIE CONSULTATIONS 2604 POST ACCOUCHEMENTS POST ACCOUCHEMENTS HOSP. 2620 ACCOMPAGNEMENT AU RETOUR A DOMICILE 2634 POST ACCOUCHEMENTS CONSULTATION 2608 MATERNITE CONSULTATIONS MATERNITE CONSULT.

110 Fichier de structure Pôle Gynécologie-obstétrique au CHU de Dijon (2)
CR CODE CR LIBELLE UF CODE UF LIBELLE LIBELLE TYPE ACTIVITE UF 2609 DIAGNOSTIC PRENATAL CENTRE DE DIAGNOSTIC PRENATAL CONSULTATION EXTERNE 2615 MA ECHOGRAPHIE DE DEPISTAGE IMAGERIE 2610 UNITE KANGOUROU HOSPITALISATION COMPLETE 2640 UNITE KANGOUROU CONSULTATION 2650 BLOCS MATERNITE 2655 BLOCS D'ACCOUCHEMENTS BLOC OPERATOIRE 2660 ORTHOGENIE GYNECO.OBSTETR. HOSPITALISATION DE JOUR 2690 ORTHOGENIE CONSULTATION 2670 MATERNITE CHIRURGIE AMBULATOIRE 2606 MA HOPITAL DE JOUR MA CHIRURGIE AMBULATOIRE 6616 MAT RESSOURCES COMMUNES 185 MAT PERSONNEL DE SUPPLEANCE ADMINISTRATION POLE 892 GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE ENSEIGNEMENT ENSEIGNEMENT 1892 GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE RECHERCHE RECHERCHE CLINIQUE 2600 2605 MA SECRETARIAT MEDICAL

111 Fichier de structure Pôle Gynécologie-obstétrique au CHU de Dijon (3)
CR CODE CR LIBELLE UF CODE UF LIBELLE LIBELLE TYPE ACTIVITE UF 9850 CENTRE PLANIFICATION ET EDUC.FAMILIALE CENTRE PLANIFICATION CONSULTATION EXTERNE 9851 URGENCES MATERNITE MA URGENCES ACCUEIL URGENCES 9852 C.A.V.A.S.

112 Positionnement du contrôle de gestion et des assistants de gestion
112

113 Définitions du contrôle de gestion
Attention ! contrôle ≠ contrôle policier assorti de sanction… contrôle = to control = maîtriser Synonyme contrôle de gestion = analyse de gestion Définition de l’observatoire national des emplois et des métiers de la fonction publique hospitalière (2007) : « Concevoir et mettre en œuvre des méthodes et outils de gestion permettant de garantir l’utilisation efficiente des ressources de l’établissement et l’exercice des fonctions de pilotage et de contrôle par le management »

114 La fonction « contrôle de gestion »
La prévision : le contrôleur de gestion est responsable de la réalisation du budget de l’entreprise il utilise des méthodes qualitatives et quantitatives : Qualitatives = collecte d’informations auprès des opérationnels Quantitatives = outils mathématiques de prévision il participe aux réunions qui vont permettre de fixer les objectifs pour l’année à venir

115 La fonction « contrôle de gestion »
Prévision ≠ réalité future, mais il faut essayer de s’en approcher le plus possible à l’aide de données externes ou internes à l’hôpital Méthodes qualitatives : recueil d’informations auprès de la direction générale (tendance globale), du DIM et du service de santé publique (études de marché), des médecins (adressage des médecins de ville, partenariats avec d’autres établissements…), de revues spécialisées, de la BDHF... Méthodes quantitatives : calcul de l’ajustement linéaire, prise en compte de la saisonnalité, utilisation de coefficients saisonniers ou de totaux mobiles…

116 La fonction « contrôle de gestion »
Exemple

117 La fonction « contrôle de gestion »
Le conseil envers les opérationnels ou la direction exemples : envisager de nouveaux coûts de revient étudier la rentabilité d’une nouvelle activité adapter des tableaux de bord à la suite d’une réorganisation Cette activité a pris beaucoup d’importance au cours des dernières années dans la mesure où le contrôle de gestion accompagne des dirigeants, dont le management est beaucoup plus participatif.

118 La fonction « contrôle de gestion »
Le contrôle Rôle historique du CDG : comparer les réalisations aux prévisions Plusieurs référentiels possibles : année précédente, établissements du même secteur d’activité… L’analyse des écarts entraîne des actions correctives Une extrême rigueur est indispensable pour présenter des chiffres fiables qui vont être à la base de décisions.

119 La fonction « contrôle de gestion »
Le reporting Terme anglo-saxon = faire « remonter » l’information L’information est préalablement collectée, analysée et remise en forme Destinataires = direction générale, producteurs de l’information, responsables d’activités… Utilité dans le cadre d’une CHT : quelle harmonisation des systèmes d’information?

120 La fonction « contrôle de gestion »
La mise au point des procédures Connaissance des processus Identification de dysfonctionnements Recherche de solution en collaboration avec les responsables des activités Proposition de nouvelles procédures Amélioration de la performance de l’organisation

121 Les rôles du contrôle de gestion
Au service de la cohérence temporelle : cycle de gestion Les deux rôles du contrôle de gestion Au service de la cohérence organisationnelle : délégation-déconcentration

122 Le positionnement du contrôle de gestion
Le positionnement du contrôle de gestion : un élément essentiel pour la direction, le directoire, les pôles et… le contrôleur de gestion ! Or, il existe une opposition structurelle entre deux logiques : légitimité rationalisatrice de l’administration légitimité scientifique du personnel médical et soignant  Le contrôle de gestion : « œil de Moscou » ou assistance ?

123 Le positionnement du contrôle de gestion
Question subsidiaire : le positionnement du DIM… Se vit-il comme « l’ambassadeur de la communauté médicale », le « garde fou contre l’hégémonie administrative » ? Ou Comme un membre de l’équipe de direction à part entière ?

124 Les outils d’analyse 124

125 Les outils d’analyse : 3 familles
L‘analyse rétrospective CE QUI S’EST PASSE Le pilotage au fil de l’eau CE QUI SE PASSE L’aide à la décision stratégique CE QUI POURRAIT SE PASSER

126 Les outils Les outils rétrospectifs, on regarde en arrière pour :
Connaitre nos coûts et comprendre la formation du résultat financier Globalement : résultat par activité, par pôle Compte de Résultat Analytique (CREA) Calcul du résultat financier des pôles cliniques Se comparer à des références et détecter d’éventuelles anomalies structurelles Coûts par activité (base d’Angers) Benchmarking CH sur le coût de production des activités de support (imagerie, laboratoire, blanchisserie, restauration, pharmacie, stérilisation…) Tableau Coût Case Mix (TCCM) Comparaison des charges d’exploitation en hospitalisation MCO de l’ES ou d’un pôle à un établissement virtuel qui aurait la même activité mais dont le coût de production est calculé avec l’échelle de référence choisie : base nationale ENCC Coûts par séjours ENCC Détection d’écarts importants entre coûts GHM et coûts GHM de l’échelle de référence choisie Fréquence : une fois ou deux fois par an

127 Les outils Intérêt et limites de l’analyse rétrospective
Propose un diagnostic Permet de cibler les activités qui méritent une analyse approfondie Outil parfois « culpabilisant » ou rassurant à tord Ne dit pas ce qui VA se passer

128 Les outils Les outils de suivi au fil de l’eau
Tableaux de bord à proprement parler Suivi de l’exécution de l’EPRD Les charges L’activité Suivi d’indicateurs Exemples : La densité de personnel Consommation de matériel à usage unique/intervention Prescription d’actes d’imagerie, de biologie… Fréquence : tous les mois (ou plus) On transforme l’indicateur en objectif et on le suit

129 Les outils Intérêt et limites des outils de l’analyse au fil de l’eau
Permet de suivre la réalisation des objectifs Permet de réagir rapidement Outil de gestion opérationnelle On n’est pas encore dans la réflexion stratégique

130 Les outils L’analyse stratégique
Principe : mesurer l’impact économique d’une décision Développer une activité nouvelle Augmenter / réduire une activité Changer le mode de prise charge Acquérir un nouvel équipement

131 Sophistication des outils et ressources du contrôle de gestion
Anticipation? Simulation (ROI, étude médico-économique) Amélioration? Sophistication des outils et ressources du contrôle de gestion Pilotage au fil de l’eau (tableaux de bord) Performance? Comparaisons (TCCM, diagnostic flash…) Rentabilité? Comptes de résultat analytiques (CREA) Information? Liste d’indicateurs isolés Maturité du dialogue de gestion

132 Exemples d’outils d’analyse au CHU de Dijon
Tableau de bord recettes directes-dépenses directes: Charges directes nettes Recettes directes Ratio recettes directes/dépenses directes

133 Exemples d’outils d’analyse au CHU de Dijon
Tableau de bord recettes directes-dépenses directes: Recettes directes: -Recettes GHS -Recettes activité externe -Recettes diverses -MIGAC Charges directes nettes: -Charges de personnel -Charges médicales -Charges hôtelières et générales

134 Exemples d’outils d’analyse au CHU de Dijon : tableau de bord recettes directes/dépenses directes

135 Exemples d’outils d’analyse au CHU de Dijon
Compte de résultat analytique (CREA): Charges directes nettes Charges indirectes Recettes indirectes Recettes directes Résultat=recettes totales-charges totales

136 Exemples d’outils d’analyse au CHU de Dijon
Compte de résultat analytique: charges indirectes Charges de logistique médicale: -Atelier biomédical -Pharmacie -Stérilisation -Hygiène -Autres (vigilances…) Charges de logistique générale et de structure: -Blanchisserie -Restauration -Accueil et gestion des malades -DIM -DSIO -Entretien-maintenance -Services administratifs caractère général -Services administratifs liés au personnel médical -Services administratifs liés au personnel non médical -Services hôteliers -Transport motorisé des patients -Structure Charges médico-techniques: -Laboratoires -Imagerie -Anesthésiologie -Blocs -Explorations fonctionnelles -Urgences -Rééducation fonctionnelle

137 Exemples d’outils d’analyse au CHU de Dijon
Compte de résultat analytique : recettes indirectes Recettes indirectes: -MIGAC non ciblées -MERRI

138 Les outils d’analyse: compte de résultat analytique

139 Exemples d’outils d’analyse au CHU de Dijon: compte de résultat analytique
Clés de répartition des charges de logistique médicale:

140 Exemples d’outils d’analyse au CHU de Dijon: compte de résultat analytique
Clés de répartition des charges médico-techniques:

141 Exemples d’outils d’analyse au CHU de Dijon: compte de résultat analytique
Clés de répartition des charges de logistique générale et structure (1):

142 Exemples d’outils d’analyse au CHU de Dijon: compte de résultat analytique
Clés de répartition des de logistique générale et structure (2):

143 Exemples d’outils d’analyse au CHU de Dijon : activité administrative
Patients présents Par UF ou par regroupement d’UF (hospitalisation complète et surveillance continue) -Nombre d’entrées -Nombre de journées -Durée moyenne de séjour (DMS)=nombre de journées d’hospitalisation/nombre d’entrées -Taux d’occupation= nombre de journées d’hospitalisation réalisées/nombre de journées lits

144 L’intéressement ? Contractualisation Les formes de l’intéressement
Doit être inscrit très précisément dans le contrat Basé sur les résultats annuels (Créa), des objectifs ciblés ? Doit être effectif, même avec des résultats globaux déficitaires ! Les formes de l’intéressement Dépenses non pérennes Compensation de l’absentéisme, dépenses hôtelières ponctuelles, crédits formation Dépenses d’investissement Dépenses semi-pérennes Abondements pluriannuels des crédits des pools de remplacement Une liberté élargie dans la gestion polaire ? Autres questions Peut-on avoir un intéressement négatif pour des objectifs non remplis ? Quid de l’intéressement individuel ?